close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

72.Ситуационные задачи Кардиология Ревматология ТА Раскина, ТВ Протасова, НИ Лебедева, НВ Митрофанова, ОС Малышенко, СА Полякова – Кемерово КемГМА, 2011 – 106 с

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кемеровская государственная
медицинская академия
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
КАРДИОЛОГИЯ.
РЕВМАТОЛОГИЯ.
Кемерово
КемГМА
2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
КАРДИОЛОГИЯ.
РЕВМАТОЛОГИЯ.
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65 – Лечебное дело,
060103 65 – Педиатрия, 060104 65 – Медико-профилактическое дело.
Кемерово
КемГМА
2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК [616-002.77+616.1](076.1)
ББК 54.10
С 240
С 240
Ситуационные задачи. Кардиология. Ревматология / Т.А. Раскина, Т.В.
Протасова, Н.И. Лебедева, Н.В. Митрофанова, О.С. Малышенко, С.А. Полякова.
– Кемерово, 2011. – 106 с.
В учебном пособии представлены клинические задачи по кардиологии и
ревматологии. Пособие рассчитано как на самостоятельную подготовку к занятиям, так и на
работу во время практических занятий при изучении частной пропедевтики внутренних
болезней. Эталоны ответов на предлагаемые задачи позволят студентам закрепить
полученные ранее теоретические знания.
Для студентов 3-6 курсов медицинских вузов.
УДК [616-002.77+616.1](076.1)
ББК 54.10
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
В.А. Шульман – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО
«Красноярский
государственный
медицинский
университет
Росздрава»
М.Ф. Осипенко – д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней
лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет Росздрава»
ISBN 978-5-8151-0055-8
2
Кемеровская государственная медицинская академия, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений…………………………………………...
стр.
4
Введение ………………………………………………………
5
Кардиология …………………………………………………..
6
Кардиология. Эталоны ответов………………………………
61
Ревматология…………………………………………………..
77
Ревматология. Эталоны ответов……………………………..
97
Список литературы
106
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Hb – гемоглобин
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – аортальный клапан
АЛТ – аланинаминотрансфераза
Ао – аорта
АСГ – антистрептогиалуронидаза
АСЛ-О – антистрептолизин-О
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БГСА
–
-гемолитический
стрептококк группы А
БКК
–
большой
круг
кровообращения
ГЛЖ
–
гипертрофия
левого
желудочка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
КФК – креатинфосфокиназа
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МК – митральный клапан
МКК – малый круг кровообращения
НПВП
–
нестероидные
противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОГК – органы грудной клетки
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК
–
острое
нарушение
мозгового кровообращения
ОРЗ – острое респираторное
заболевание
ОРЛ – острая ревматическая
лихорадка
ОСН
–
острая
сердечная
недостаточность
4
ПЖ – правый желудочек
ПИКС
–
постинфарктный
кардиосклероз
ПП – правое предсердие
ПТИ – протромбиновый индекс
РФ – ревматоидный фактор
СКЛ – среднеключичная линия
СМАД – суточное мониторирование
артериального давления
СМП – скорая медицинская помощь
СМ
ЭКГ
–
суточное
мониторирование ЭКГ
СОЭ
–
скорость
оседания
эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ТГ - триглицериды
ТК – трикуспидальный клапан
ТФН – толерантность к физической
нагрузке
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – функциональный класс
ХПН – хроническая почечная
недостаточность
ХС – холестерин
ХС
ЛПВП
–
холестерин
липопротеидов высокой плотности
ХС
ЛПНП
–
холестерин
липопротеидов низкой плотности
ХСН – хроническая сердечная
недостаточность
ЦП – цветной показатель
ЧД – частота дыхания
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
ЧСС
–
частота
сердечных
сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
Интенсивное социальное развитие нашего общества, его демократизация
и гуманизация повышают требования к формированию активной, созидающей
личности и делают особо значимыми профессиональные компетенции врача.
Основная задача высшего медицинского образования – научить будущего
специалиста мыслить, используя имеющиеся теоретические знания,
сформировать такую форму профессионального мышления, которая даст им
возможность
самостоятельно
обновлять
знания,
повышать
свой
профессиональный уровень, критически мыслить и находить оригинальные
способы решения профессиональных (клинических) задач. Развитое
профессиональное мышление врача позволит правильно понять процесс
заболевания человека, творчески и глубоко подойти к тактике его лечения.
Формирование клинического мышления начинается в процессе изучения
пропедевтики внутренних болезней. Настоящее пособие ставит своей целью
обучение студентов умению на основании данных проведенного ранее
расспроса и объективного исследования больного выделить ведущие синдромы,
сформулировать
предварительный
диагноз,
назначить
необходимые
дополнительные методы обследования и обосновать заключительный диагноз.
В учебном пособии представлены типовые клинические задачи,
позволяющие на основе обучения с помощью репродуктивных компонентов
мышления и алгоритмических процессов найти искомое решение.
Учебное пособие может быть использовано как для самостоятельной
работы студентов, так и для работы на практических занятиях при изучении
частной патологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. Наличие
эталонов ответов позволяет закрепить полученные ранее теоретические знания.
Авторы будут благодарны читателям за конструктивные предложения по
совершенствованию содержания и формы предлагаемого учебного пособия.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КАРДИОЛОГИЯ
ЗАДАЧА № 1
Пациентка А., 15 лет, наблюдается у участкового терапевта в течение 2
недель с жалобами на выраженное недомогание, одышку при умеренной
физической нагрузке, слабость, боли в коленных и локтевых суставах.
Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла ангину,
лечилась травами без существенного эффекта. В течение 3 недель отмечает
слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2°С. В течение
последней недели присоединились одышка при умеренной физической
нагрузке, сердцебиение, летучие ноющие боли в коленных и голеностопных
суставах. Отмечала кратковременный положительный эффект от приема
аспирина.
Объективно:
На коже боковых поверхностей туловища и бедер кольцевидные
высыпания бледно-розового цвета, не возвышающиеся над поверхностью кожи
и бледнеющие при надавливании. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.
Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный
сустав припухший, температура кожи над ним повышена, выраженная
болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе.
Остальные суставы без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов
нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по
правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см кнутри
от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 98 уд/мин. На верхушке сердца
I тон ослаблен, выслушивается нежный дующий систолический шум,
проводящийся в левую подмышечную область и усиливающийся после
приседаний. АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb – 126 г/л, эр. - 4,1×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 9,0×109/л, э - 4%, п/я 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 30 мм/час.
2. Фибриноген – 6,2 г/л, общий белок – 55 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1
– 6%, α2 – 20%, β – 18%, γ – 22%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Каков механизм появления систолического шума на верхушке?
4. Назовите элементы сыпи у данной больной, механизм их появления.
5. Назначьте дополнительное обследование.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените результаты биохимического исследования крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 2
Больная В., 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на одышку,
преимущественно на вдохе, при ходьбе, сухой кашель, повышение температуры
до 38,6°С, сердцебиение, слабость.
Из анамнеза заболевания: 2 года назад, через 2 недели после ангины
возникли колющие боли в области верхушки сердца без связи с физической
нагрузкой, различной длительности и интенсивности. Кроме того, беспокоили
летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не
обращалась. Через 1 год выявлен порок сердца, была поставлена на
диспансерный учет в поликлинике. Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно
по поводу ОРВИ (принимала парацетамол). Несмотря на проводимое лечение,
сохранялись слабость, кашель, колебания температуры в течение суток.
Объективно:
Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика носа,
цианотический румянец. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Дыхание везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые
хрипы в нижних отделах. Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90
уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая
- 2 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая –
на 0,5 см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, трехчленный ритм, в I
точке аускультации – хлопающий I тон, диастолический шум, в III – акцент II
тона, в IV – ослабление I тона. Живот симметричный, мягкий, безболезненный
во всех отделах. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb-130 г/л, эр. - 4,2 1012/л, лейк. - 11,5 109/л, э - 3%, п/я - 8%, с/я 53%, л - 30%, м - 6%, СОЭ - 36 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1,016, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры,
соли не определяются.
3. Сахар – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 4,9 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины –
32%, глобулины – 68%: α1 – 6%, α2 – 22%, β – 20%, γ – 20%, СРБ - 7,5 мг/л
(N=1-6 мг/л).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните данные перкуссии сердца.
4. Каков механизм усиления II тона в III точке аускультации?
5. Перечислите патогномоничные для данного заболевания симптомы при
объективном исследовании ССС.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените результаты биохимического исследования крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 3
Пациент А., 15 лет, доставлен в приемное отделение из детского дома с
жалобами на выраженное недомогание, слабость, сердцебиение, повышение
температуры тела до 38,5°С, сильнейшие летучие боли в коленных,
голеностопных суставах.
Из анамнеза заболевания: перенес ангину около 1 месяца назад.
Ухудшение самочувствия в течение 3 дней после переохлаждения, когда
появились вышеуказанные жалобы.
Объективно:
Больной лежит на кушетке, коленные суставы в вынужденном
полусогнутом положении. Кожные покровы гиперемированы, эластичные. В
затылочной области, на разгибательной поверхности коленных суставов, в
периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий пальпируются
мелкие плотные безболезненные образования. Видимые слизистые розовые,
чистые, влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Правый голеностопный и левый коленный суставы припухшие, температура
кожи над ними повышена, выраженная болезненность при пальпации и боль
при малейших движениях в суставах. Остальные суставы без особенностей.
Дыхание везикулярное, ЧД 22 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный, 100 уд/мин. I тон на верхушке ослаблен. АД 110/60 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация правого подреберья
безболезненна, размеры печени по Курлову 8×7×5 см. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 115 г/л, эр. - 3,86×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 9,9×109/л, э - 4%, п/я 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 45 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок – 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3, эр. – 01, эпителий - 1-2 в п.зр.
3. Билирубин общий - 13,5 мкмоль/л, прямой - 4,2 мкмоль/л, непрямой - 9,3
мкмоль/л, фибриноген - 4,8 г/л, общий белок – 50 г/л, альбумины – 30%,
глобулины – 70%: α1 – 6%, α2 – 23%, β – 21%, γ – 20%, СРБ - 9,5 мг/л (N=1-6
мг/л).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите причину гиперемии кожи.
4. Какова причина ослабления I тона на верхушке сердца?
5. Оцените тяжесть состояния больного.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените результаты биохимического исследования крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 4
Больная О., 17 лет, студентка, предъявляет жалобы на колющие боли в
области верхушки сердца различной интенсивности и продолжительности, без
связи с физической нагрузкой, чувство нехватки воздуха при обычной
физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, периодически –
боли в коленных, голеностопных и плечевых суставах, повышение
температуры до 38,7°С.
Из анамнеза заболевания: с 2 лет частые ангины. В 15-летнем возрасте
лечилась в стационаре по поводу болей и припухлости крупных суставов,
которые носили «летучий характер», сопровождались повышением
температуры тела до 39,0°С. В последующем наблюдалась и лечилась
амбулаторно. Настоящее ухудшение развилось через 3 недели после
перенесенной ангины.
Объективно:
Температура тела 37,8°С. Кожа бледная, на голенях – синюшно-багровые
кольцевидные высыпания. Пальпируются увеличенные подчелюстные и
передние шейные лимфоузлы с обеих сторон, безболезненные, плотные, не
спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Отеков нет. Умеренная болезненность при пальпации коленных суставов,
объем движений ограничен из-за болей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД
24 в минуту. Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, I тон на верхушке
ослаблен, выслушивается громкий, постоянный, связанный с первым тоном
систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область,
усиливающийся в положении на левом боку и при физической нагрузке. ЧСС
100 уд/мин. Язык обложен беловато-желтым налетом, влажный. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 8×8×6 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 4,1×1012/л, Hb – 107 г/л, ЦП – 0,90, СОЭ – 40 мм/час, тромбоциты
– 250×109/л, лейк. – 9,8×109/л, п/я – 8%, с/я – 80%, э – 5%, б – 1%, л – 18%, м
– 4%.
2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, отн. плотность – 1020, белок, сахар – нет,
лейк. – 2-3 в п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр.
3. Билирубин общий – 19 мкмоль/л, прямой – 4 мкмоль/л, непрямой – 15
мкмоль/л, ПТИ – 80%, общий белок – 58 г/л, альбумины – 40%, глобулины –
60%: α1 – 5%, α2 – 19%, β – 16%, γ – 20%., СРБ – 7,1 мг/л (N=1-6 мг/л),
фибриноген - 6,2 г/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните механизм ослабления I тона и появления систолического шума на
верхушке.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Объясните механизм образования кольцевидных высыпаний на коже
голеней. Как они называются?
5. Сделайте электрокардиографическое заключение.
6. Оцените результат ОАК.
7. Оцените данные лабораторных методов исследования.
8. Обоснуйте окончательный диагноз.
ЭКГ:
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 5
Больной К., 45 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с
жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области,
мелькание мушек перед глазами после физического или психоэмоционального
перенапряжения.
Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы фиксируются в
течение последних 3-4 лет. Во время ежедневного предварительного
медосмотра зарегистрировано повышение АД 170/95 мм рт.ст., по поводу чего
был направлен к участковому терапевту. Ранее за медицинской помощью не
обращался, не обследовался, лекарственные препараты не принимал.
Из истории жизни: у матери – повышение АД. Хронические заболевания
отрицает. Курит: 1 пачка сигарет в день.
Объективно:
Вес 98 кг, рост 175 см. Лицо гиперемировано. Отѐков нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая –
на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой
СКЛ. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона во 2-й точке
аускультации. ЧСС 72 уд/мин. АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ - 9 мм/час; эр. – 4,3×1012/л; Нb – 125 г/л; лейк. – 8,4×109/л; э – 4%;
п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1014; лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 1-2 в п.зр.; белок, сахар
– отриц.
3. Общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, ХС ЛПН - 2,6 ммоль/л,
ХС ЛВП – 0,8 ммоль/л; сахар крови – 5,5 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л,
калий – 4,5 ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
5. УЗИ почек: правая почка: 112 63 40 мм, контуры четкие, ровные, левая
почка: 115 58 42 мм, контуры нечеткие, неровные, (N=110-120 60-75 35-45
мм). Почки подвижны, полостная система не расширена, уплотнена,
соотношение паренхимы с ЧЛС-1:2 (N=1:2), конкрементов нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Оцените и объясните изменения данных перкуссии области сердца.
4. Объясните результаты аускультации сердца.
5. Сделайте электрокардиографическое заключение.
6. Оцените результаты ОАК и ОАМ.
7. Оцените данные биохимического анализа крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 6
Больной Н., 63 лет, пенсионер, жалуется на перебои в работе сердца,
сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе, слабость.
Из анамнеза заболевания: 2 года назад впервые после стресса возникли
интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую
подлопаточную область, сопровождавшиеся резкой слабостью, обильным
потоотделением. Через 30 мин от начала болевого приступа бригадой скорой
помощи был доставлен в стационар. Болевой синдром в грудной клетке
купирован на догоспитальном этапе и в последующем не рецидивировал. После
выписки из стационара принимал -блокаторы, на фоне чего самочувствие
пациента оставалось относительно хорошим. Настоящее ухудшение со
вчерашнего дня на фоне значительной физической нагрузки (работа в саду).
Бригадой СМП доставлен в стационар.
Объективно:
Кожа бледная, обычной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, в
нижнебоковых отделах с обеих сторон немногочисленные влажные хрипы, ЧД
28 в мин. Пульс аритмичный, 110 в мин., слабый, мягкий, малой величины,
сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД 100/70 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см вправо от
правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой СКЛ. Ритм сердца
неправильный, тоны приглушены, акцент II тона в 3-й точке аускультации.
ЧСС 130 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры
печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 125 г/л, эр. – 4,5×1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 7 мм/ч; лейк. –
5,0×109/л, э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 1-2, эпит. – 3-4 в п.
зр.
3. Сахар - 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин –
6,8 ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм развития одышки у данного больного.
Объясните изменения пульса и АД у данного больного.
Укажите дефицит пульса.
Оцените результаты анализов, сделайте дополнительные назначения.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 7
Больной Б., 60 лет, жалуется на давящие боли за грудиной,
иррадиирующие в левую руку, возникающие при ходьбе в обычном темпе в
среднем 1-2 раза в неделю, проходящие после приема 1 таблетки
нитроглицерина через 1 мин., чувство нехватки воздуха при обычной
физической нагрузке, слабость, обмороки.
Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы появились 3 года
назад, по поводу чего лечился амбулаторно у кардиолога. Ухудшение
самочувствия в течение последних 6 мес.: появились головокружение и
обмороки, преимущественно в вертикальном положении тела, постепенно
прогрессирует слабость, характеристики болей не изменились.
Объективно:
Больной адинамичен. Кожа бледная. Отеков нет. Дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД 20 в мин. Верхушечный толчок усилен и смещен кнаружи от
левой СКЛ на 1,5 см. Во II межреберье справа определяется систолическое
дрожание. Границы относительной сердечной тупости: правая и верхняя не
изменены, левая - на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Выслушиваются 2 тона,
приглушенные, ритм правильный, 88 уд/мин., I тон на верхушке и II тон на
аорте ослаблены. Над аортой выслушивается грубый систолический шум
скребущего характера, проводится на обе сонные артерии. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 130 г/л, эр. – 4,7×1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч; лейк. –
8,0×109/л, э - 2%, п/я - 5%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1022, белок, сахар – нет, лейк. – 3-5 в п.зр., эпит. – 13 в п.зр., эр., цилиндры – нет.
3. Билирубин общий - 16,0 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л, непрямой - 4,0
мкмоль/л, глюкоза – 4,1 ммоль/л, фибриноген - 4,0 г/л, холестерин – 8,9
ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм возникновения болей, бледности кожи.
Объясните генез синкопальных состояний.
Опишите ожидаемые свойства пульса на лучевых артериях.
Оцените лабораторные данные.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 8
Больная С., 35 лет, штукатур-маляр, жалуется на головные боли,
головокружение, периодически – мелькание мушек перед глазами,
эпизодически – ноющие боли в пояснице, учащенное безболезненное
мочеиспускание.
Из анамнеза заболевания: в возрасте 20 лет лечилась в стационаре по
поводу заболевания почек. В последующем изредка отмечала умеренные боли в
поясничной области, дизурические явления, по поводу чего лечилась травами.
Последние 3 года беспокоят головные боли. В течение 2 недель отмечает
усиление ноющих болей в поясничной области, головных болей, учащенное
безболезненное мочеиспускание, периодически – ознобы. Ранее не
обследована, лекарственные препараты не принимает.
Объективно:
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С. Кожные
покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности.
Отѐков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 19 в мин. Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца громкие,
ритм правильный, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке.
ЧСС 86 уд/мин. АД 170/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Размеры печени по Курлову 12 11 8 см. Симптом поколачивания
положителен с обеих сторон, почки не пальпируются.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ – 24 мм/час; Нb – 91 г/л; эр. – 2,9 1012/л; лейк. – 10,5 109/л; п –
8%; с – 64%; л – 24%; м – 4%.
2. ОАМ: цвет желтый, прозрачная, отн. плотность – 1011, белок – 0,23‰, лейк.
– 10-12 в п.зр., эр. - 1-2 в п.зр., цилиндры гиалиновые – един. в п.зр.,
бактерии +++.
3. УЗИ почек: правая почка подвижна, 112 63 40 мм (N=110-120 60-75 35-45
мм), контуры нечеткие, неровные, соотношение паренхимы с ЧЛС-1:2
(N=1:2), полостная система не расширена, уплотнена. Левая почка подвижна,
115 58 42 мм, контуры нечеткие, неровные, соотношение паренхимы с ЧЛС1:2, полостная система не расширена, уплотнена. В левой почке - конкремент
диаметром 8×6 мм.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите причину декомпенсации АГ.
4. Объясните механизм появления систолического шума на верхушке.
5. Перечислите недостающие дополнительные методы исследования.
6. Оцените данные общего анализа мочи.
7. Оцените результаты общего анализа крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 9
Больной Д., 45 лет, директор завода, доставлен в приемное отделение с
жалобами на дискомфорт в области сердца, сухой кашель, сердцебиение,
слабость, одышку. Указанное состояние возникло 2 часа назад после
психоэмоционального перенапряжения на фоне полного здоровья.
Из анамнеза заболевания: в течение последних 3 лет отмечает приступы
болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в быстром темпе, длятся до
10 мин, купируются в покое или после приема нитроглицерина через 1 мин.
Частота загрудинных болей – 1-2 раза в месяц. Не обследован, лекарственные
препараты не принимает.
Объективно:
Состояние тяжелое. Сознание спутано, возбужден. Повышенного
питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, влажные.
Цианоз губ. Отѐков нет. Дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются
незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 26 в мин. Тоны сердца глухие, ритм
неправильный. ЧСС 158 уд/мин. АД 80/65 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ - 9 мм/час; эр. – 3,8×1012/л; Hb – 121×1012г/л; лейк. – 7,6×109/л; э –
3%; п/я – 5%; с/я – 57%; л – 29%; м – 6%.
2. ЭКГ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
18
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните причину появления незвучных мелкопузырчатых хрипов.
Каков механизм развития гипотонии?
Опишите пульс пациента.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Оцените результаты общего анализа крови.
Обоснуйте уточненный диагноз.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 10
Больная Н., 45 лет, обратилась с жалобами на головную боль,
головокружение, тошноту, мелькание мушек перед глазами, дрожь в теле.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда
стали беспокоить головные боли. Начало заболевания связывает с частыми
психотравмирующими ситуациями на работе. АД не измеряла, принимала
валериану, пустырник. Сегодня появились вышеуказанные жалобы.
Наследственность: у старшей сестры и матери больной отмечается повышение
АД.
Объективно:
Рост 164 см, вес 100 кг. В сознании, адинамична. Отѐков нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Визуально определяется пульсация
сонных артерий. АД 170/100 мм рт.ст на обеих верхних конечностях. Границы
относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см кнаружи от правого края
грудины, верхняя – III ребро, левая - по левой СКЛ. Ритм сердца правильный,
тоны громкие, акцент II тона на аорте. ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 134 г/л; эр. – 4,4×1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 10 мм/ч; тромбоциты –
280,0×109/л; лейк. – 4,0×109/л, э - 2%, п/я - 2%, с/я - 60%, л - 30%, м - 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1020, рН – кислая, белок, сахар – нет, лейк. – 1-3 в
п.зр., эпит. – 2-4 в п.зр., эр., цилиндры – нет.
3. Билирубин общий - 18,0 мкмоль/л, прямой - 13,0 мкмоль/л, непрямой - 5,0
мкмоль/л, глюкоза – 5,6 ммоль/л, фибриноген - 2,0 г/л, ПТИ - 85%, АСТ –
0,36 ммоль/л, АЛТ – 0,39 ммоль/л, холестерин – 8,8 ммоль/л, мочевина – 7,8
ммоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, общий белок - 70 г/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Опишите свойства пульса на лучевых артериях у данной больной.
Опишите предполагаемые свойства верхушечного толчка.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Составьте план дополнительного обследования.
Оцените результаты общего анализа крови и мочи.
Обоснуйте уточненный диагноз.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 11
Больная З., 34 лет, предъявляет жалобы на головные боли, связанные с
повышением АД, слабость, нарушение менструальной функции, боли в ногах,
повышение аппетита, жажду, выпадение волос на голове. Обратилась к
кардиологу для обследования и подбора гипотензивной терапии.
Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы впервые появились 2
года назад, с этого же времени – повышение массы тела на 25 кг. В течение 1
года повышение АД до 170/100 мм рт.ст. В анамнезе – гиперацидный гастрит.
Не обследована, лекарственные препараты не принимает.
Объективно:
Кожные покровы сухие, шелушащиеся с участками регионарной
потливости. Лицо лунообразное, багрово-красного цвета. На плечах, молочных
железах, на животе широкие полосы багрово-красного цвета. Отеков нет.
Больная повышенного питания, распределение жира неравномерное, в
основном в верхней части туловища. «Скошенность» ягодиц. Рост волос на
груди, по средней линии живота, на подбородке по мужскому типу. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный,
акцент II тона над аортой. ЧСС 82 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не
пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки
не пальпируются.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 5,8×1012/л; Нb – 145 г/л; лейк. – 10,5×109/л; э – 1; п/я – 6%; с/я –
75%; л – 16%; м – 2%.
2. Глюкоза - 7,0 ммоль/л; К - 3,4 ммоль/л; Na - 155 ммоль/л; холестерин - 6,0
ммоль/л.
3. ЭКГ (см. ниже).
4. Осмотр глазного дна – очаговое сужение артерий сетчатки.
5. Рентгенография костей черепа – остеопороз спинки турецкого седла.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите тип ожирения пациентки, в чем причина его появления?
4. Каков механизм появления аменореи и гирсутизма?
5. Назовите метод исследования, необходимый для верификации диагноза.
6. Сделайте электрокардиографическое заключение.
7. Оцените лабораторные данные.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 12
Больная С., 72 лет, доставлена с жалобами на резкую разлитую головную
боль, мелькание мушек перед глазами, головокружение, тошноту, общую
слабость, сухость во рту, слабость в правой руке.
Из анамнеза заболевания: повышение АД с 42 лет, максимальные цифры
АД – 210/100 мм рт.ст. Повышение АД сопровождается головной болью,
головокружением,
тошнотой.
Относительно
регулярно
принимает
гипотензивные препараты, на фоне терапии АД на уровне 140-150/80-90 мм
рт.ст. В 65-илетнем возрасте перенесла ОНМК. Последние 2 года беспокоят
одышка при умеренной физической нагрузке и отеки нижних конечностей. Три
дня назад (на фоне стресса) прекратила прием гипотензивных препаратов.
Сегодня около часа назад появились вышеуказанные жалобы.
Объективно:
Повышенного питания (вес 98 кг, рост 155 см). Кожные покровы
гиперемированы, чистые, повышенной влажности. Отѐки стоп, голеней до
верхней трети. Мышечная сила в правых конечностях снижена. Дыхание
везикулярное, в нижнебоковых отделах единичные мелкопузырчатые хрипы,
ЧД 26 в мин. Верхушечный толчок в V межреберье по левой СКЛ, разлитой,
ослаблен. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см вправо от
правого края грудины, верхняя - нижний край хряща III ребра, левая – на 2 см
кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент II
тона на аорте, шумов нет. ЧСС 78 уд/мин. АД 250/125 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Нижний край печени определяется на 2 см
ниже реберной дуги, округлый, безболезненный. Размеры печени по Курлову
12 11 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ - 12 мм/час; Нb – 128 г/л; лейк. – 6,5×109/л.
2. ОАМ: белок – 0,066 г/л, сахар – отриц., отн. плотность - 1011; лейк. – 2-3 в
п.зр.; эр – 1-2 в п.зр..
3. Общий холестерин – 9,2 ммоль/л; сахар крови – 6,1 ммоль/л, креатинин - 0,07
ммоль/л, калий – 4,6 ммоль/л.
4. УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического холецистита,
диффузных изменений печени, поджелудочной железы. Гепатомегалия.
Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите непосредственную причину ухудшения состояния пациентки.
4. Объясните механизм появления гепатомегалии.
5. Перечислите недостающие данные анамнеза заболевания.
6. Оцените лабораторные данные.
7. Сделайте электрокардиографическое заключение.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 13
Больная Ж., 49 лет, инженер, обратилась к участковому терапевту с
жалобами на периодическую головную боль, преимущественно в затылочной
области, мелькание мушек перед глазами после физического или
психоэмоционального перенапряжения, одышку при быстрой ходьбе, слабость,
утомляемость.
Из анамнеза заболевания: в течение 3 лет изредка беспокоила головная
боль, при медицинских осмотрах регистрировалось АД 160/95 - 170/105 мм
рт.ст., купировавшееся приемом дибазола. Не обследована, лекарственные
препараты регулярно не принимает.
Из истории жизни: у отца – артериальная гипертензия. Хронические
заболевания, вредные привычки отрицает.
Объективно:
Вес 89 кг, рост 169 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые,
нормальной влажности. Отѐков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20
в мин. Верхушечный толчок в V межреберье по левой СКЛ, разлитой, средней
силы и высоты. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Первый тон на
верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин. АД
160/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация
правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ - 12 мм/час; эр. – 4,1×1012/л; Нb – 128 г/л; лейк. – 6,5×109/л.
2. ОАМ: отн. плотность - 1020; лейк. – 2-3 в п.зр.; эр – 1-2 в п.зр.; белок, сахар –
отриц.
3. ЭКГ (см. ниже).
4. Общий холестерин – 7,8 ммоль/л; сахар крови – 4,6 ммоль/л, креатинин - 0,10
ммоль/л, калий – 4,6 ммоль/л.
5. Осмотр глазного дна – очаговое сужение артерий сетчатки.
6. ЭхоКГ: полости сердца не расширены; клапаны не изменены. Признаки
гипертрофии левого желудочка. Сократительная способность миокарда
снижена.
ЗАДАНИЕ
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните механизм изменения свойств верхушечного толчка.
4. Назовите причины появления слабости, утомляемости, одышки.
5. Оцените питание пациентки.
6. Оцените лабораторные данные.
7. Сделайте электрокардиографическое заключение.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 14
Больной Ф., 52 лет, автослесарь, обратился с жалобами на боли за
грудиной сжимающего характера с иррадиацией под левую лопатку,
возникающие при ходьбе в обычном темпе, подъеме на 1 этаж,
сопровождающиеся резкой слабостью и потливостью, длящиеся в покое в
течение 10-15 минут, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина через
1-2 минуты; одышку при ходьбе в быстром темпе.
Из анамнеза заболевания: вышеописанные боли отмечает в течение
последних 7 лет. До настоящего времени подобные приступы возникали редко
(1-2 раза в неделю на фоне быстрой ходьбы и при подъеме на 3 этаж).
Последние 3 дня болевые приступы участились до 4-5 раз в сутки, возникают
при ходьбе в обычном темпе, увеличилась их продолжительность (до 20
минут).
Из анамнеза жизни: отец умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда.
Курит в течение 40 лет, злоупотребляет крепкими спиртными напитками.
Объективно:
Вес 94 кг, рост 167 см. Отѐков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД 20 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см вправо
от правого края грудины, верхняя - нижний край хряща III ребра, левая – на 0,5
см кнаружи от левой СКЛ. Ритм сердца правильный, I тон на верхушке
приглушен, акцент II тона во 2-й точке аускультации. Систолический шум в 1-й
точке аускультации. ЧСС 88 уд/мин. АД 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого подреберья
безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ - 9 мм/час; эр. – 4,3×1012/л; Нb – 125×1012г/л; лейк. – 8,4×109/л; э –
4%; п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок, сахар – нет, лейк. – 1-2 в п.зр.; эр – 1-2 в
п.зр.;
3. Общий холестерин – 6,4 ммоль/л; сахар крови – 4,5 ммоль/л, мочевина - 5,2
ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите вероятные причины ухудшения состояния пациента.
4. Каков механизм появления систолического шума на верхушке?
5. Перечислите недостающие характеристики шума.
6. Оцените результаты лабораторных данных.
7. Составьте план инструментального обследования больного.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 15
Больной К., 45 лет, преподаватель, предъявляет жалобы на выраженную
головную боль, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек»
перед глазами, тошноту, слабость.
Из анамнеза заболевания: доставлен из поликлиники, где на приеме у
участкового врача было зафиксировано АД 240/120 мм рт.ст.,
сопровождавшееся вышеуказанными симптомами. Ухудшение самочувствия
после психоэмоционального перенапряжения. Ранее АД не контролировал,
периодически после нервного перенапряжения отмечал головную боль,
преимущественно в затылочной области. Не обследован, считает себя
здоровым. Лекарственные препараты не принимает.
Из истории жизни: курит по 1 пачке сигарет в день. Отец перенес
инсульт, отмечает повышение АД.
Объективно:
Вес 85 кг, рост 175 см. Кожные покровы гиперемированы, чистые,
умеренно влажные. Отѐков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в
мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см вправо от
правого края грудины, верхняя - нижний край хряща III ребра, левая – по левой
СКЛ. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона на аорте. ЧСС 72
уд/мин. АД 260/125 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени не
пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ - 9 мм/час; эр. – 4,5×1012/л; Нb – 123 г/л; лейк. – 6,7×109/л; э – 4%;
п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1012; лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 0-1 в п.зр.; белок, сахар
– отриц.
3. Сахар крови – 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,11 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. В чем причина ухудшения состояния пациента?
4. Объясните результаты перкуссии сердца.
5. Перечислите недостающие лабораторные и инструментальные методы
обследования пациента при выявлении артериальной гипертензии.
6. Оцените результаты лабораторных данных.
7. Сделайте электрокардиографическое заключение.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 16
Больной Р., 48 лет, директор завода, предъявляет жалобы на сжимающие
боли за грудиной, интенсивные, сопровождающиеся холодным липким потом,
возникающие ночью, в одно время, длящиеся до 30-40 мин, купирующиеся
повторным приемом нитроглицерина. Днем чувствует себя здоровым.
Из анамнеза заболевания: 3 года назад ночью возникли интенсивные
сжимающие боли за грудиной, в связи с чем был экстренно госпитализирован.
Лечился в стационаре с хорошим эффектом. Настоящее ухудшение в течение 2х дней после психоэмоциональной нагрузки: в ночные часы вновь появились
интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождавшиеся холодным
липким потом, самочувствие улучшалось через 30-40 мин. после повторного
приема нитроглицерина. Госпитализирован. За время госпитализации приступы
повторялись только ночью приблизительно в одно и то же время,
сопровождались снижением АД до 90/60 мм рт.ст. и изменениями на ЭКГ,
купировались введением нитратов.
Объективно (вне приступа):
Кожа бледно-розовая. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД
20 в минуту. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон. 72 в мин,
ритм правильный, удовлетворительного наполнения, напряжения и величины,
сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД 120/80 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ритмичные,
ясные, 72 уд/мин. Шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 4,5 ×1012/л; Hb – 130 г/л; ЦП – 1,0; СОЭ – 8 мм/час; лейк. –
5,0×109/л; э – 2%; п/я – 5%; с/я – 70%; л – 18%; м – 2%.
2. ОАМ: отн. плотность – 1,018; лейк. – 1-2 в п.зр; эпителий – 2-3 в п.зр.
3. Сахар – 5 ммоль/л, фибриноген – 2 г/л, ПТИ – 80%, АСТ – 0,38 ммоль/л,
АЛТ – 0,36 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, мочевина – 8,0
ммоль/л
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
30
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм болей.
Объясните механизм снижения АД и появления холодного липкого пота.
Оцените недостающие данные: свойства пульса на лучевых артериях при
болях за грудиной.
Оцените данные дополнительных методов исследования.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Обоснуйте окончательный диагноз.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ (во время приступа загрудинных болей):
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 17
Больной М., 40 лет, водитель, доставлен бригадой СМП с жалобами на
интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе верхние
конечности и левую лопатку, длящиеся более 2 часов, не купирующиеся
введением нитроглицерина, анальгетиков, сопровождающиеся резкой
слабостью, страхом смерти, потливостью. В анамнезе подобные приступы
отрицает.
Из анамнеза заболевания: в течение 2 лет беспокоят приступообразные
головные боли, шум в ушах, головокружение, мелькание «мушек» перед
глазами. При медосмотре 1,5 года назад выявлено повышение АД до 170/110
мм рт.ст. Не обследован. Курит в течение 25 лет. У родителей отмечались
повышенные цифры АД.
Объективно:
Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
повышенной влажности, акроцианоз. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы
не увеличены. Перкуторно в подлопаточных областях с обеих сторон –
притупление перкуторного звука, над остальными областями – ясный легочный
звук; при аускультации в подлопаточных областях с обеих сторон – большое
количество влажных мелкопузырчатых хрипов, над остальной поверхностью
легких – жесткое дыхание. ЧД 32 в минуту. Границы относительной сердечной
тупости: правая – 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край
III ребра, левая – на уровне левой СКЛ. Тоны сердца глухие, ритм правильный.
Акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке. ЧСС
106 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Размеры печени по Курлову 10×9×7 см. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ 5 мм/час, эр. – 4,0×1012/л; Нb – 127 г/л; лейк. – 8,4×109/л; э – 4%;
п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1014; лейк. – 1-2 в п.зр.; эр – 0-1 в п.зр.; белок, сахар
– отриц.
3. Общий холестерин – 6,4 ммоль/л; сахар крови – 5,8 ммоль/л, мочевина - 7,3
ммоль/л, креатинин - 0,12 ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните данные аускультации легких.
4. Каков механизм развития акроцианоза?
5. Назовите наиболее вероятные характеристики пульса у пациента.
6. Сделайте электрокардиографическое заключение.
7. Оцените результаты биохимического анализа крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 18
Больная М., 72 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на
давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое надплечье, возникающие при
выходе из теплого помещения на холодный воздух, подъеме на 1 этаж,
длящиеся в покое в течение 5-10 минут, купирующиеся приемом
нитроглицерина через 1-2 минуты, одышку при физической нагрузке, сухость
во рту.
Из анамнеза заболевания: повышение АД до 180/100 мм рт.ст. в течение
20 лет, сопровождающееся головокружением. Лекарственные препараты
принимает не регулярно. Боли указанного характера отмечает в течение 15 лет.
Перенесла инфаркт миокарда 10 лет назад. Отец умер в возрасте 50 лет от
инфаркта миокарда.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые,
чистые, умеренно влажные. Пастозность стоп. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны
сердца ритмичные, приглушены, 88 уд/мин. Акцент II тона над аортой.
Негромкий систолический шум на верхушке. АД 165/95 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого
подреберья безболезненна, край печени пальпируется на 2 см ниже края
реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки
не пальпируются.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 3,89×1012/л; Нb – 121×1012г/л; лейк. – 5,2×109/л; э – 3; п/я – 4; с/я –
56; л – 28; м – 9. СОЭ - 12 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок - 0,33 г/л, сахар – нет, лейк. – 1-2 в п.зр.;
эр. – 0-1 в п.зр..
3. Общий холестерин – 8,9 ммоль/л; сахар крови – 11,2 ммоль/л, мочевина - 5,2
ммоль/л, креатинин - 0,011 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л.
4. ВЭМ: толерантность к физической нагрузке 275 кгм/мин.
5. ЭКГ (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните причину приглушения тонов сердца.
4. Каков механизм развития болевого синдрома?
5. Опишите границы относительной сердечной тупости.
6. Сделайте электрокардиографическое заключение.
7. Оцените результаты биохимического анализа крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 19
В отделение поступил больной С., 68 лет, с жалобами на сжимающие
боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку при ходьбе в обычном
темпе (на расстояние до 30 м), купирующиеся приемом нитроглицерина через
2-3 минуты; чувство нехватки воздуха при ходьбе и в горизонтальном
положении; кашель периодический в течение дня, с выделением скудной
светлой мокроты, усиливающийся в горизонтальном положении; отѐки на
ногах.
Из анамнеза заболевания: 6 лет назад перенѐс инфаркт миокарда без
предшествующей стенокардии, в последующем появились вышеописанные
боли. Около 3 лет назад стали беспокоить одышка (вначале при быстрой
ходьбе, затем при ходьбе в обычном темпе), отѐки на ногах. Лекарственные
препараты принимает регулярно. Настоящее ухудшение в течение недели:
участились сжимающие боли за грудиной, хуже переносит физические
нагрузки, ночи проводит сидя из-за возникновения одышки в горизонтальном
положении.
Объективно:
Положение ортопноэ. Акроцианоз. Отѐки на ногах, передней брюшной
стенке. При перкуссии в правой подлопаточной области – притупленный
перкуторный звук, здесь же – ослабленное везикулярное дыхание, влажные
мелкопузырчатые хрипы. Над остальными областями – ясный легочный звук,
дыхание везикулярное. ЧД 28 в мин. Границы относительной сердечной
тупости: правая – на 1 см правее правого края грудины, верхняя – 3 ребро,
левая - на 1 см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушены, I
тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, мягкий
систолический шум на верхушке. ЧСС 100 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот
увеличен в размерах, положительный симптом флюктуации. При перкуссии
укорочение перкуторного звука во фланках живота. Печень при пальпации не
определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 110 г/л; СОЭ – 8 мм/ч; лейк. – 5,0×109/л.
2. Мочевина – 8,3 ммоль/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, фибриноген - 3,0 г/л, ПТИ 78%, АСТ – 0,36 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 8,9 ммоль/л,
билирубин общий 18,2 (прямой - 12,0; непрямой - 4,2) мкмоль/л.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
36
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Каков механизм возникновения симптомов со стороны системы дыхания?
Объясните механизм изменений тонов сердца.
Что может быть выявлено на ЭКГ?
Оцените лабораторные данные.
Назначьте дообследование для уточнения диагноза.
Обоснуйте уточненный диагноз.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 20
Больной К., 42-х лет, главный инженер завода, поступил в отделение с
жалобами на боли за грудиной сжимающего и давящего характера,
иррадиирующие в левое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и
купирующиеся в покое через 5-10 минут или приѐмом нитроглицерина в
течение 1-2 минут; слабость, раздражительность, плохой сон.
Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы впервые появились 2
года назад (частота приступов – 1-2 раза в нед.). За медицинской помощью не
обращался. Настоящее ухудшение в течение недели: участились загрудинные
боли до 3-5 приступов в сутки. Ухудшение в самочувствии связывает с
ночными сменами, переутомлением.
Из анамнеза жизни: в течение дня выкуривает 20-30 сигарет.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Кожа обычного цвета. Подкожная
клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. АД 138/80 мм
рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи
от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая - на 0,5 см кнутри от левой
СКЛ. Тоны сердца ритмичные, ясные, 72 уд/мин, соотношение тонов не
нарушено; шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры
печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 120 г/л; эр. - 4,5×1012/л; ЦП – 0,9; ретикулоциты - 2%; СОЭ - 10
мм/час; тромбоциты - 250×109/л; лейк. - 5,0×109/л; э - 2%; п/я - 5%; с/я - 70%;
л - 21%; м - 2%.
2. ОАМ: рН кислая, отн. плотность – 1020, белок, сахар – нет, лейк. – 2-4 в
п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр., оксалаты - небольшое количество.
3. Глюкоза - 5,0 ммоль/л, фибриноген – 2 г/л, ПТИ – 80%, АСТ – 0,38 ммоль/л,
АЛТ - 0,36 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, билирубин общий - 19,0
(прямой – 4,0, непрямой – 15) мкмоль/л, креатинин - 0,087 ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм возникновения боли в груди у данного больного.
Опишите вероятные свойства пульса на лучевых артериях у данного
больного.
Назначьте дополнительное обследование.
Оцените результаты анализов.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Обоснуйте уточненный диагноз.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 21
Больной И., 65 лет, пенсионер, бригадой СМП доставлен в стационар с
жалобами на интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие по
всей передней поверхности грудной клетки, резкую слабость.
Из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает периодическое
повышение АД до 170/90 мм рт.ст., сопровождающееся головными болями,
тошнотой. В течение последнего года при ходьбе стали появляться
локализованные сжимающие боли за грудиной, проходившие в покое через 3-5
мин. Не обследован, лекарственные препараты не принимал. Настоящее
ухудшение – 1,5 часа назад на фоне физической нагрузки. Появились
вышеуказанные жалобы, потемнело в глазах, покрылся холодным липким
потом. Принял 1 таблетку нитроглицерина – без эффекта.
Объективно:
Состояние тяжелое. Больной в сознании. Кожа бледная, холодный липкий
пот. Отѐков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту.
Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 120 уд/мин,
слабого наполнения, мягкий, малой величины, вне пульсовой волны сосудистая
стенка не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая на
1 см правее правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на
1 см левее левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 120 уд/мин. На
верхушке сердца I тон ослаблен, акцент II тона на аорте, систолический
убывающий шум на верхушке. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 130 г/л; эр. - 4,7×1012/л; ЦП – 1,0; ретикулоциты - 4%; СОЭ - 11
мм/час; лейк. – 9,5×109/л; э - 3%; п/я - 6%; с/я - 69%; л - 17%; м - 5%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1020, белок, сахар - нет, лейк. -2-4 в п.зр., эпителий –
1-2 в п.зр., оксалаты - небольшое количество.
3. Глюкоза – 5,0 ммоль/л, фибриноген – 3,3 г/л, ПТИ – 80 %, АСТ – 0,96
ммоль/л, АЛТ – 1,64 ммоль/л, холестерин – 8,9 ммоль/л, билирубин общий –
19,0 (прямой – 4,0, непрямой – 15,0) мкмоль/л, мочевина – 9,0 мкмоль/л,
креатинин – 0,9 ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Дайте определение пульса больного.
Объясните механизм развития гипотонии, слабости, потливости.
Какие дополнительные исследования нужно назначить больному?
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Оцените результаты лабораторных исследований.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
ЭКГ:
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 22
Больная М., 15 лет, обратилась с жалобами на колющие локализованные
боли в области верхушки сердца, одышку с затруднением вдоха при обычной
физической нагрузке, боли и припухлость коленных и плечевых суставов,
постоянные, переходящие с одного сустава на другой, усиливающиеся при
движениях; непроизвольные подергивания мышц лица и пальцев рук.
Из анамнеза заболевания: с 5 лет частые ангины. Настоящее ухудшение 3
недели назад: после переохлаждения появились боли в горле, насморк и
повышение температуры до 38°С. За медицинской помощью не обращалась,
лечилась травами. Через 10 дней катаральные явления исчезли, но появились
вышеописанные жалобы.
Объективно:
Температура тела 37,8°С. Кожа бледная. Отеков нет. Пальпируются
подчелюстные и передние шейные лимфоузлы, округлой формы, в диаметре до
1,5-2 см, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями,
подвижные, кожа над ними не изменена. Коленные суставы увеличены в
объеме, болезненны при пальпации, кожа над ними гиперемирована, объем
движений ограничен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, 100 уд/мин. На верхушке сердца I тон
ослаблен, выслушивается громкий постоянный систолический шум, связанный
с I тоном, проводится в левую подмышечную область, усиливается в
положении на левом боку и после физической нагрузки. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации, печень не пальпируется. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Со стороны ЦНС: лабильность
психики, непроизвольное подергивание мышц лица и пальцев рук.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 4,5×1012/л, Hb – 120 г/л, СОЭ – 28 мм/час, тромбоциты – 250×
109/л, лейк. – 9,8×109/л, п/я – 8%, с/я – 80%, э – 5%, б – 1%, л – 20%, м – 7%.
2. Фибриноген – 2 г/л, ПТИ – 80%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л,
билирубин общий – 19 мкмоль/л, прямой – 4 мкмоль/л, непрямой – 15
мкмоль/л, мочевина – 7 ммоль/л.
3. СРБ - +++, АСГ – 520 ЕД, АСЛ-О – 450 МЕ/мл.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните генез аускультативной картины на верхушке сердца.
Объясните механизм подергивания мышц лица и пальцев рук.
Опишите вероятные недостающие данные: АД, свойства пульса на лучевых
артериях, границы относительной сердечной тупости.
Оцените данные дополнительных методов исследования.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Обоснуйте окончательный диагноз.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 23
Больная В., 35 лет, инженер, обратилась к врачу с жалобами на отеки на
ногах, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.
Из анамнеза заболевания: в 15 лет лечилась в стационаре по поводу болей
и припухлости коленных и голеностопных суставов, колющих болей в области
сердца. После выписки самочувствие оставалось удовлетворительным, за
медицинской помощью не обращалась. 2 года назад стали беспокоить перебои в
работе сердца, неоднократно лечилась в стационаре. Год назад появились
тяжесть в правом подреберье, эпизодически – отеки на ногах, 3 месяца назад
стал увеличиваться живот.
Объективно:
Диффузный цианоз с желтушным оттенком, иктеричность склер.
Пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Видимая пульсация и набухание
шейных вен. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, 72 в мин.,
ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней
величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД 110/70
мм рт.ст. Тоны сердца неритмичные, громкие, 72 уд/мин. У основания
мечевидного отростка ослаблен I тон, выслушивается систолический шум,
усиливающийся на вдохе. Живот «лягушачий». Симптом флюктуации
положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает изпод края реберной дуги на 4 см, край ее ровный, закругленный, поверхность
гладкая, пальпация ее умеренно болезненна. Селезенка не пальпируется.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. - 4,5×1012/л, цветной показатель - 1,0, СОЭ – 6 мм/час, лейк. –
7,8×109/л, э -2%, п/я – 5%, с/я – 70%, л – 18%, м – 2%.
2. ОАМ: светло-желтая, отн. плотность – 1020, лейк. – 1-2 в п.зр., эп. 2-3 в п.зр.
3. Сахар – 4,5 ммоль/л, ПТИ – 80%, АСТ – 0,94 ммоль/л, АЛТ – 0,89 ммоль/л,
билирубин общий – 32,2 (прямой – 16,1, непрямой – 12,1) мкмоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм набухания и пульсации шейных вен.
Объясните механизм гепатомегалии и асцита.
Оцените данные дополнительных методов обследования.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Опишите недостающие в задаче данные: исследование эпигастральной
пульсации, границы относительной сердечной тупости, ЭхоКГ.
Обоснуйте окончательный диагноз.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 24
Больная Н., 24 года, уборщица, обратилась к врачу с жалобами на одышку
как на вдохе, так и на выдохе, появляющуюся при ходьбе в обычном темпе,
сопровождающуюся кашлем с отхождением мокроты с прожилками крови,
усиливающуюся в горизонтальном положении до приступов удушья, в связи с
чем больная вынуждена спать сидя.
Из анамнеза заболевания: в детстве частые ангины. В 15 лет после
очередной ангины возникли колющие боли в области верхушки сердца,
одышка, припухлость и летучие боли в крупных суставах, гипертермия до 38°С.
В последующем сохранялась слабость, беспокоили боли в суставах без
нарушения их функции, одышка при быстрой ходьбе. В 20-летнем возрасте
впервые возникло кровохарканье, лечилась в стационаре. Настоящее
ухудшение после физической нагрузки: усилилась одышка, появились ночные
приступы удушья, кашель, кровохарканье.
Объективно:
Положение ортопноэ. Акроцианоз. Отеков нет. Пальпируются
подчелюстные и передние шейные лимфоузлы: единичные, округлой формы, до
1 см в диаметре, эластичные, не спаянные между собой и окружающими
тканями, кожа над ними не изменена. Перкуторно – укорочение звука в
подлопаточных областях, здесь же ослабление везикулярного дыхания и
влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧД 28 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС
100 уд/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. На верхушке I тон усилен, здесь
же выслушивается дополнительный тон. Над легочной артерией акцент II тона.
Диастолический шум на верхушке, усиливающийся после физической нагрузки
и в положении на левом боку. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 4,4×1012/л, Hb 120 – г/л, СОЭ 20 мм/час, тромбоциты – 200×109/л,
лейк. – 10,2×109/л, э – 5%, п/я – 4%, с/я – 40%, л – 30%, м – 21%.
2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, отн. плотность – 1018, белок, сахар – нет,
лейк. – 2-3 в п.зр.
3. ПТИ – 80%, фибриноген – 4,0 г/л, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,22 ммоль/л,
общий холестерин – 3,3 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой
– 4,0 мкмоль/л, непрямой – 15 мкмоль/л, мочевина – 8,3 ммоль/л, СРБ +++,
АСЛ-О – 350 МЕ/мл, АСГ – 350 ед.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм образования дополнительного тона. Как называется
данный трехчленный ритм?
Объясните механизм кровохарканья.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Оцените данные дополнительных методов исследования.
6. Сделайте электрокардиографическое заключение.
7. Опишите недостающие в задаче данные: свойства пульса на лучевых
артериях, пальпация области сердца, данные перкуссии сердца.
8. Обоснуйте окончательный диагноз.
ЭКГ:
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 25
Больная В., 40 лет, обратилась к врачу с жалобами на одышку с
преимущественным затруднением вдоха и сердцебиение при физической
нагрузке.
Из анамнеза заболевания: в детстве частые простудные заболевания,
ангины. В возрасте 7 лет после ангины появились колющие локализованные
боли в области верхушки сердца, одышка, слабость, повышение температуры
тела, боли в коленных и локтевых суставах. Лечилась в стационаре с хорошим
эффектом. В последующем состояла на диспансерном учете, вводился
бициллин. 15 лет назад лечение прекратила. В последние 2 года стала отмечать
нехватку воздуха при быстрой, затем при ходьбе в обычном темпе,
сердцебиение. За медицинской помощью не обращалась. Последние 3-4 месяца
одышка нарастает, эпизодически ночью просыпалась от чувства нехватки
воздуха, которое постепенно проходило в положении сидя.
Объективно:
Цианоз губ, носа, щек. Отѐков нет. В подмышечных областях с обеих
сторон – укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания и
влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальными легочными полями – ясный
лѐгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в минуту. Пульс на
лучевых артериях одинаков с обеих сторон, 72 в мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, сосудистая
стенка вне пульсовой волны не определяется. АД 110/70 мм рт.ст. Границы
относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя
– II межреберье, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, громкие, 72
уд/мин. На верхушке I тон ослаблен, акцент II тона на лѐгочной артерии; на
верхушке – систолический дующий шум, проводящийся в подмышечную
область и область Боткина-Эрба. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 135 г/л, эр. – 4,8×1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 5 мм/ч; лейк. –
6,8×109/л, э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.
2. ОАМ: отн. плотность – 1020, белок, сахар – нет, лейк. – 3-4, эпит. – ед. в
п.зр.
3. Билирубин общий 16,0 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л, непрямой - 4,0
мкмоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л,
фибриноген 4,0 г/л, ПТИ – 87%, холестерин – 3,4 ммоль/л, СРБ – отр.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм возникновения жалоб.
Объясните аускультативную симптоматику со стороны сердца.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
Составьте план дополнительных исследований.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Оцените данные биохимического анализа крови.
Обоснуйте окончательный диагноз.
ЭКГ:
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 26
Больной П. 42 лет, плотник, предъявляет жалобы на головные боли,
головокружение, сердцебиение, приступы сжимающих болей за грудиной,
иррадиируюших в левую руку, возникающих при обычных физических
нагрузках, продолжительностью до 10 мин., приѐм нитроглицерина оказывает
положительный (через 2-4 мин), но кратковременный эффект; затруднение
вдоха при быстрой ходьбе, подъеме на 3-й этаж.
Из анамнеза заболевания: в детстве – частые ангины. Неоднократно
лечился в стационаре по поводу болей в области верхушки сердца и в коленных
суставах. С 17 лет чувствовал себя здоровым, за медицинской помощью не
обращался. В течение последних 10 лет периодически беспокоили
головокружение, головные боли, вышеописанные боли за грудиной. Настоящее
ухудшение в течение месяца: головные боли стали постоянными, снизилась
переносимость физической нагрузки.
Объективно:
Кожа бледная. Отѐков нет. ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Отмечается усиленная пульсация сонных артерий, кивающие движения
головы. Пульс на лучевых артериях скорый, высокий. На бедренных артериях
слышен двойной шум. АД 170/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок определяется
в VI межреберье, на 3 см кнаружи от СКЛ, разлитой, усиленный,
приподнимающий, положительный. Границы относительной сердечной
тупости: правая и верхняя не изменены, левая на 2 см кнаружи от левой СКЛ.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, 98 уд/мин. I тон на верхушке и II тон на
аорте ослаблены. Над аортой выслушивается мягкий убывающий
диастолический шум, проводящийся в область Боткина-Эрба и усиливающийся
при наклоне вперѐд и глубоком выдохе. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 140 г/л; эр. – 4,7×1012/л; ЦП – 1,0; СОЭ – 6 мм/ч; лейк. –
6,0×109/л; э - 3%; п/я - 5%; с/я - 70%; л - 20%; м - 2%.
2. ОАМ: отн. плотность – 1016, реакция – кислая, белок, сахар – нет, лейк. – 13, эпит. – 1-3 в п/зр., эритроциты, цилиндры – нет.
3. Глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген 2,0 г/л, холестерин – 4,8 ммоль/л,
креатинин – 0,1 ммоль/л, СРБ – отр.
4. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Назовите симптомы, выявляемые при исследовании периферических
сосудов, и объясните их происхождение. Перечислите другие симптомы,
которые могут быть выявлены при исследовании сосудов.
Объясните механизм возникновения болей в грудной клетке.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
Назначьте необходимое обследование.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Оцените данные биохимического анализа крови.
Обоснуйте уточненный диагноз.
ЭКГ:
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 27
Больная Б., 30 лет, учитель, жалуется на отѐки на ногах, увеличение
живота, тяжесть в правом подреберье, уменьшение количества выделяемой
мочи.
Из анамнеза заболевания: частые ангины с детского возраста. В 5-летнем
возрасте, через 3 недели после перенесенной ангины была госпитализирована с
жалобами на колющие боли в области сердца разной продолжительности,
одышку, боли и припухлость крупных суставов. Выписана в
удовлетворительном состоянии. В последующем периодически беспокоили
боли в коленных суставах. Состояла на диспансерном учете. Проводилась
бициллинопрофилактика. После поступления в институт от лечения отказалась.
С 25 лет эпизодически появлялись отѐки на ногах, слабость; за медицинской
помощью не обращалась. В течение последнего года отѐки на ногах стали
постоянными, появился дискомфорт в правом подреберье, увеличился живот.
Объективно:
Диффузный цианоз с желтушным оттенком. Отѐки до колен. ЧД 20 в мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально определяется набухание и
пульсация шейных вен. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон,
ритмичный, слабого наполнения, напряжения и величины, сосудистая стенка
вне пульсовой волны не пальпируется. ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны
сердца ритмичные, громкие. На верхушке и у основания мечевидного отростка
I тон усилен, здесь же дополнительный тон и диастолический шум,
усиливающийся при задержке дыхания на вдохе. Живот равномерно увеличен в
объѐме. Симптом флюктуации положительный. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 4 см, край ее закруглен, пальпация умеренно болезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 120 г/л; эр. - 4,4×1012/л; ЦП – 1,0; СОЭ - 8 мм/час; лейк. –
7,8×109/л; э - 2%; п/я - 5%; с/я - 70%; л - 21%; м - 2%.
2. Глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2 г/л, ПТИ – 80%, АСТ – 0,98 ммоль/л,
АЛТ - 0,86 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, билирубин общий – 32,2
мкмоль/л, прямой – 16,1 мкмоль/л, непрямой – 12,1 мкмоль/л, СРБ- отр.
3. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Объясните механизм набухания и пульсация шейных вен, отеков на ногах,
увеличения печени, асцита.
Объясните механизм возникновения аускультативной симптоматики.
Какие дополнительные исследования нужно назначить?
Оцените данные дополнительных методов исследования.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Обоснуйте окончательный диагноз.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКГ:
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 28
Больной Н., 32 лет, инженер, обратился с жалобами на колющие
локализованные боли в области верхушки сердца, возникающие без видимой
причины, затруднение вдоха при физической нагрузке.
Из анамнеза заболевания: болен с 18 лет, когда появились
вышеописанные боли, возникавшие без четкой связи с нагрузкой. Ухудшение в
течение последней недели: появились боли в горле, кашель со скудной светлой
мокротой, временами с прожилками крови, нехватка воздуха при ходьбе по
квартире, повышение температуры до 38,7 С, колющие боли в области
верхушки сердца. Обратился к ЛОР-врачу, лечился по поводу обострения
хронического тонзиллита без эффекта.
Анамнез жизни: в детстве – частые ангины. Дважды лечился в стационаре
по поводу «летучих» болей в коленных, плечевых суставах, усиливающихся
при ходьбе, их припухлости, покраснения. С 18 лет боли в суставах не
беспокоят.
Объективно:
Температура тела 37,3 С. Кожа бледная, акроцианоз. Отѐков нет.
Пальпируются передние шейные и подчелюстные лимфоузлы: единичные,
округлой формы, до 1 см в диаметре, не спаянные между собой и
окружающими тканями, кожа над ними не изменена. ЧД 24 в мин. В
подлопаточных областях укорочение перкуторного звука, ослабленное
везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальными
областями ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс
ритмичный, справа - среднего наполнения, напряжения и величины, слева малого наполнения, мягкий, малой величины, сосудистая стенка вне пульсовой
волны с обеих сторон не определяется. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. На
верхушке сердца – fremisman cataire. Тоны сердца громкие, выслушивается
ритм «перепела», I тон на верхушке сердца хлопающий, акцент II тона на
легочной артерии. Диастолический шум на верхушке, усиливающийся после
физической нагрузки. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по
Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 129 г/л; эр. – 4,4×1012/л; ЦП – 1,0; СОЭ – 20 мм/ч; тромбоциты –
200,0×109/л; лейк. – 10,2×109/л; э - 2%; п/я - 15%; с/я - 50%; л - 27%; м - 6%.
2. ОАМ: отн. плотность -1015, реакция кислая, белок, сахар – нет, лейк. – 2-4,
эпит. – 3-4 в п/зр., эритр. – нет, оксалаты – небольшое количество.
3. ЭКГ (см. ниже).
1.
2.
3.
4.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Опишите верхушечный толчок, границы относительной сердечной тупости.
Назовите пульс на лучевых артериях (по-латыни), объясните его
происхождение.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
Перечислите необходимые дополнительные методы обследования пациента.
Оцените лабораторные данные.
Сделайте электрокардиографическое заключение.
Обоснуйте уточненный диагноз.
ЭКГ:
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 29
Больной П., 18 лет, поступил в отделение с жалобами на головные боли,
головокружение, ноющие непостоянные боли в области верхушки сердца с
иррадиацией под левую лопатку.
Из анамнеза заболевания: головные боли, головокружение, боли в
грудной клетке отмечаются с детских лет после перенесенного гайморита.
Тогда же впервые появились летучие боли и припухлость коленных суставов,
лечился в стационаре. Находился на диспансерном учете, проходил
профилактическое лечение. В последние годы к врачам не обращался. Во время
прохождения медицинского осмотра в военкомате были выявлены изменения
со
стороны
сердечно-сосудистой
системы;
госпитализирован
для
дообследования.
Объективно:
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отѐков нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное,
хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Пульс на лучевых артериях симметричен, частота
пульса 52 в мин, малого наполнения, сосудистая стенка не изменена. На сонных
артериях выслушивается систолический шум. АД 115/95 мм рт.ст.
Пальпируется усиленный, локализованный верхушечный толчок с повышенной
резистентностью в V межреберье на 1 см кнутри от левой СКЛ. Во II
межреберье справа определяется систолическое дрожание грудной клетки.
Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого
края грудины, верхняя – III межреберье, левая соответствует верхушечному
толчку. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по
Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb - 130 г/л; эр. - 5,0×1012/л; лейк. - 4,4×109/л.
2. АСТ – 0,40 ммоль/л; АЛТ – 0,45 ммоль/л; общий белок - 80 г/л; альбумины
55%; глобулины 45%;
-1 глобулины – 4%,
- 2 глобулины – 8%, глобулины – 12%,
- глобулины – 16%; сахар крови - 5,0 ммоль/л;
креатинин – 0,12 ммоль/л.
3. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 52 в мин. Эл. ось сердца отклонена влево,
неполная блокада левой ножки пучка Гиса, признаки ГЛЖ.
4. Rg органов грудной клетки: признаки гипертрофии левого желудочка.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Механизм образования синдрома артериальной гипертензии.
Механизм изменения свойств пульса.
Что с наибольшей вероятностью можно выявить при аускультации сердца?
Оцените состояние левого желудочка.
Оцените результат ОАК.
Обоснуйте уточненный диагноз.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 30
Больной Ж., 19 лет, поступил в отделение с жалобами на сердцебиение,
колющие боли в прекордиальной области без связи с физической нагрузкой,
чувство нехватки воздуха, усиливающееся в горизонтальном положении,
тяжесть в правом подреберье, боли и припухлость левого коленного сустава,
резкое ограничение движений в нем, повышение температуры тела до 38,5°С.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 3 недель:
появились беспричинная слабость, повышение температуры до 39°С, боли в
горле. Лечился амбулаторно по поводу фолликулярной ангины.
Положительный эффект лечения отметил на 3-й день и самостоятельно
прекратил прием препаратов. Через две недели вновь усилилась слабость,
повысилась температура до 37,9°С, появились боли в правом коленном суставе,
его припухлость и ограничение движений в нем, колющие боли в области
верхушки сердца. Больной возобновил прием препаратов, рекомендованных
ранее, но температура сохранялась, появились одышка, «летучесть» поражения
суставов, ощущение тяжести в правом подреберье.
Объективно:
Положение ортопноэ, левая нога слегка согнута в колене. Кожа над
левым коленным суставом гиперемирована, сустав припухший, горячий на
ощупь, пальпация его резко болезненна, движения ограничены. Остальные
суставы не изменены. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы
размером до 1,5 см, подвижные, безболезненные, округлой формы, плотноэластической консистенции. ЧД 24 в мин. Дыхание везикулярное, в нижних
отделах легких ослаблено, незвучные мелкопузырчатые хрипы в
подлопаточных и подмышечных областях с обеих сторон. АД 95/70 мм рт.ст.
ЧСС 130 уд/мин. Тоны сердца приглушены, протодиастолический ритм галопа.
Живот мягкий, печень на 3 см ниже реберной дуги, край слегка закруглен,
пальпация болезненна. Селезенка не увеличена. Асцит не определяется.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb – 130 г/л; лейк. - 10,8 × 109/л; юные -2%; п – 7%; с – 79%; л – 11%;
м – 1%; СОЭ - 28 мм/ч.
2. ЭКГ: ритм - трепетание предсердий, ритмированная форма, 134 в мин.
Электрическая ось сердца расположена нормально. Неполная блокада правой
ножки пучка Гиса.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Обоснуйте предварительный клинический диагноз.
3. Объясните механизм изменений сердечно-сосудистой системы.
4. Объясните развитие гипертермии и лимфаденопатии.
5. Опишите вероятные изменения верхушечного толчка.
6. Оцените данные общего анализа крови.
7. Составьте план дальнейшего обследования.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 31
Больной К., 22 лет, поступил с жалобами на приступы нехватки воздуха
во вторую половину ночи, колющие боли в области верхушки сердца с
иррадиацией под лопатку при обычной физической нагрузке, тяжесть в правом
подреберье, отеки на ногах к вечеру, общую слабость.
Анамнез заболевания: в течение последних 10 лет периодически
возникали колющие боли в сердце и ощущение нехватки воздуха при
физической нагрузке. Изредка отмечал боли в коленных и голеностопных
суставах. Обследовался, состоял на диспансерном учете, лечился амбулаторно
и в стационаре с хорошим эффектом. В возрасте 18 лет начал заниматься
борьбой, после чего участились колющие боли в груди и одышка, появились
перебои в работе сердца и сердцебиение, тяжесть в правом подреберье и отеки
на ногах к концу рабочего дня. Постепенно усилилась слабость, одышка стала
появляться в покое, в том числе в ночные часы. В 20-летнем возрасте больной
был освидетельствован на МСЭК, определена III группа инвалидности.
Настоящее ухудшение в течение 10 дней: появились ознобы, температура до
37,3 С, кратковременные ноющие боли в вышеуказанных суставах; участились
боли в области сердца, перебои, усилилась одышка, отеки на ногах стали
постоянными.
Объективно:
Положение ортопноэ. Акроцианоз, румянец щек. Отеки стоп, голеней.
Пониженного питания. ИМТ 17,8 кг/м2. Зев гиперемирован, миндалины
значительно увеличены, гиперемированы. Над легкими ясный легочный звук, в
подлопаточных областях несколько укорочен. Дыхание везикулярное, в
подлопаточных областях незвучные мелкопузырчатые хрипы. Диастолическое
дрожание грудной клетки над верхушкой. Границы относительной тупости
сердца: правая - на 4 см правее правого края грудины, верхняя - 2 межреберье,
левая – 2 см кнутри от СКЛ. Печень ниже края реберной дуги на 5 см.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb – 120 г/л, эр. 4,2 10 12 /л, лейк. – 12,2 109/л, СОЭ – 32 мм/ч.
2. ЭКГ: ритм синусовый, 112 в мин., электрическая ось сердца отклонена
вправо. Регистрируются «двугорбые» з. Р в отведениях II, V1-2,
высокоамплитудные з. Р в отведениях III, avF, D, A. Полная блокада правой
ножки пучка Гиса.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАНИЕ
Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
Обоснуйте предварительный клинический диагноз.
Объясните механизм образования симптомов поражения системы дыхания.
Объясните механизм развития отеков и гепатомегалии.
Опишите вероятную аускультативную картину сердца.
Объясните механизм изменений, выявляемых на ЭКГ.
Составьте план дальнейшего обследования.
Обоснуйте уточненный диагноз.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 32
Больной И., 30 лет, поступил с жалобами на головные боли,
головокружение, колющие боли в области верхушки сердца, сердцебиение,
приступы нехватки воздуха во второй половине ночи, общую слабость.
Анамнез заболевания: боли в сердце и сердцебиение беспокоят с 13 лет,
после перенесенной ангины. Находился на диспансерном учете, получал
санаторно-курортное лечение, противорецидивное лечение весной и осенью.
Головокружение при перемене положения тела и головные боли появились с 15
лет. В последние 2 года колющие боли в области верхушки сердца стали
появляться при умеренной физической нагрузке, длительные, иногда
сопровождались перебоями в работе сердца. Приступы ночного удушья
появились в течение последней недели после физических перегрузок.
Объективно:
Положение ортопноэ. Отмечается покачивание головы, бледность
кожных покровов и видимых слизистых. ЧД в покое - 24 в мин. Над легкими
перкуторно ясный легочный звук, несколько укороченный в подмышечных и
подлопаточных областях с обеих сторон. Дыхание везикулярное, ослабленное с
обеих сторон в нижних отделах, где прослушиваются незвучные
мелкопузырчатые хрипы. Отмечается видимая пульсация сонных артерий,
положительный пульс Квинке. Пульс на лучевых артериях скорый, скачущий,
высокий, большой, 108 уд/мин. АД 145/60 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны,
ослабление I тона над верхушкой, II тона над аортой, протодиастолический
шум над аортой и точкой Боткина-Эрба, усиливающийся в вертикальном
положении. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не
пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb – 122 г/л; эр. 4,5 1012/л; ЦП - 0,9; лейк. - 4,5 109/л; э – 3%; п – 2%;
с – 68%; л – 25%; б – 1%; м – 1%; СОЭ - 8 мм/час.
2. Билирубин общий - 17,5 мкмоль/л, прямой – 2,5 мкмоль/л, непрямой – 15
мкмоль/л; АСТ – 0,34 ммоль/л; АЛТ – 0,40 ммоль/л; сахар – 5,0 ммоль/л;
креатинин – 0,11 ммоль/л; мочевина - 5,7 ммоль/л; общий белок – 75 г/л.
3. ЭКГ: ритм синусовый, 120 в мин. Эл. ось сердца отклонена влево. Признаки
гипертрофии левого желудочка, неполная блокада передне-верхней ветви
левой ножки пучка Гиса.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Механизм развития ночных эпизодов удушья.
4. Механизм повышения АД.
5. Что можно выявить у больного при пальпации и перкуссии области сердца?
6. Оцените общий анализ крови.
7. Назначьте дообследование пациента.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 33
Больной И., инженер, 50 лет, обратился к врачу с жалобами на
сжимающие боли за грудиной, возникающие без видимой причины,
иррадиирующие в левую лопатку, руку, купирующиеся самопроизвольно
постепенно через 30-40 мин., нитроглицерином не купируются; головные боли,
обмороки, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке,
ночные приступы удушья, периодически кашель, чаще в горизонтальном
положении.
Анамнез заболевания: в детстве частые ангины, боли в области верхушки
сердца и в коленных суставах. Лечился в стационаре, состоял на диспансерном
учете. До 40 лет считал себя здоровым. 10 лет назад стал отмечать головные
боли, головокружение, появились вышеописанные загрудинные боли. За
медицинской помощью не обращался, связывая ухудшение здоровья с тяжелой
посменной работой. Через 5 лет присоединились одышка с затруднением вдоха
при быстрой, а затем и при спокойной ходьбе, ночные приступы удушья.
Лечился в стационаре с положительным эффектом. Рекомендованную при
выписке терапию принимал. Настоящее ухудшение в течение недели, когда
появились вышеуказанные жалобы.
Объективно:
Положение ортопноэ. Кожа бледная, акроцианоз. Отѐков нет.
Лимфатические узлы не увеличены. ЧД 26 в мин. В обеих подлопаточных
областях ослабленное везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые
хрипы. АД 120/88 мм рт.ст. Верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см
кнаружи от СКЛ, разлитой, усиленный, приподнимающий, положительный.
Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины,
верхняя – второе межреберье, левая – на 2 см кнаружи от левой СКЛ. Во всех
точках выслушиваются 2 тона, приглушены, ритм правильный, 100 в мин, I тон
на верхушке и II тон на аорте ослаблены, акцент II тона на лѐгочной артерии,
расщепление II тона на основании сердца; на верхушке систолический шум,
проводящийся в подмышечную область и в область Боткина–Эрба. Над аортой
грубый систолический шум, проводящийся на обе сонные артерии. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания
отрицательный.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 140 г/л; эр. – 4,7×1012/л; ЦП – 1,0; СОЭ – 7 мм/ч; лейк. –
6,0×109/л; э - 2%; п/я - 5%; с/я - 70%; лф - 18%; м - 5%.
2. ОАМ: отн. плотность – 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 2-5, эпит. – ед. в
п/зр., эритроциты, цилиндры – нет.
3. Билирубин общий 16,0 (прямой - 12,0; непрямой - 4,0) мкмоль/л, глюкоза –
5,1 ммоль/л, фибриноген 2,0 г/л, ПТИ – 85%, АСТ – 0,26 ммоль/л, АЛТ –
0,36 ммоль/л, холестерин – 5,8 ммоль/л, СРБ – отр.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
ЭКГ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
60
ЗАДАНИЕ:
Выделите и обоснуйте синдромы;
выделите ведущий.
Обоснуйте
предварительный
диагноз.
Объясните механизм бледности
кожи и акроцианоза.
Объясните
механизмы
возникновения систолического шума
на аорте и на верхушке, появления
расщепления II тона на основании
сердца.
Какое наиболее информативное
исследование необходимо назначить
для верификации диагноза?
Что может быть выявлено при
рентгенографии органов грудной
клетки?
Оцените данные биохимического
анализа крови.
Сформулируйте
и
обоснуйте
уточненный диагноз.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КАРДИОЛОГИЯ. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Задача № 1
клапанов, кожный,
1. Суставной, поражения
конституциональных
изменений.
2. Острая ревматическая лихорадка.
3. Относительная недостаточность митрального клапана → митральная
регургитация.
4. Кольцевидная эритема (кожный васкулит).
5. Бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение βгемолитического стрептококка группы А), серологические исследования
(АСЛ-О, АСГ), ЭхоКГ (поражение клапанов), ЭКГ (уточнение характера
нарушений сердечного ритма и проводимости).
6. Ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
7. Повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гипер-α2-, глобулинемия, гипоальбуминемия.
8. Острая ревматическая лихорадка (вальвулит, кольцевидная эритема,
полиартрит, связь с перенесенной ангиной).
Задача № 2
1. Синдром поражения митрального клапана (стеноз), хронической
сердечной недостаточности, конституциональных изменений.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока: стеноз
митрального клапана, активная фаза. ХСН IIА, ФК II.
3. Смещение правой границы сердца вправо (дилатация ПЖ и ПП) и верхней
границы – вверх (дилатация ЛП).
4. Повышение давления в МКК.
5. Прямые признаки порока: «хлопающий» I тон на верхушке, тон открытия
митрального клапана, диастолический шум на верхушке. Симптом Ортнера –
сдавление возвратного нерва ЛП → паралич голосовых связок → осиплость
голоса. Симптом Попова – сдавление подключичной артерии ЛП → pulsus
differens (уменьшение наполнения пульса на левой лучевой артерии).
Давление на симпатический нерв ЛП → анизокория.
6. Ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.
7. Повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гипер-α2-, глобулинемия, гипоальбуминемия.
8. Хроническая ревматическая болезнь сердца: стеноз митрального клапана,
активная фаза. ХСН IIА, ФК II (прямые, косвенные, дополнительные
признаки митрального стеноза).
Задача № 3
1. Суставной синдром.
2. Острая ревматическая лихорадка.
3. Лихорадка (за счет расширения мелких артерий и артериол).
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Вальвулит.
5. Общее состояние средней степени тяжести.
6. Ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.
7. Повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гиперα2, ,
гипоальбуминемия.
8. Острая ревматическая лихорадка (молодой возраст, связь с перенесенной
ангиной, кардит, кольцевидная эритема, артралгия, лихорадка).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 4
Кардит, васкулит (кольцевидная эритема), конституциональных изменений,
поражение клапанов (МК).
Хроническая ревматическая болезнь сердца: порок сердца (недостаточность
МК). ХСН II А, ФК II. Полиартрит в анамнезе.
Ослабление I тона на верхушке: отсутствие периода замкнутых клапанов,
уменьшение мышечного компонента. Систолический шум на верхушке:
митральная регургитация вследствие неполного смыкания створок МК.
Кольцевидная эритема (васкулит).
ЭКГ: ритм синусовый 80 в мин. Эл ось смещена влево. Желудочковая
экстрасистолия по типу бигеминии.
Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ.
Повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гипер-α2,-, глобулинемия, гипоальбуминемия.
Хроническая ревматическая болезнь сердца: порок сердца (недостаточность
МК), миокардит, желудочковая экстрасистолия (бигеминия), активность 2
ст. ХСН II А, ФК II. Полиартрит в анамнезе.
Задача №5
1. Синдром артериальной гипертензии.
2. Артериальная гипертензия неуточненного генеза 3 степени.
3. Смещение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка).
4. Акцент II тона на аорте – повышение АД (усиление клапанного и
сосудистого компонентов).
5. ЭКГ: ритм синусовый, 67 в мин. Эл ось отклонена влево. Признаки
гипертрофии и систолической перегрузки миокарда левого желудочка.
6. В пределах нормы.
7. Дислипидемия.
8. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия.
Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).
Задача № 6
коронарной
недостаточности,
1. Нарушения
ритма,
сердечной
недостаточности.
2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз? ОКС? Пароксизмальная форма
нарушения ритма. ХСН I, ФК I.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Нарушение ритма с высокой ЧСС и малый сердечный выброс на этом фоне
приводят к левожелудочковой СН.
4. Малый сердечный выброс на фоне нарушения ритма.
5. Липидограмма (гиперхолестеринемия).
6. ОАК и ОАМ: в пределах нормы.
7. ЭКГ: электрическая ось отклонена влево. Ритм фибрилляции предсердий от
43 до 100 в мин, в среднем – 72 в мин. Признаки гипертрофии левого
желудочка.
8. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (год?). Фибрилляция предсердий,
пароксизмальная форма. ХСН I, ФК I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 7
Клапанного поражения, ангинозный болевой, сердечной недостаточности.
ИБС: стенокардия ФК II. Стеноз АК атеросклеротического генеза. ХСН II А,
ФК II.
Ангинозные боли могут возникать в результате атеросклеротических
изменений коронарных артерий и в результате относительной коронарной
недостаточности при наличии гипертрофии левого желудочка, стенозе АК.
Бледность кожи: низкий сердечный выброс обусловливает компенсаторное
сужение артерий.
Обмороки обусловлены малым выбросом крови из левого желудочка,
нарушением кровоснабжения головного мозга.
Пульс мягкий, слабого наполнения, медленный.
Биохимическое исследование крови – гиперхолестеринемия. ОАК, ОАМ –
без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, 67 в мин. Эл ось отклонена влево. Признаки
гипертрофии и систолической перегрузки миокарда левого желудочка.
ИБС: стенокардия ФК II. Стеноз АК атеросклеротического генеза. ХСН IIА,
ФК II.
Задача №8
1. Артериальная
гипертензия,
болевой
(в
поясничной
области),
дизурический, интоксикации, анемический.
2. Хронический пиелонефрит, активная фаза. ХПН? АГ 3 степени. Риск 3
(высокий).
3. Обострение хр. пиелонефрита.
4. Анемия (уменьшение вязкости крови и ускорение кровотока).
5. Биохимическое исследование крови (калий, глюкоза натощак, креатинин,
общий холестерин крови), ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной
клетки, осмотр глазного дна.
6. Гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия.
7. Анемия легкой степени, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8. Мочекаменная болезнь: камень левой почки. Хронический вторичный
пиелонефрит, активная фаза. ХПН? АГ 3 степени. Риск 3 (высокий). Анемия
легкой степени.
Задача № 9
1. Нарушение ритма, острая сердечная недостаточность.
2. ИБС: стенокардия ФК II. Пароксизмальное нарушение ритма. ОСН Кillip II.
3. Острая центральная недостаточность кровообращения, возникшая в
результате вторичного снижения сердечного выброса на фоне
гемодинамически значимого нарушения ритма.
4. Малый сердечный выброс.
5. Одинаковый, на лучевых артериях ритм неправильный, частота ?, мягкий,
пустой, малый или нитевидный, неравномерный, скорый. Обязателен
подсчет дефицита пульса.
6. ЭКГ: ритм: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
7. В пределах нормы.
8. ИБС: стенокардия ФК II. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма
(пароксизм от ?). ОСН Кillip II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 10
Артериальная гипертензия, ожирение (ИМТ>30 кг/м2).
АГ 2 степени (генез, стадия и риск требуют уточнения).
Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, полный, твѐрдый, большой,
сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется (возможно,
пальпируется в виде плотного тяжа).
Верхушечный толчок располагается в 5-м (6-м) межреберье на 1 см (или
более) кнаружи от левой СКЛ, локализованный, сильный, резистентный.
ЭКГ: ритм синусовый, 67 в мин. Электрическая ось отклонена влево.
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Суточное мониторирование АД, липидограмма, УЗИ почек и
надпочечников.
ОАК и ОАМ в пределах нормы
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. ГЛЖ. Дислипидемия.
Ожирение II ст. Риск 3 (высокий).
Задача № 11
1. Гиперкортицизм, ожирение, артериальная гипертензия.
2. Синдром Иценко-Кушинга. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск 3
(высокий).
3. Кушингоидный тип ожирения формируется в результате неодинаковой
чувствительности
жировой
ткани
различных
частей
тела
к
глюкокортикоидам.
4. Избыток секреции половых гормонов.
5. КТ или МРТ гипофиза, исследование экскреции свободного кортизола с
мочой, уровня кортизола в крови, определение уровня АКТГ.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. ЭКГ: ритм синусовый, 67 в мин. Электрическая ось отклонена влево.
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
7. Биохимический
анализ
крови:
гипергликемия,
гипокалиемия,
гиперлипидемия. ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз, эритремия.
8. Болезнь Иценко-Кушинга. Симптоматическая артериальная гипертензия 2
степени. ГЛЖ. Риск 3 (высокий).
Задача № 12
1. Синдромы артериальной гипертензии, кардиомегалии, хронической
сердечной недостаточности по МКК и БКК.
2. Артериальная
гипертензия
3
степени
неуточненного
генеза.
Гипертонический криз с быстрым подъемом АД, осложненный
(гипертоническая энцефалопатия, исключить повторное ОНМК). ОНМК в
анамнезе (год). Риск 4 (очень высокий).
3. Отсутствие адекватной терапии в течение последней недели, стресс.
4. ХСН II Б, ФК III.
5. Необходимо уточнить наличие гипертонических кризов, симптомов ИБС,
поражений периферических сосудов, сахарного диабета, заболеваний почек,
сведения о приеме лекарственных препаратов, семейный анамнез.
6. Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия. ОАМ: протеинурия,
гипостенурия.
7. ЭКГ: ритм синусовый, 67 в мин. Электрическая ось отклонена влево.
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
8. Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз с быстрым
подъемом АД, осложненный (гипертоническая энцефалопатия, исключить
повторное ОНМК). ОНМК в анамнезе (год). ХСН II Б, ФК III. Риск 4 (очень
высокий).
Задача № 13
1. Синдромы
артериальной
гипертензии,
хронической
сердечной
недостаточности.
2. Артериальная гипертензия 2 степени (генез, стадию и риск уточнить).
Гипертрофия левого желудочка.
3. Тоногенная дилатация левого желудочка.
4. ХСН.
5. ИМТ=31,2 кг/м2, ожирение I степени.
6. Гиперхолестеринемия.
7. ЭКГ: ритм синусовый, 67 в мин. Электрическая ось отклонена влево.
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
8. Гипертоническая болезнь III стадии, степень 2. Гиперхолестеринемия.
Гипертрофия левого желудочка. Ожирение I ст. ХСН II А, ФК II. Риск 4
(очень высокий).
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача № 14
1. Синдром стенокардии, ожирение.
2. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Ожирение II степени. ХСН I, ФК I.
3. Злоупотребение алкоголем, курение, стрессы.
4. Кардиосклероз→дилатация
ЛЖ→относительная
недостаточность
митрального клапана.
5. Характер, длительность, форма, проведение, характеристика при различных
положениях больного и разные фазы дыхания.
6. Гиперхолестеринемия.
7. ЭКГ, СМ ЭКГ, нагрузочные пробы: тредмил-тест, ВЭМ, коронарография.
8. ИБС: стенокардия прогрессирующая. Ожирение II степени. ХСН I, ФК I.
Задача № 15
1. Синдром артериальной гипертензии, ожирение.
2. Артериальная гипертензия 3 степени (генез, стадию и риск уточнить).
Гипертонический криз с быстрым подъемом АД, осложненный
гипертонической энцефалопатией.
3. Причина – резкое повышение АД на фоне стресса (гипертонический криз).
4. Смещение левой границы сердца кнаружи – вероятные признаки
гипертрофии (дилатации) ЛЖ.
5. ЭхоКГ, СМАД, осмотр глазного дна, липидограмма, УЗИ почек, щитовидной
железы, УЗДГ экстракраниальных сосудов, почечных артерий.
6. В пределах нормы.
7. ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
8. Артериальная гипертензия III степени (генез, стадия и риск требуют
уточнения). Гипертонический криз с быстрым подъемом АД, осложненный
гипертонической энцефалопатией.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
66
Задача № 16
Острый коронарный синдром.
ИБС: стенокардия покоя (вариантная, ночная, вазоспастическая,
Принцметала).
Механизм ночных болей до конца не изучен: спазм чаще крупных
коронарных артерий, приводящий к ишемии миокарда.
Снижение АД является следствием уменьшения сократительной
способности миокарда, холодный липкий пот – симптом сосудистого
коллапса.
Свойства пульса при ангинозных болях: тахикардия, может быть малым,
нитевидным.
Изменений нет.
ЭКГ: ритм синусовый, 55 в мин. Электрическая ось смещена влево.
Очаговая ишемия в переднее-боковой стенке ЛЖ (в отведениях: V2-6).
Ишемические изменения ЭКГ во время приступа подтверждают
предварительный диагноз.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача № 17
1. Острый коронарный синдром, синдром острой сердечной недостаточности.
2. ИБС: инфаркт миокарда от (дата), локализация? Q-образующий ? ОСН Killip
II (хрипы в нижних отделах легких). Гипертоническая болезнь III стадии.
Риск 4 (очень высокий).
3. Развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма).
4. Левожелудочковая
сердечная
недостаточность
→
замедление
кровообращения в наиболее отдаленных от сердца участках тела + застой
крови в малом круге кровообращения → избыточное поглощение кислорода
тканями → повышение содержания в венозной крови восстановленного
гемоглобина.
5. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритм правильный, частота 106 в
минуту, пустой, мягкий, малый, скорый, сосудистая стенка вне пульсовой
волны не определяется.
6. ЭКГ: ритм синусовый, передний распространенный Q-образующий инфаркт
миокарда.
7. Гиперхолестеринемия.
8. ИБС: инфаркт миокарда от (дата) передний распространенный Qобразующий, стадия острая. ОСН Killip II. Гипертоническая болезнь III
стадии. Риск 4 (очень высокий).
Задача № 18
1. Синдромы: болевой ангинозный синдром, артериальной гипертензии,
хронической сердечной недостаточности, гипергликемии.
2. ИБС: стенокардия ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (год?). ХСН II А,
ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4 (очень высокий).
3. Снижение сократительной способности миокарда (резкое замедление
сокращения желудочков и подъем внутрижелудочкового давления),
увеличение объема ЛЖ, замедление сокращения гипертрофированного ЛЖ.
4. Ишемические боли, возникающие в результате несоответствия между
потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (нарушен коронарный
кровоток в результате сужения или окклюзии атеросклеротической
бляшкой).
5. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево от левой СКЛ.
6. ЭКГ: ритм синусовый, рубцовые изменения после передне-бокового
инфаркта миокарда. Смещение ST (V1, 2, 4) выше изолинии, переходящий в
отрицательный зубец T (V4).
7. Гиперхолестеринемия,
гипергликемия
(сахарный
диабет
впервые
выявленный).
8. ИБС: стенокардия ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (год). ХСН II А,
ФК III. Сахарный диабет впервые выявленный. Гипертоническая болезнь III
стадии. Риск 4 (очень высокий).
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 19
Синдромы: 1) ХСН II Б стадия:
а) одышка при ходьбе и в горизонтальном положении, кашель с мокротой
в горизонтальном положении, укорочение перкуторного звука и ослабленное
дыхание в правой подлопаточной области (гидроторакс), влажные хрипы в
левой подлопаточной области – застой в малом круге кровообращения;
б) отѐки на ногах, асцит – застой в большом круге кровообращения.
ФК IV (наличие сердечной астмы).
2) ОКС (прогрессирующая стенокардия? ИМ без зубца Q?): учащение
ангинозных приступов, снижение ТФН.
3) Артериальная гипотензия – результат снижения сократительной
способности миокарда.
Атеросклероз (гиперхолестеринемия), перенесенный в прошлом инфаркт
миокарда, наличие ОКС в настоящее время. DS: ИБС: ОКС. ПИКС (год).
ХСН II Б, ФК IV.
Застой в малом круге кровообращения.
Ослабление I тона на верхушке – уменьшение вклада мышечного
компонента в формирование I тона. Акцент II тона на легочной артерии –
увеличение давления в МКК. Систолический шум на верхушке
(регургитация на митральном клапане) – следствие дилатации левого
желудочка и растяжения фиброзного кольца митрального клапана
(относительная недостаточность митрального клапана).
ЭКГ: ритм синусовый, признаки перенесенного ИМ (патологический з. Q,
изменения з. Т), возможно – признаки аневризмы сердца («застывшая»
картина острого периода ИМ), низкий вольтаж ЭКГ.
ОАК – нормохромная анемия легкой степени (на фоне ХСН). ОАМ –
протеинурия (на фоне ХСН). Б/х крови – гиперхолестеринемия (необходимо
исследование липидограммы)
Тропонины, КФК-МВ, ЛДГ1.
ИБС: ОКС. ПИКС (год). ХСН II Б, ФК IV.
Задача № 20
1. ОКС.
2. ИБС: прогрессирующая стенокардия ХСН 0 (увеличение частоты
ангинозных приступов, снижение ТФН).
3. Несоответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки.
4. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 72 в мин.,
удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины;
сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется.
5. ВЭМ или тредмил-тест, СМ ЭКГ.
6. Гиперхолестеринемия.
7. ЭКГ: ритм синусовый, 55 в мин. Электрическая ось расположена нормально.
Изменений нет.
8. ИБС: стенокардия прогрессирующая. ХСН 0.
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
Задача № 21
Синдромы: 1) Острый коронарный (интенсивные сжимающие боли за
грудиной длительностью 1,5 ч., не купирующиеся нитроглицерином, с
иррадиацией по передней поверхности грудной клетки, резкая слабость;
аускультативно: ослабление I тона на верхушке);
2) острой сосудистой недостаточности (потемнение в глазах, холодный
липкий пот, снижение АД);
3) артериальной гипертензии (в анамнезе повышение АД до 170/90 мм
рт.ст. увеличение левой границы относительной сердечной тупости,
акцент II тона на аорте);
4) поражения клапанов: дилатация ЛЖ
растяжение фиброзного кольца
митрального клапана,
относительная недостаточность митрального
клапана систолический шум на верхушке (шум регургитации).
ИБС: инфаркт миокарда от (дата) (глубина и локализация требуют
уточнения). ОСН. Killip I. Артериальная гипертензия неуточненного генеза
III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий).
Пульс нитевидный.
Падение сократительной способности миокарда в результате некроза
сердечной мышцы и, как следствие этого, уменьшение фракции выброса.
Тропонины, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, ЭхоКГ.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин. Электрическая ось расположена нормально.
Острая стадия Q-образующего передне–заднего инфаркта миокарда,.
Гиперхолестеринемия, повышение уровня трансаминаз.
ИБС:
инфаркт
миокарда
от
(дата)
Q-образующий
передний
распространенный, острая стадия. ОСН. Killip I. Гипертоническая болезнь III
стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий).
Задача № 22
Ревмокардит (вальвулит ? сформировавшийся порок МК ?), суставной,
малой хореи, конституциональных изменений.
На основании больших признаков (ревмокардит, полиартрит, малая хорея),
данных анамнеза (острое течение заболевания), можно выставить диагноз:
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ).
Механизм ослабления I тона: при поражении миокарда уменьшается вклад
мышечного компонента в формировании I тона, что ослабляет его.
Систолический шум является отражением митральной регургитации
(неполное смыкание створок МК).
Непроизвольное подергивание мышц лица и пальцев рук (малая хорея) –
следствие поражения ЦНС.
Недостающие данные: гипотония из-за снижения сократительной
способности миокарда, пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон,
60 уд/мин, слабого наполнения, напряжения, малой величины, сосудистая
стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной
сердечной тупости могут быть не изменены, либо увеличена левая.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Лейкоцитоз, повышение СОЭ в ОАК, высокие титры СРБ, АСГ и АСЛ-О
говорят о высокой активности процесса.
7. ЭКГ: ритм синусовый, 60 в мин. Электрическая ось смещена влево.
Замедление атриовентрикулярной проводимости до 0,32 сек.
8. Данные
дополнительных
методов
исследования:
подтверждают
предварительный диагноз.
DS: Острая ревматическая лихорадка (кардит, вальвулит,
полиартрит).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
70
Задача № 23
Поражение 3-хстворчатого клапана, правожелудочковая ХСН, нарушение
ритма.
Хр. ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Недостаточность
трикуспидального клапана. Фибрилляция предсердий, постоянная форма.
ХСН II А, ФК II.
При систолической перегрузке ПЖ приток крови к ПП затруднен вследствие
регургитации в него, при этом возникает набухание и пульсация шейных
вен.
Гепатомегалия и асцит являются результатом застоя в большом круге
кровообращения.
В ОАК и ОАМ патологии нет. Повышение уровня билирубина и
трансаминаз свидетельствуют о поражении печени.
ЭКГ: ритм: фибрилляция предсердий, 60-96 в мин. Электрическая ось сердца
смещена вправо.
Недостающие в задаче данные: эпигастральная пульсация усилена на вдохе
(гипертрофия ПЖ). Расширена правая граница относительной сердечной
тупости за счет дилатации ПП, остальные границы в норме. ЭхоКГ:
дилатация и гипертрофия правых отделов сердца, недостаточность ТК.
Данные дополнительных методов исследования не внесли дополнительную
информацию. Диагноз тот же.
Задача № 24
Синдромы: в анамнезе – суставной, конституциональных изменений; в
настоящее время – левожелудочковая ХСН, поражение митрального
клапана, нарушение ритма.
Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока
(стеноз МК), активность уточнить. Фибрилляция предсердий, постоянная
форма. ХСН II А, ФК III.
Механизм образования дополнительного тона при митральном стенозе:
уплотненные, спаянные краями створки клапана открываются быстро и
формируется щелчок. Такой ритм называется ритмом перепела.
В результате повышения давления в МКК кровь пропотевает сквозь сосуды
в альвеолы, вызывая кровохарканье.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Иммуносерологические показатели, лейкоцитоз, повышение СОЭ в ОАК
говорят об активности ревматической болезни. Остальные показатели в
норме.
6. ЭКГ: ритм: фибрилляция предсердий 50-150 в мин. Электрическая ось
смещена влево. Диффузные изменения миокарда ЛЖ.
7. Недостающие данные: свойства пульса на лучевых артериях: pulsus differens,
irregularis, deficiens (указать), 100 в мин, слабого наполнения, напряжения и
величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Пальпация области сердца: диастолическое кошачье мурлыканье на
верхушке сердца, верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,52 см (или больше) от левой СКЛ, вследствие уменьшения размеров ЛЖ.
Границы сердца: верхняя располагается выше, а левая – более кнутри от
СКЛ, чем в норме.
8. Дополнительные данные обследования подтверждают предварительный
диагноз.
DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием
порока (стеноз МК), активная фаза. Фибрилляция предсердий, постоянная
форма. ХСН II А, ФК III.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Задача № 25
Синдромы: 1) Клапанного поражения (ослабление I тона и систолический
шум на верхушке – недостаточность МК);
2) ХСН II А (инспираторная одышка, притупление перкуторного звука,
ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые хрипы в
подлопаточных областях – застой в МКК), ФК IV (сердечная астма);
3) суставной (в анамнезе);
4) кардиалгии (в анамнезе).
Хр. ревматическая болезнь сердца (в анамнезе повторные суставные
ревматические атаки, кардиалгии) с формированием недостаточности
митрального клапана, активность уточнить. ХСН II А, ФК IV (сердечная
астма).
Застой крови в МКК.
I тон на верхушке ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых клапанов и
уменьшения вклада мышечного компонента в формирование I тона. Акцент
II тона обусловлен лѐгочной гипертензией. Систолический шум на верхушке
возникает вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов и возврата
крови в левое предсердие во время систолы левого желудочка (шум
регургитации).
ЭхоКГ с допплерографией, рентгенография органов грудной клетки
(исключить застойную пневмонию), конс. кардиохирурга.
ЭКГ: ритм синусовый. Эл. ось отклонена влево. Признаки гипертрофии
миокарда левого желудочка.
Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8. Хроническая ревматическая
болезнь
сердца,
с формированием
недостаточности митрального клапана, ремиссия. Недостаточность МК.
ХСН II А, ФК IV.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 26
Синдромы: 1) клапанного поражения (ослабление II тона и убывающий
диастолический шум на аорте – недостаточность АК);
2) артериальной гипертензии (гемодинамическая, II степени);
3) ангинозный болевой (сжимающие загрудинные боли с иррадиацией в
левую руку, положительный эффект от приема нитроглицерина);
4) ХСН II А стадии (одышка при физической нагрузке), ФК I (одышка при
нагрузках, превышающих обычные).
В детстве частые ангины, кардиалгии и суставные ревматические атаки
формирование РБС с поражением АК. DS: Хроническая ревматическая
болезнь сердца с формированием недостаточности АК. ХСН II А, ФК I.
Большой выброс крови из левого желудочка и затем частичный возврат еѐ из
аорты вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов. Пляска каротид,
симптом Мюссе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Могут быть выявлены
псевдокапиллярный пульс Квинке, двойной тон Траубе.
Нарушение кровоснабжения коронарных артерий в результате отсутствия
периода замкнутых клапанов на АК
недостаточное обеспечение питания
гипертрофированного миокарда ЛЖ. Эффект от нитроглицерина
кратковременный, т.к. постоянно существует несоответствие потребности
миокарда в кислороде и его доставкой при выраженной недостаточности
АК.
ЭхоКГ с допплерографией, консультация кардиохирурга для решения
вопроса о возможности оперативного лечения порока.
ЭКГ: ритм синусовый. Электрическая ось отклонена влево. Признаки
гипертрофии и систолической перегрузки миокарда левого желудочка.
Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
Хроническая
ревматическая
болезнь
сердца
с
формированием
недостаточности АК. ХСН II А, ФК I.
Задача № 27
1. Выделенные синдромы: кардит, суставной (в детстве), поражение ТК, ХСН
по большому кругу кровообращения.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза ТК,
активность уточнить. ХСН II А, ФК III. Асцит.
3. Стеноз ТК, как правило, сочетается с его недостаточностью, что ведет к
пульсации шейных вен. Отеки на ногах появляются при декомпенсации ХСН
по БКК.
4. Увеличение печени и асцит являются следствием декомпенсации ХСН по
БКК. Механизм образования дополнительного тона у основания мечевидного
отростка: створки клапана находятся в спаянном состоянии и не могут
полностью открываться в начале диастолы; чем раньше в диастолу
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
появляется этот тон, тем более выражен стеноз (аналогично щелчку открытия
МК).
5. ЭхоКГ с допплерографией, УЗИ органов брюшной полости.
6. ОАК и ОАМ – вариант нормы. Увеличение АСТ, АЛТ и билирубина
указывает на поражение печени, что объясняет желтушный оттенок кожи у
данной больной.
7. ЭКГ: ритм синусовый, 100 в мин. Электрическая ось отклонена вправо.
Признаки гипертрофии миокарда ПП и ПЖ.
8. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза и
недостаточности ТК, неактивная фаза. ХСН II А, ФК III. Асцит.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 28
Синдромы: 1) клапанного поражения (ритм «перепела», изменения пульса,
«кошачье мурлыканье» в области верхушки – стеноз МК);
2) ХСН II А (одышка, кровохаркание, акроцианоз, укорочение перкуторного
звука и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, акцент II тона на
легочной артерии – застой в МКК), ФК III (одышка при обычных нагрузках);
3) кардиалгический (колющая боль в области верхушки сердца);
4) конституциональных изменений (повышение t тела, изменения в ОАК);
5) суставной (в анамнезе – признаки ревматического артрита).
Частые ангины и суставные ревматические атаки в детстве
формирование
РБС с поражением МК. В настоящее время на фоне обострения
хронического тонзиллита – появление активности ревматического процесса.
DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием
митрального стеноза, а/ф (степень уточнить). ХСН II А, ФК III.
Верхушечный толчок располагается в V межреберье, возможно на ≥ 2 см
кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, невысокий,
положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая – в
пределах нормы, верхняя – смещена вверх, левая – уменьшена или в
пределах нормы.
Pulsus differens. Сдавление левой подключичной артерии увеличенным
левым предсердием.
ЭхоКГ, рентгенография ОГК, СРБ, АСГ, АСЛ-О.
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево,
повышение СОЭ. ОАМ: вариант нормы.
ЭКГ: ритм синусовый, 67 в мин. Электрическая ось смещена влево. Р-mitrale
(особенно хорошо видны в V3-6). Неполная блокада правой ножки пучка
Гиса.
Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием митрального
стеноза, активная фаза (степень требует уточнения). ХСН II А, ФК III.
Фон: Хронический тонзиллит, обострение.
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 29
Синдромы: артериальной гипертензии 1 степени, кардиалгический,
клапанного поражения (систолическое дрожание над Ао, систолический
шум на сонных артериях).
Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза
аортального клапана, активность уточнить. ХСН 0.
Компенсаторное повышение диастолического давления при сниженном
систолическом для сохранения оптимального среднего давления.
Компенсаторное повышение тонуса сосудов, увеличение времени выброса
крови из левого желудочка, развитие брадикардии.
Урежение ритма сердечной деятельности, ослабление I тона над верхушкой,
II тона над аортой, низкочастотный систолический шум над аортой и в точке
Боткина-Эрба, проводящийся на крупные сосуды и в межлопаточное
пространство.
Гипертрофия ЛЖ (усиленный локализованный верхушечный толчок с
повышенной резистентностью, ослабление I тона над верхушкой, данные
ЭКГ).
Норма.
Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза
аортального клапана, неактивная фаза. ХСН 0.
Задача № 30
Синдромы: тотальной сердечной недостаточности (ХСН II Б, ФК IV);
нарушения ритма и проводимости, суставной, конституциональных
изменений.
Острая ревматическая лихорадка (кардит, вальвулит, олигоартрит). ХСН II
Б, ФК IV.
Миокардит, снижение сократительной способности миокарда, нарушение
ритма и проводимости.
Воспалительный иммунный процесс.
Верхушечный толчок слабый, сниженной резистентности, смещен влево,
разлитой.
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенераторным сдвигом влево,
ускорение СОЭ.
АСЛ-О, СРБ, фибриноген, протеинограмма, трансаминазы, билирубин. ЭхоКГ с допплерографией.
Острая ревматическая лихорадка (кардит, вальвулит, олигоартрит).
Трепетание предсердий, персистирующая форма (давность пароксизма
неизвестна). ХСН II Б, ФК IV.
Задача № 31
1. Синдромы: ХСН II Б (вовлечение 2-х кругов кровообращения), ФК IV
(сердечная астма), болевой кардиалгический, тахикардиальный (учащение
ЧСС до 112 в 1 мин), конституциональных изменений.
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза МК,
активность уточнить (возвратный ревмокардит?). ХСН II Б, ФК IV.
Хронический тонзиллит, обострение.
3. Дополнительное снижение сократительной функции миокарда ЛЖ
вследствие миокардита.
4. Миогенная дилятация правого желудочка и застой в БКК.
5. Тахикардия, ритм «перепела», акцент II тона над легочной артерией,
ослабление I тона над основанием мечевидного отростка, убывающий
протодиастолический и/или нарастающий пресистолический шум над
верхушкой сердца, усиливающийся в положении стоя и лежа на левом боку.
6. Синусовая тахикардия – компенсаторная реакция симпатоадреналовой
системы на декомпенсацию ХСН, гипертрофия обоих предсердий и правого
желудочка.
7. ЭхоКГ, ОАК, ревмопробы, протеинограмма, рентгенография органов
грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, биохимическое
исследование крови (билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар, общий
белок).
8. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза МК,
активная фаза, возвратный ревмокардит. Относительная недостаточность
ТК. ХСН II Б, ФК IV. Хронический тонзиллит, обострение.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача № 32
Синдромы: левожелудочковая ХСН (сердечная астма); АГ I степени
(гемодинамическая); кардиалгический (длительные колющие боли в области
верхушечного толчка), клапанного поражения (недостаточность АК).
Хроническая
ревматическая
болезнь
сердца
с
формированием
недостаточности АК, активность уточнить. ХСН II А, ФК IV.
Увеличение потребности гипертрофированного миокарда в кислороде
(физическая нагрузка как провоцирующий фактор), увеличение
отрицательного инотропного и хронотропного эффектов n. vagus на сердце в
ночное время.
Компенсаторное повышение систолического давления и увеличение
сердечного выброса за счет регургитирующего в ЛЖ объема крови.
При пальпации: верхушечный толчок в VI межреберье, на 1см кнаружи от
левой СКЛ, разлитой, ослабленный, сниженной резистентности. При
перкуссии: смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи
от левой СКЛ, увеличение площади абсолютной тупости сердца, длинника и
поперечника сердца, аортальная конфигурация.
ОАК: в пределах нормы.
ЭхоКГ, УЗИ печени, рентгенография ОГК, ревмопробы, протеинограмма,
консультация ЛОР-врача.
Хроническая
ревматическая
болезнь
сердца
с
формированием
недостаточности АК, неактивная фаза. ХСН II А, ФК IV.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
76
Задача № 33
Синдромы: 1) клапанного поражения (аортальный стеноз: ослабление II
тона и систолический шум на аорте; митральная недостаточность:
ослабление I тона и систолический шум на верхушке);
2) малого сердечного выброса (обмороки, головные боли, боли за грудиной);
3) ХСН II А стадия (инспираторная одышка, кашель в горизонтальном
положении, укорочение перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы в
подлопаточных областях – застой в МКК), ФК IV (приступы ночной
одышки – сердечная астма).
В детстве частые ангины и суставные ревматические атаки
формирование
РБС с поражением АК. Длительно существующий стеноз АК
«митрализация» порока (относительная недостаточность МК на фоне
дилатации ЛЖ). DS: Хр. ревматическая болезнь сердца с формированием
стеноза АК. ХСН II А, ФК IV.
Бледность кожи объясняется малым сердечным выбросом, акроцианоз –
застоем в малом круге кровообращения вследствие митрализации
аортального порока.
Систолический шум на аорте: в результате сужения устья аорты кровь при
сокращении ЛЖ с трудом проходит через него, создавая турбулентность
(шум изгнания). Систолический шум на верхушке: при значительной
дилатации ЛЖ растягивается фиброзное кольцо МК (возникает
относительная недостаточность митрального клапана), и при сокращении
ЛЖ кровь поступает не только в аорту, но и в ЛП (шум регургитации).
Расщепление II тона на основании сердца объясняется разностью давления в
лѐгочной артерии и в аорте.
ЭхоКГ с допплерографией.
Рентгенография органов грудной клетки: прозрачность легочных полей
снижена в нижних отделах; корни легких расширены, с нечеткими
контурами, сосуды прослеживаются до периферии легочных полей. Тень
сердца расширена за счет 3-й и 4-й дуг, расширена восходящая часть дуги
аорты.
Гиперхолестеринемия.
Хр. ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза аортального
клапана. Относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II А,
ФК IV.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕВМАТОЛОГИЯ
ЗАДАЧА № 1
Больная У., 50 лет, кассир, обратилась с жалобами на умеренные боли в
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
лучезапястных суставах в покое, усиливающиеся во второй половине ночи,
утреннюю скованность в указанных суставах до 1 часа и ограничение объема
движений в пораженных суставах.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 3 лет. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли во II-III пястнофаланговых суставах обеих кистей при движениях, припухлость, утренняя
скованность в течение 30 мин. В последующем в процесс вовлеклись
лучезапястные и проксимальные межфаланговые суставы кистей. За
медицинской помощью не обращалась, самостоятельно использовала НПВП
при ухудшении самочувствия.
Наследственность: у матери и старшей сестры - заболевания суставов.
Объективно:
Периферические лимфоузлы не увеличены. Атрофия мышц тыльных
поверхностей кистей. II-IV пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые
суставы увеличены в объеме, отмечаются припухлость мягких тканей,
повышение
местной
температуры,
болезненность
при
пальпации;
переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах с одновременной
сгибательной контрактурой дистальных межфаланговых суставов. Объем
активных движений в указанных суставах ограничен. Дефигурация кистей в
виде «плавников моржа». По внутренним органам – без патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 98 г/л; эр. - 3,02×1012/л; ЦП - 0,9; лейк. – 4,2×109/л; э - 4%; п/я 3%; с/я - 39%; л - 45%; м - 9%; СОЭ - 38 мм/час.
2. Рентгенограмма кистей с захватом лучезапястных суставов: остеопороз,
сужение суставных щелей II-IV пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых суставов, единичные узуры.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Как называется выявленная деформация пальцев? Каковы ее причины?
4. Каков механизм формирования суставных девиаций?
5. Назначьте дополнительное обследование.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Каково диагностическое значение рентгенограммы кистей?
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 2
Больная Ф., 78 лет, обратилась с жалобами на выраженные боли в
коленных суставах при физической нагрузке, усиливающиеся к концу дня,
«стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 мин, ограничение
объема движений.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 25 лет. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах
после значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую
половину ночи, утренняя скованность в течение 10 мин. На фоне относительно
стабильного течения болезни 2-3 раза в год – ухудшение самочувствия:
усиление болей в коленных суставах и появление их припухлости, по поводу
чего пациентка принимает НПВП в течение 2-3 недель. Настоящее ухудшение в
течение 2 недель: усилились боли и ограничение подвижности в коленных
суставах, появилась припухлость правого коленного сустава.
Из истории жизни: работала почтальоном. Травмы суставов отрицает.
Объективно:
Рост – 164 см, вес 96 кг. Подкожная клетчатка развита равномерно,
избыточно. Отѐков нет. «О»-образная деформация коленных суставов.
Коленные суставы увеличены в объеме, припухлость правого коленного
сустава, там же – местное повышение температуры. При пальпации –
болезненность обоих коленных суставов, костные разрастания, состояние
суставных концов правильное. Объем активных движений ограничен из-за
болезненности, при движениях – крепитация. По внутренним органам – без
патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 119 г/л; эр. - 4,2×1012/л; ЦП - 1,0; лейк. - 7,2×109/л; э - 4%; п/я 5%; с/я - 50%; л - 35%; м - 6%; СОЭ - 31 мм/час.
2. Билирубин общий - 12,8 (прямой - 4,3 л, непрямой - 8,5) мкмоль/л,
креатинин - 0,01 ммоль/л, холестерин - 6,2 ммоль/л, общий белок - 78 г/л.
3. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 3-4 в
п.зр., эр. – 1-2 в п.зр., эпителий - 2-3 в п.зр.
4. Рентгенограмма коленных суставов: сужение суставных щелей,
субхондральный склероз, краевые остеофиты, субхондральные кисты.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Чем обусловлено ухудшение состояния в течение 2 последних недель?
4. Перечислите факторы риска развития заболевания.
5. Назначьте дополнительное обследование.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените данные рентгенографии суставов.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 3
Больная П., 65 лет, жалуется на выраженные боли в коленных,
дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей при физической
нагрузке, усиливающиеся к концу дня; утреннюю скованность в течение 15
мин, усиливающуюся в покое, уменьшение объема движений.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 15 лет. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли в дистальных и
проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей после длительной
нагрузки. Периодически отмечала усиление болей, сопровождавшееся
припухлостью суставов. Около 10 лет назад появились боли в коленных
суставах после умеренной физической нагрузки, утренняя скованность в
течение 10 минут. 5 лет назад заметила появление узелков на тыльной
поверхности дистальных межфаланговых суставов кистей, позднее подобные
узелки появились и на проксимальных суставах. Отмечает хороший эффект от
использования НПВП в виде мазей.
Наследственность: у матери имеется заболевание суставов.
Объективно:
Подкожная клетчатка развита равномерно, избыточно. Отѐков нет. Под
кожей определяются плотные узелки и костные разрастания в области II-V
проксимальных, II-V дистальных межфаланговых суставов кистей с обеих
сторон, кожные покровы над ними обычного цвета и температуры, объем
активных движений ограничен. Коленные суставы увеличены в объеме,
деформированы, кожа над ними не изменена, определяются болезненность,
костные разрастания; состояние суставных концов правильное, объем активных
движений ограничен из-за болезненности, при движениях – крепитация. По
внутренним органам – без особенностей.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb- 125 г/л; эр. - 4,0×1012/л; ЦП - 0,9; лейк. - 5,8×109/л; э - 3%; п/я 5%; с/я - 55%; л - 32%; м - 5%; СОЭ - 12 мм/час.
2. Билирубин общий - 14,6 (прямой - 3,3, непрямой - 11,3) мкмоль/л,
креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,18 ммоль/л, АЛТ - 0,24 ммоль/л,
холестерин - 6,9 ммоль/л, общий белок - 75 г/л.
3. ОАМ: отн. плотность - 1014, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3 в
п.зр., эр. – 1-2 в п.зр., эпителий - 1-2 в поле зрения.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите причины изменения суставов кистей, дайте авторские названия.
4. Что такое крепитация, каков механизм ее появления?
5. Назначьте дополнительное обследование.
6. Сделайте заключение по лабораторным данным.
7. Опишите вероятную рентгенологическую картину.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 4
Больная Я., 53 лет, учитель, жалуется на наличие язв на голенях,
умеренные постоянные боли в пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых
суставах
кистей,
лучезапястных,
голеностопных,
плюснефаланговых суставах, ограничение объема движений, скованность в
указанных суставах утром до 3 часов, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: 2 года назад впервые появились боли во II-х
пястно-фаланговых суставах кистей, утренняя скованность в течение 30 мин.,
ограничение подвижности. Боли беспокоили преимущественно во вторую
половину ночи, длились несколько часов и уменьшались ко второй половине
дня. В течение последующих 6 мес. в процесс постепенно вовлеклись
лучезапястные, проксимальные межфаланговые суставы
кистей и
плюснефаланговые суставы, длительность утренней скованности увеличилась
до 2 часов. За медицинской помощью не обращалась, принимала НПВП.
Настоящее ухудшение самочувствия последние 4 дня: появились язвы на обеих
голенях, выраженная слабость, недомогание, повысилась t° тела до 37,8°С.
Объективно:
Кожные покровы бледные, повышенной влажности, тургор снижен.
Подкожная клетчатка развита равномерно, слабо. Рост 168 см, вес 52 кг. В
области локтевых суставов определяются узловые образования d=2-3 см. На
передней поверхности голеней – трофические язвы. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Отѐков нет. Атрофия мышц тыльных поверхностей
кистей. Определяются увеличение в объеме, припухлость, болезненность при
пальпации, ограничение объема активных движений в проксимальных
межфаланговых, II-IV пястно-фаланговых и II-IV плюснефаланговых,
голеностопных суставах. Деформация пальцев типа «пуговичная петля», кистей
– в виде «плавников моржа». По внутренним органам – без патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 92 г/л, эр. - 2,98×1012/л, ЦП - 0,80, тромбоциты - 420×109/л, лейк.
– 4,2×109/л, э - 8%, п/я - 5%, с/я - 34%, л - 45%, м - 8%, СОЭ - 48 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок – 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3, эр. –
0-1 в п.зр, эпит. - 1-2 в п.зр.
3. Фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 55 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1
– 6%, α2 – 16%, β – 18%, γ – 26%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).
4. Рентгенограмма
кистей:
остеопороз,
сужение
суставной
щели,
множественные узуры.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Каков генез деформации кистей: «пуговичной петли», «плавников моржа»?
4. Какова причина анемии?
5. Как называются округлые узелки, расположенные в области локтевых
суставов? Перечислите недостающие характеристики узелков.
6. Оцените данные биохимического исследования крови.
7. Сделайте заключение по общему анализу крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 5
Больная Ю., 50 лет, жалуется на выраженную слабость, недомогание,
боли в локтевых, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах
обеих кистей, ограничение объема движений, утреннюю скованность в
указанных суставах до 12 часов, похудание.
Из анамнеза заболевания: больна 9 лет. Начало заболевания постепенное:
появились боли во II-III пястно-фаланговых суставах в первую половину ночи,
припухлость, ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30
мин., периодически – общая слабость, одышка при физической нагрузке.
Постепенно в процесс вовлеклись проксимальные межфаланговые суставы
обеих кистей, снизилась масса тела, эпизодически отмечалось повышение
температуры тела до 37,8°С. Периодически принимала диклофенак с хорошим
эффектом. В течение последнего месяца появились боли в локтевых суставах,
увеличились припухлость суставов и длительность утренней скованности.
Объективно:
Пониженного питания. Кожные покровы бледные, тургор снижен. На
разгибательной стороне локтевых суставов - округлые плотные образования
до 1-2 см в диаметре, безболезненные при пальпации. Пальпируются с обеих
сторон увеличенные подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно
плотные, безболезненные. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. II-IV
пястно-фаланговые и II-III дистальные межфаланговые суставы увеличены в
объеме, припухлость мягких тканей, пальпация суставов болезненна.
Переразгибание в II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III
проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, болезненность их
при пальпации. Объем активных движений в указанных суставах снижен.
Дефигурация кистей в виде «плавников моржа». По внутренним органам – без
патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 68 г/л, эр. - 1,85 ×1012/л, ЦП - 0,80, лейк. - 11,8×109 /л, э - 11%, п/я
- 5%, с/я - 30%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты - 418×109/л.
2. РФ +, фибриноген - 6,5 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%,
глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β – 19%, γ – 27%, СРБ – 7,6 мг/л (N=1-6 мг/л).
3. ОАМ: отн. плотность - 1014, белок – 0,132 г/л, сахар - нет, лейк. – 6-8, эр. –
3-4 в п.зр., эпителий 2-3 в п.зр, цилиндры гиалиновые 1-2 в п.зр.
4. Рентгенограмма кистей (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите механизм формирования деформаций суставов.
4. Выделите типичные деформации суставов.
5. Перечислите все возможные внесуставные проявления заболевания.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените данные общего анализа мочи.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рентгенограмма кистей:
1
2
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 6
Больная Э., 16 лет, жалуется на выраженные боли в коленных и
локтевых суставах, одышку при умеренной физической нагрузке, общую
слабость.
Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла ангину.
Настоящее ухудшение в течение 3 дней: повышение температуры тела до
38,2°С, сильные боли в обоих коленных и голеностопных суставах в покое,
усиливающиеся при физических нагрузках, значительное ограничесние
движений в указанных суставах вследствие болей. Боли носят летучий
характер, в первый день – припухлость правого, во второй – левого коленного
суставов. В связи с усилением слабости и одышки обратилась за помощью.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного
цвета, эластичные. На боковых поверхностях туловища единичные бледнорозовые кольцевидные высыпания, не возвышающиеся над поверхностью
кожи, бледнеющие при надавливании. Видимые слизистые телесного цвета,
чистые, влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Все
суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними
обычного цвета и температуры. При пальпации суставы безболезненные,
состояние суставных концов правильное, костные выступы не определяются,
активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные, шумов при
движении нет. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание
везикулярное, ЧД 24 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм
правильный, 98 уд/мин. I тон на верхушке ослаблен. Шумов нет. АД 110/60 мм.
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 122 г/л, эр. - 4,2 ×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 9,0×109/л, э - 5%, п/я 6%, с/я - 49%, л - 32%, м - 8%, СОЭ - 25 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок – 0,066 г/л, сахар - нет, лейк. – 3-4 в
п.зр, эр. – 1-2 в п.зр, эпителий - 1-2 в п.зр.
3. Билирубин общий – 18,7 (прямой - 5,2, непрямой - 13,5) мкмоль/л,
креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,22 ммоль/л, АЛТ - 0,28 ммоль/л, общий
белок - 82 г/л, СРБ ++.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какова причина одышки и тахикардии?
4. Назовите механизм ослабления I тона на верхушке.
5. Какие изменения в суставах возможны по данным рентгенографии?
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените данные общего анализа мочи.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 7
Больная Х., 62 лет, жалуется на умеренные боли в II-V проксимальных
межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных, голеностопных
суставах в покое, ограничение объема движений, скованность в указанных
суставах утром до 6-8 часов, судороги, парестезии верхних конечностей,
общую слабость, недомогание.
Из анамнеза заболевания: около 15 лет назад появились боли и
припухлость проксимальных межфаланговых суставах кистей при движениях,
утренняя скованность в течение 1 ч, ограничение подвижности. В течение
последующих 5 лет в процесс вовлеклись лучезапястные, голеностопные
суставы, длительность утренней скованности увеличилась до 3 часов. Около 2
лет назад появились слабость, недомогание, периодическое повышение
температуры тела до 37,8°С, боли в ногтевых фалангах пальцев кистей. В
течение последнего года – снижение массы тела на 12 кг. В течение последнего
месяца усилились боли в суставах, увеличилась длительность утренней
скованности до 6 часов, ухудшилось общее самочувствие.
Объективно:
Пониженного питания. Кожные покровы бледные, livedo reticularis на
латеральной поверхности бедер, инфаркты кожи в области ногтевых пластинок.
На разгибательной стороне локтевых суставов – округлые плотные образования до 1-3 см в диаметре, безболезненные при пальпации. Пальпируются увеличенные до 1-2 см передние и задние шейные, подмышечные лимфоузлы
справа и слева, овальной формы, 3-4 в каждой области, умеренной плотности,
безболезненные, не спаянные с кожей. Атрофия мышц тыльных поверхностей
кистей. Дефигурация кистей в виде «ласт моржа». II-V проксимальные межфаланговые, лучезапястные суставы припухшие, болезненные при пальпации.
Голеностопные суставы также увеличены в объеме, кожа над ними не изменена
Объем активных движений в суставах ограничен из-за болезненности. По
внутренним органам – без патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 85 г/л; эр. - 2,68 ×1012/л; ЦП - 0,87; тромбоциты 426×109/л; лейк. 10,4×109/л; э - 7%; п/я - 6%; с/я - 40%; л - 40%; м - 7%; СОЭ - 52 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок – 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3 в
п.зр., эр. – 0-1 в п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр.
3. Общий белок – 60 г/л, СРБ – 9,1 мг/л (N=1-6 мг/л), РФ+.
4. Рентгенография кистей (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите критерии заболевания.
4. Что такое livedo reticularis, как выглядит, чем образовано?
5. Назовите причины увеличения лимфоузлов.
6. Оцените данные ОАК и биохимического анализа крови.
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. Какие изменения показаны стрелками на рентгенограмме кисти?
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
Рентгенография кисти
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 8
Больная Б., 79 лет, обратилась с жалобами на выраженные боли в I
плюснефаланговых суставах, дистальных и проксимальных межфаланговых
суставах кистей, в поясничном отделе позвоночника при незначительной
физической нагрузке, в ночные часы, утреннюю скованность в течение 30
мин, усиливающуюся в покое, уменьшение объема движений.
Из анамнеза заболевания: в течение 25 лет отмечает умеренные боли в
обоих I плюснефаланговых суставах после длительной физической нагрузки,
утреннюю скованность. Около 10 лет беспокоят периодические боли в
поясничном отделе позвоночника, проксимальных межфаланговых суставах
кистей. 1-2 раза в год отмечает усиление болей, сопровождающееся гиперемией
суставов. В течение последнего месяца усилились боли в суставах кистей, в том
числе ночные, уменьшился объем движений, увеличилась длительность
скованности.
Из истории жизни: живет в деревне, в доме с печным отоплением; более
50 лет работала дояркой.
Объективно:
Подкожная клетчатка развита равномерно, избыточно. Отѐков нет. При
пальпации – болезненность поперечных отростков I-IV поясничных позвонков.
Плотное утолщение II-V проксимальных межфаланговых суставов кистей с
обеих сторон, припухлость периартикулярных тканей. Кожные покровы над IIIII проксимальными межфаланговыми суставами справа гиперемированы,
повышение местной температуры, определяются костные разрастания, объем
активных движений ограничен. I плюснефаланговые суставы увеличены в
объеме, кожа над ними не изменена, hallux valgus, при пальпации –
болезненность. По внутренним органам – без патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb -130 г/л, эр. - 4,2 ×1012/л, ЦП - 1,0, лейк. - 8,3×109/л, э - 4%, п/я 6%, с/я - 51%, л - 30%, м - 9%, СОЭ - 25 мм/час.
2. Креатинин - 0,012 ммоль/л, АСТ - 0,13 ммоль/л, АЛТ - 0,16 ммоль/л,
холестерин - 8,3 ммоль/л, общий белок - 82 г/л.
3. На рентгенограмме коленных суставов, кистей с захватом лучезапястных
суставов: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые
остеофиты, субхондральные кисты.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Что собой представляет hallux valgus? Механизм его образования.
4. Перечислите причины ограничения объема движений в суставах.
5. Какие факторы риска заболевания имеются у больной?
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените данные биохимического анализа крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 9
Больная Б., 72 лет, жалуется на выраженные боли в левом коленном и IIV проксимальных межфаланговых суставах кистей при незначительной
физической нагрузке, усиливающиеся к концу дня; «стартовые» боли,
утреннюю скованность в течение 30 мин, ограничение объема движений.
Из анамнеза заболевания: около 20 лет отмечает умеренные боли в
проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей после умеренной
нагрузки. Около 10 лет – боли в коленных суставах после умеренной
физической нагрузки. 1-2 раза в год – усиление болей, сопровождающееся
припухлостью суставов. 5 лет назад появились боли в голеностопных суставах
при умеренной физической нагрузке, узелки на тыльной поверхности
проксимальных межфаланговых суставов кистей, утренняя скованность в
перечисленных суставах в течение 10-15 мин. 2 недели назад усилились боли в
левом коленном, проксимальных межфаланговых суставах кистей, в том числе
ночные, уменьшился объем движений, увеличилась длительность утренней
скованности. Наследственность: у матери и сестры заболевания суставов.
Объективно:
ИМТ=19,2 кг/м2. Коленные суставы увеличены в объеме. Левый
коленный сустав припухший, горячий на ощупь. При пальпации –
болезненность обоих коленных суставов, костные разрастания, состояние
суставных концов правильное. Объем активных движений ограничен из-за
болезненности, при движениях – крепитация. Под кожей определяются
плотные узелки и костные разрастания в области II-V проксимальных
межфаланговых суставов кистей с обеих сторон, кожные покровы над ними
обычного цвета и температуры, объем активных движений ограничен.
Голеностопные суставы увеличены в объеме, кожа над ними не изменена,
определяются костные разрастания, состояние суставных концов правильное,
пальпация болезненна, объем активных движений ограничен, при движениях –
крепитация. По внутренним органам – без патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 130 г/л; эр. - 4,2 ×1012/л; ЦП - 1,0; лейк. - 9,8×109/л; э - 4%; п/я 6%; с/я - 51%; л - 32%, м - 7%, СОЭ - 28 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1014, белок - 0,066 г/л, сахар - нет, лейк. – 6-8 в п.зр,
эр. – 2-3 в п.зр, эпителий - 1-2 в п.зр., цилиндры гиалиновые - 0-1 в п.зр.
3. Креатинин - 0,019 ммоль/л, мочевина - 8,2 ммоль/л, АСТ - 0,18 ммоль/л,
АЛТ - 0,24 ммоль/л, холестерин - 7,5 ммоль/л, общий белок - 75 г/л.
4. Рентгенография коленных суставов (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. О чем свидетельствуют изменения суставов?
4. Назовите возможные причины увеличения суставов в объеме.
5. Сделайте заключение по общему анализу крови.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Оцените данные общего анализа мочи.
7. Что показано стрелками на рентгенограммах?
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
Рентгенограммы коленных суставов:
П
Л
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 10
Больной З., 18 лет, студент, обратился с жалобами на выраженные боли
в коленных, голеностопных суставах, припухлость и ограничение
подвижности в указанных суставах, недомогание, одышку при умеренной
физической нагрузке.
Из анамнеза заболевания: в течение 3 недель отмечает недомогание,
одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, повышение
температуры тела до 37,8°С. 5 дней назад появились сильнейшие летучие боли
в коленных, затем в голеностопных суставах при малейших движениях,
сопровождающиеся припухлостью и покраснением кожных покровов над
суставами. Отмечал кратковременный эффект от приема аспирина. Обратился
самостоятельно в связи с усилением слабости и одышки. Около 1 месяца назад
перенес ангину, не лечился, продолжал посещать занятия.
Объективно:
Кожные покровы повышенной влажности, чистые. Отѐков нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Коленные, голеностопные суставы
увеличены в объеме, кожа над ними горячая на ощупь, припухлость
периартикулярных тканей, выраженная болезненность при пальпации и боль
при малейших движениях в суставе Состояние суставных концов правильное,
костные выступы не определяются, шумов при движении нет. Остальные
суставы без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в
минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 102 уд/мин; I тон на верхушке
ослаблен. Систолический шум на верхушке, длительный, дующий, проводится
в левую подмышечную область, не зависит от положения тела. АД 125/80 мм.
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по
Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 120 г/л, эр. - 4,0×1012/л, ЦП- 1,0, лейк. - 8,9×109/л, э - 4%, п/я 5%, с/я - 53%, л - 32%, м - 6%, СОЭ - 22 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок, сахар - нет, лейк. – 3-4 в п.зр, эр. – 1-2 в
п.зр, эпителий - 1-2 в п.зр.
3. Билирубин общий - 14,6 (прямой - 3,3, непрямой - 11,3) мкмоль/л,
креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,18 ммоль/л, АЛТ - 0,24 ммоль/л, общий
белок - 75 г/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите механизм появления систолического шума на верхушке.
4. Назовите диагностические критерии заболевания у данного пациента.
5. Назначьте дополнительное исследование.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените данные биохимического исследования крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 11
Больная С., 35 лет, жалуется на утреннюю скованность длительностью
около 3 часов, ноющие боли во II-IV проксимальных межфаланговых,
лучезапястных и голеностопных суставах с обеих сторон, особенно во вторую
половину ночи и перед сменой погоды, резкое ограничение движений,
повышение температуры тела до 37,7°С.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда без
видимой причины появились ноющие боли в лучезапястных суставах, вначале при физических нагрузках, в дальнейшем – в покое, припухлость и ограничение
движений суставов. На фоне лечения самочувствие улучшилось, боли и
припухлость суставов исчезли. После перенесенного ОРЗ через 6 месяцев вновь
появились ноющие боли и припухлость лучезапястных суставов с обеих сторон.
После курса лечения НПВП припухлость суставов исчезла, боли и скованность
значительно уменьшились. В дальнейшем больная принимала НПВП лишь при
усилении болей. Последнее ухудшение в течение 3 недель, связано с
переохлаждением: появились боли в вышеуказанных суставах, припухлость и
ограничение движений в них, повысилась температура тела, увеличилась
продолжительность утренней скованности до 2-х часов.
Объективно:
Кожные покровы повышенной влажности. Отѐков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Лучезапястные суставы увеличены в объеме,
отмечаются припухлость мягких тканей, гиперемия кожи, повышение местной
температуры, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших
движениях в суставе. II-IV пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые
суставы увеличены в объеме, определяются припухлость мягких тканей,
местная гипертермия, болезненность при пальпации. Объем активных
движений в указанных суставах ограничен. Голеностопные суставы увеличены
в объеме, припухшие, местная температура повышена, болезненность при
пальпации. Объем активных движений резко ограничен. По внутренним
органам – без патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 115 г/л; эр. – 3,6×1012/л; ЦП – 0,8; лейк. – 10,4×109/л; э – 2%; п/я –
8%; с/я – 78%; л – 12%; СОЭ - 40 мм/час.
2. СРБ – 9,1 мг/л (N=1-6 мг/л), РФ+.
ЗАДАНИЕ
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Механизм образования суставного синдрома.
4. Механизм образования анемического синдрома.
5. Какие параклинические исследования необходимы для уточнения диагноза?
6. Оцените общий анализ крови.
7. Оцените биохимический анализ крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 12
Больная А., 16 лет, жалуется на интенсивные летучие боли в коленных и
голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при физических нагрузках,
значительное ограничение движений в указанных суставах вследствие болей,
слабость, выраженное недомогание, сердцебиение при умеренной физической
нагрузке, непроизвольное подергивание мышц лица, рук, выраженную
мышечную слабость.
Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла обострение
хронического тонзиллита, лечилась самостоятельно без существенного
эффекта: сохранялись слабость, потливость, повышение температуры тела до
37,2°С. В течение 5 дней присоединились вышеописанные симптомы.
Отмечала кратковременный положительный эффект от приема аспирина.
Объективно:
Эмоционально лабильна. Температура тела 38,6°С. Кожные покровы
гиперемированы, эластичные. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.
Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная сила
значительно снижена. Все суставы правильной формы, симметричные, кожные
покровы над ними обычного цвета и температуры. Пальпация суставов
безболезненна, состояние суставных концов правильное, костных выступов не
определяется, активные и пассивные движения в полном объеме, шумов при
движении нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту.
Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины,
верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см кнутри от СКЛ. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, 98 уд/мин.; шумов нет. АД 110/60 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb – 123 г/л, эр. - 4,1×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 9,0×109/л, э - 4%, п/я 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 30 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок – 0,033 г/л, лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – 1-2 в
п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр.
3. Фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1
– 6%, α2 – 20%, β – 18%, γ – 22%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Каков механизм появления изменений мышц?
4. Перечислите критерии заболевания.
5. Назначьте дополнительное обследование.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените результаты биохимического исследования крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 13
Больная У., 44 лет, предъявляет жалобы на умеренные боли в пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
лучезапястных суставах в покое, усиливающиеся во вторую половину ночи,
утреннюю скованность в указанных суставах до 1,5 часов и ограничение
объема движений в пораженных суставах.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 3 лет. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли во II-III проксимальных
межфаланговых суставах обеих кистей, припухлость, утренняя скованность в
течение 30 мин. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно
использовала НПВП при ухудшении самочувствия. В течение последних 6
месяцев в процесс вовлеклись лучезапястные и пястно-фаланговые суставы
кистей.
Наследственность: у матери и бабушки - заболевания суставов.
Объективно:
Рост 168 см, вес 56 кг. Кожные покровы бледные. Отеков нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Атрофия мышц тыльных
поверхностей кистей. Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов. II-IV
пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы припухшие,
местная температура повышена, отмечается болезненность при пальпации;
деформация пальцев типа «шеи лебедя». Объем активных движений в
указанных суставах ограничен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД
24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому
краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см кнутри от СКЛ.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, 98 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 98 г/л, эр. - 3,02×1012/л, ЦП - 0,9; лейк. – 4,2×109/л, э - 4%, п/я - 3%,
с/я - 39%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 38 мм/час.
2. Рентгенография кистей (см. ниже).
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Опишите выявленную деформацию пальцев. Каковы ее причины?
4. Назовите наиболее важную причину утренней скованности.
5. Назначьте дополнительное исследование.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Опишите основные изменения на рентгенограмме кистей. Диагностическое
значение рентгенографии кистей.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рентгенограмма кистей:
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 14
Больная Ц., 48 лет, жалуется на боли в пястно-фаланговых,
проксимальных межфаланговых, лучезапястных, плюсне-фаланговых суставах
с обеих сторон, усиливающиеся при движениях, ограничение объема движений,
утреннюю скованность в указанных суставах до 12 часов, выраженную общую
слабость, недомогание, снижение массы тела, ощущение «песка» в глазах.
Из анамнеза заболевания: больна 6 лет. Через 1 месяц после
перенесенного ОРЗ на фоне общей слабости появились боли, припухлость,
утренняя скованность в течение 30 мин., и ограничение подвижности во II-III
проксимальных межфаланговых суставах. Постепенно в процесс вовлеклись
пястно-фаланговые, лучезапястные, плюснефаланговые суставы с обеих сторон,
снизилась масса тела, эпизодически отмечалось повышение температуры тела
до 37,6°С. При ухудшении самочувствия принимала диклофенак с хорошим
эффектом. В течение последнего месяца усилились слабость, боли и
припухлость указанных суставов, увеличилась длительность скованности до
1,5-2 часов, снизилась острота зрения.
Объективно:
Температура тела 37,9°С. Пониженного питания. Кожные покровы
бледные, сухие. На разгибательной стороне локтевых суставов – округлые
плотные образования до 3 мм в диаметре, безболезненные при пальпации.
Пальпируются увеличенные передние и задние шейные, подчелюстные
лимфоузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия мышц тыльных
поверхностей кистей. II-V пястно-фаланговые, II-V плюсне-фаланговые, II-III
проксимальные межфаланговые, лучезапястные суставы припухшие,
болезненны при пальпации, деформация пальцев типа «пуговичной петли».
Объем активных движений в указанных суставах снижен. Дефигурация кистей
в виде «ласт моржа». По внутренним органам – без патологии.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 85 г/л; эр. - 2,85 ×1012/л; ЦП - 0,80; лейк. - 12,4×109 /л; э - 11%; п/я
- 5%; с/я - 30%; л - 45%; м - 9%; СОЭ - 56 мм/час; тромбоциты - 423×109/л.
2. РФ +, фибриноген - 6,8 г/л, общий белок – 54 г/л, альбумины – 32%,
глобулины: α1 – 6%, α2 – 21%, β – 19%, γ – 22%, СРБ – 7,6 мг/л (N=1-6 мг/л).
3. ОАМ: отн. плотность - 1014, белок – 0,132 г/л, сахар - нет, лейк. – 6-8, эр. –
3-4 в п.зр, эпителий 2-3 в п.зр, цилиндры гиалиновые 1-2 в п.зр.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите причины ограничения движений в пораженных суставах.
4. Опишите деформацию пальцев и дефигурацию кистей.
5. Перечислите все возможные внесуставные проявления заболевания.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените данные общего анализа мочи.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 15
Больной А., 65 лет, жалуется на выраженные боли при ходьбе в правых
коленном тазобедренном сусавах, усиливающиеся к концу дня, утреннюю
скованность в течение 20-25 мин, а также после периода покоя, уменьшение
объема движений в правом тазобедренном суставе.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 8 лет. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли в области тазобедренного
сустава и паховой области справа после значительной физической нагрузки,
ограничение объема внутренней, затем наружной ротации бедра, утренняя
скованность в течение 10-15 мин. Около 2 лет назад стал прихрамывать. Не
обследован, периодически принимает НПВП с положительным эффектом. В
течение последнего года появились и усилились боли в правом коленном
суставе, увеличилась длительность утренней скованности до 35-40 минут,
ограничилось отведение в правом тазобедренном суставе. Ходит с тростью.
Из истории жизни: в молодости занимался тяжелой атлетикой, прыжками
с парашютом. Травмы суставов отрицает.
Объективно:
Рост – 176 см, вес 73 кг. Отѐков нет. Локальная болезненность при
пальпации правого тазобедренного сустава, атрофия мышц бедра и ягодицы
справа. Объем активных движений ограничен из-за болезненности, при
движениях – крепитация. Остальные суставы без особенностей. Дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
приглушены, 98 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный
при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb - 128 г/л, эр. - 4,8×1012/л, ЦП - 1,0; лейк. - 7,2×109/л, э - 4%, п/я 5%, с/я - 50%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 24 мм/час.
2. Билирубин общий - 16,8 мкмоль/л, прямой - 4,3 мкмоль/л, непрямой - 12,5
мкмоль/л, креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,14 ммоль/л, АЛТ - 0,22
ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, общий белок - 78 г/л.
3. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок - нет, сахар - нет, лейк. – 1-2 в п.зр., эр.
– 1-2 в п.зр., эпителий - 2-3 в п.зр.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какова причина хромоты?
4. Каков механизм развития болей в коленном и тазобедренном суставах, и
паховой области справа?
5. Назначьте дополнительное исследование.
6. Сделайте заключение по общему анализу крови.
7. Оцените результат биохимического анализа крови.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА № 16
Больная П., 75 лет, жалуется на боли в дистальных и проксимальных
межфаланговых суставах кистей, I плюснефаланговых суставах обеих стоп при
физической нагрузке, усиливающиеся к концу дня; утреннюю скованность в
течение 30 мин и скованность после периода покоя, уменьшение объема
движений.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 25 лет. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли во II-IV проксимальных
межфаланговых суставах обеих кистей, I плюснефаланговых суставах обеих
стоп после длительной нагрузки, утренняя скованность в течение 20 мин.
Периодически отмечала усиление болей, сопровождавшееся припухлостью
суставов. Около 20 лет назад появились боли в дистальных межфаланговых
суставах обеих кистей после умеренной физической нагрузки. 10 лет назад
заметила появление узелков на тыльной поверхности дистальных
межфаланговых суставах кистей, через 1 год подобные узелки появились и в
области проксимальных суставов, уменьшился объем движений в указанных
суставах. Отмечает хороший эффект от использования НПВП в виде мазей.
Наследственность: у матери и дочери - заболевание суставов.
Объективно:
Подкожная клетчатка развита равномерно, избыточно. Отѐков нет. Под
кожей определяются плотные узелки и костные разрастания в области II-V
проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей с обеих сторон,
кожные покровы над ними обычного цвета и температуры, объем активных
движений ограничен. Кожные покровы над II-III проксимальными
межфаланговыми суставами слева гиперемированы, местная температура
повышена. I плюснефаланговые суставы увеличены в объеме, кожа над ними не
изменена, hallux valgus, при пальпации – болезненность, объем активных
движений ограничен. По внутренним органам – без особенностей.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb- 125 г/л, эр. - 4,0×1012/л, ЦП - 0,9; лейк. - 5,8×109/л, э - 3%, п/я 5%, с/я - 55%, л - 32%, м - 5%, СОЭ - 12 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1014, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, лейк. – 2-3 в
п.зр., эр. – 1-2 в п.зр., эпителий - 1-2 в поле зрения.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Назовите механизм изменения суставов кистей, дайте авторские названия.
4. Опишите halluх valgus и механизм его образования.
5. Назначьте дополнительное исследование.
6. Сделайте заключение по лабораторным данным.
7. Опишите вероятную рентгенологическую картину.
8. Обоснуйте уточненный диагноз.
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕВМАТОЛОГИЯ. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Задача № 1
1. Суставной синдром.
2. Ревматоидный артрит с преимущественным поражением суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
лучезапястных), серо(?), активность (?), рентгенологическая стадия ?, ФК II
(наличие критериев заболевания - артрит суставов кистей, симметричный,
утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, рентгенологические
изменения).
3. «Лебединая шея»: переразгибание проксимального межфалангового сустава
и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава, при фиксации этого положения возникают выраженные функциональные нарушения,
так как больной не может сжать пальцы в кулак.
4. Результат образования угла между двумя смежными костями вследствие
развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных
групп, которые со временем приобретают необратимый характер.
5. Ревматоидный фактор, общий анализ мочи, уровень тромбоцитов, в
сыворотке крови – уровень электролитов, протеинограмма, сывороточное
железо, исследование синовиальной жидкости. Иммунограмма.
6. Анемия нормохромная средней степени тяжести – «анемия хронического
воспаления», ускорение СОЭ (признак воспаления, маркер активности
заболевания), лейкопения, лимфоцитоз.
7. Установление диагноза и стадии заболевания.
8. Ревматоидный артрит с преимущественным поражением суставов кистей
(пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
лучезапястных), серо(?), активность II, рентгенологическая стадия II, ФК II.
Задача № 2
1. Суставной синдром.
2. Остеоартроз коленных суставов, рентгенологическая стадия -?, синовит
правого коленного сустава. ФК II.
3. Обострение основного заболевания (боль, синовит).
4. Возраст, избыточный вес, профессиональная деятельность.
5. Возможно исследование синовиальной жидкости, УЗИ суставов,
протеинограмма, фибриноген.
6. В ОАК – ускорение СОЭ.
7. Наличие субхондрального склероза, краевых остеофитов, субхондральных
кист, сужение суставных щелей свидетельствуют в пользу остеоартроза.
Отсутствие количественных данных не позволяет оценить стадию
заболевания. Стадия II-IV?
8. Первичный остеоартроз коленных суставов, рентгенологическая стадия-?,
синовит правого коленного сустава. ФК II.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача № 3
1. Суставной синдром.
2. Полиостеоартроз с поражением крупных (коленных) и мелких (дистальных
и проксимальных межфаланговых суставов кистей), ремиссия,
рентгенологическая стадия -?, ФК II.
3. Костные разрастания. Узелки Гебердена – плотные костные разрастания,
исходящие из оснований концевых и головок средних фаланг (дистальные
межфаланговые суставы). Узелки Бушара – твердые образования у
основания средних фаланг пальцев кисти (проксимальные межфаланговые
суставы).
4. Хруст, треск или скрип в суставах при движениях. Возникает вследствие
нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение
подвижности в суставе или блокады «суставной мышью».
5. Рентгенография коленных суставов, кистей, исследование синовиальной
жидкости.
6. ОАК
–
вариант
нормы.
Биохимический
анализ
крови
–
гиперхолестеринемия.
7. Сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты,
субхондральные кисты.
8. Полиостеоартроз первичный с поражением крупных (коленных) и мелких
(дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей), ремиссия,
рентгенологическая стадия-?, ФК II.
Задача № 4
синдромы
конституциональных
1. Суставной
синдром,
изменений,
острофазовых показателей.
2. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, васкулит - трофические язвы), серо(?), активность II,
рентгенологическая стадия ?, ФК III.
3. Поражение периартикулярных тканей.
4. «Анемия хронического воспаления».
5. Ревматоидные узелки. Имеющиеся характеристики – диаметр и локализация.
Недостающие – форма (округлые), плотность (плотные), болезненность при
пальпации (безболезненные).
6. Анемия гипохромная средней степени тяжести, ускорение СОЭ, лейкопения,
лимфоцитоз, тромбоцитоз.
7. Повышение уровня фибриногена, СРБ, гипопротеинемия, диспротеинемия:
гипер-α2-, -глобулинемия, гипоальбуминемия.
8. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, анемия, васкулит - трофические язвы, амиотрофия),
серо(?), активность II, рентгенологическая стадия III, ФК III.
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача № 5
1. Суставной синдром.
2. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, периферическая лимфаденопатия, амиотрофия), серо
(?), активность ?, рентгенологическая стадия ?, ФК III.
3. Суставные деформации – результат распространения воспалительного
процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития
контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и
связок развиваются подвывихи суставов
4. Изменения кистей: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов,
деформация пальцев по типу «пуговичной петли».
5. Имеются конституциональные симптомы (генерализованная слабость,
похудание, субфебрильная температура), поражение кожи и клетчатки
(ревматоидные узелки), изменения ОАК (анемия средней степени тяжести,
тромбоцитоз, эозинофилия, нейтропения), поражение почек (мочевой
синдром, повышение уровня креатинина в плазме крови), периферическая
лимфаденопатия. Дополнительно возможны: поражение мышц (миалгии,
миозит с некрозами, атрофия мышц), поражение кожи (сухость и истончение,
подкожные кровоизлияния, мелкоочаговые некрозы, ладонные и
подошвенные капилляриты, инфаркты в области ногтевых пластинок,
геморрагические высыпания на голенях, livedo reticularis, вазомоторные
нарушения, синдром Рейно), ревматоидный васкулит (множественные
экхимозы, полиморфная сыпь, носовые и маточные кровотечения,
абдоминальный синдром – мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника и
др.), поражение легких (плеврит, хр. интерстициальный пневмонит,
ревматоидные узелки, легочный васкулит), поражение сердца (миокардит,
выпотной перикардит, гранулематозный эндокардит, аортит, ревматоидные
узелки в миокарде), поражения ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, катаральный или
атрофический проктосигмоидит, хронический колит, отложения амилоида в
слизистой оболочке прямой кишки), поражение глаз (иридоциклит),
поражение нервной системы (периферическая полинейропатия, полиневрит,
нарушения вегетативной нервной системы), аутоиммунный тиреоидит,
спленомегалия.
6. Анемия гипохромная тяжелой степени – «анемия хронического воспаления»,
ускорение СОЭ – признак воспаления, маркер активности заболевания,
лимфоцитоз, тромбоцитоз, нейтропения.
7. Гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.
8. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, анемия, периферическая лимфаденопатия, поражение
почек, амиотрофия), серопозитивный, активность III, рентгенологическая
стадия III, ФК III.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача № 6
1. Суставной.
2. Острая ревматическая лихорадка.
3. Развитие ревматического миокардита.
4. Поражение миокарда (ослабление мышечного компонента).
5. Изменения отсутствуют.
6. ОАК – ускорение СОЭ, СРБ ++.
7. ОАМ - протеинурия.
8. Острая ревматическая лихорадка (молодой возраст, связь с перенесенной
ангиной, наличие кардита, кольцевидной эритемы, артралгии, лихорадки).
Задача № 7
1. Суставной синдром.
2. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, дигитальный артериит, livedo reticularis, амиотрофия,
периферическая лимфаденопатия), серо(?), активность ?, рентгенологическая
стадия ?, ФК III.
3. Сетчатое ливедо = «мраморная» кожа. Синевато-фиолетовая окраска кожи
за счет сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих сосудов.
4. Артрит суставов кистей, симметричный, утренняя скованность, артрит 3 и
более суставов, ревматоидные узелки, рентгенологические изменения.
5. Лимфаденопатия – проявление активности аутоиммунного процесса.
6. ОАК: анемия нормохромная средней степени («анемия хронического
воспаления»), ускорение СОЭ (признак воспаления, маркер активности
заболевания), лимфоцитоз, тромбоцитоз, нейтропения. Биохимия крови –
гипопротеинемия, повышение СРБ. Наличие ревматоидного фактора.
7. Узуры.
8. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, дигитальный артериит, livedo reticularis, анемия,
амиотрофия, периферическая лимфаденопатия), серопозитивный, активность
III, рентгенологическая стадия III, ФК III.
Задача № 8
1. Суставной синдром.
2. Полиостеоартроз первичный с поражением мелких (проксимальных
межфаланговых суставов кистей, I плюснефаланговых суставов), суставов
позвоночника. Синовит проксимальных межфаланговых суставов. ФК II.
3. Подвывихи головок плюснефаланговых суставов. Отклонение оси I пальца
стопы кнаружи.
4. Проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом и результат
развивающихся мышечных контрактур. Значительное ограничение
подвижности – следствие суставных девиаций, деформаций и анкилозов.
5. Избыточная масса тела, тяжелый физический труд в течение жизни.
6. В ОАК ускорение СОЭ подтверждает наличие вторичного синовита.
7. В биохимическом анализе крови – гиперхолестеринемия.
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8. Полиостеоартроз первичный с поражением мелких (проксимальных
межфаланговых суставов кистей, I плюснефаланговых суставов), суставов
позвоночника. Синовит проксимальных межфаланговых суставов. ФК II.
Задача № 9
1. Суставной, мочевой синдромы.
2. Полиостеоартроз первичный с поражением крупных (коленных,
голеностопных) R-ст. ?, мелких (проксимальных межфаланговых суставов
кистей). Синовит левого коленного сустава и проксимальных
межфаланговых суставов. ФК II.
3. О вторичном синовите.
4. Пролиферативные изменения (остеофиты), отек суставных тканей.
5. В ОАК ускорение СОЭ подтверждает наличие вторичного синовита,
течение хр. пиелонефрита.
6. В ОАМ – гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
7. Остеофиты.
8. Полиостеоартроз первичный с поражением крупных (коленных,
голеностопных) Р-ст?, мелких (проксимальных межфаланговых суставов
кистей). Синовит левого коленного сустава и проксимальных
межфаланговых суставов. ФК II. Хронический пиелонефрит, латентное
течение, ХПН 1.
Задача № 10
1. Суставной, поражения клапанов.
2. Острая ревматическая лихорадка (молодой возраст, связь с перенесенной
ангиной, кардит, полиартрит, лихорадка).
3. Ведущий симптом - ревматический вальвулит.
4. Полиартрит, кардит (большие диагностические критерии), лихорадка (малый
диагностический критерий).
5. СРБ, бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение βгемолитического стрептококка группы А), серологические исследования
(АСЛ-О, АСГ), ЭхоКГ (поражение клапанов), ЭКГ (уточнение характера
нарушений сердечного ритма и проводимости).
6. ОАК: ускорение СОЭ.
7. Биохимическое исследование: без патологии.
8. Острая ревматическая лихорадка (молодой возраст, связь с перенесенной
ангиной, кардит, полиартрит, лихорадка).
Задача № 11
1. Синдромы: суставной (болезненность, отечность суставов, утренняя
скованность, ограничение подвижности, гиперемия, гипертермия кожи на
суставами, сужение и отсутствие суставной щели); лихорадочный
(повышение температуры); тахикардиальный (ускорение ЧСС), анемический
легкой степени (снижение уровня гемоглобина эритроцитов). Ведущий
синдром – суставной.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Ревматоидный артрит, суставная форма, активность 2, R- стадия I-II, ФК II,
симптоматическая анемия легкой степени. На основании: жалоб на
скованность по утрам в суставах кистей рук и голеностопных с обеих сторон
длительностью до 3-х часов, ноющие боли в этих суставах, особенно во
вторую половину ночи и перед сменой погоды, резкое снижение
подвижности, повышение температуры до 37,3С; длительного суставного
синдрома с поражением лучезапястных суставов, присоединения поражения
проксимальных межфаланговых суставов II-IV пальцев обеих кистей,
голеностопных
суставов;
выявленных
синдромов:
суставного,
лихорадочного, анемического.
3. Механизм образования суставного синдрома связан с иммунным
воспалительным процессом, прежде всего, в синовиальной оболочке и
проявляется классическими признаками: боль, отек покраснение, повышение
температуры, нарушение функции.
4. Дефицит железа вследствие: скрытых желудочно-кишечных кровотечений,
хронического воспалительного заболевания.
5. Б/х анализ крови, РФ, ревмотесты, ОАМ, ЭКГ, Rg органов грудной клетки,
заинтересованных суставов, пункцию суставов с исследованием
внутрисуставной жидкости, УЗИ печени.
6. ОАК: анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
7. Биохимия крови – повышение СРБ, наличие ревматоидного фактора.
8. Ревматоидный артрит, суставная форма, активность 2, стадия I-II, ФК II.
Симптоматическая анемия легкой степени.
Задача № 12
1. Синдромы: суставной, малая хорея, конституциональных изменений.
2. Острая ревматическая лихорадка.
3. Васкулит ЦНС.
4. Большой критерий – малая хорея, малые критерии – артралгия, лихорадка,
повышение СОЭ, СРБ + связь с БГСА-инфекцией (обострение хр.
тонзиллита).
5. Бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение βгемолитического стрептококка группы А), серологические исследования
(АСЛ-О, АСГ), ЭхоКГ (поражение клапанов), ЭКГ (уточнение характера
нарушений сердечного ритма и проводимости).
6. Ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
7. Повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гиперα2-, глобулинемия, гипоальбуминемия.
8. Острая ревматическая лихорадка (вальвулит, кардит, артралгия, лихорадка,
повышение СОЭ, СРБ+связь с перенесенной ангиной).
Задача № 13
1. Суставной синдром.
2. Ревматоидный артрит с преимущественным поражением суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лучезапястных), серо(?), активность ?, рентгенологическая стадия ?, ФК II
(наличие критериев заболевания - артрит суставов кистей, симметричный,
утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, рентгенологические
изменения).
3. «Лебединая шея»: переразгибание проксимального межфалангового сустава
и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава, при
фиксации этого положения возникают выраженные функциональные
нарушения (больной не может сжать пальцы в кулак).
4. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение
нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика
их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция
цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
5. Ревматоидный фактор, общий анализ мочи, уровень тромбоцитов, в
сыворотке крови – уровень электролитов, протеинограмма, железо,
исследование синовиальной жидкости. Иммунограмма.
6. Анемия нормохромная средней степени – «анемия хронического
воспаления», ускорение СОЭ (признак воспаления, маркер активности
заболевания), лейкопения, лимфоцитоз.
7. Остеопороз, сужение суставных щелей и подвывихи II-IV пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, единичные узуры.
8. Установление диагноза и стадии заболевания.
9. Ревматоидный артрит с преимущественным поражением суставов кистей
(пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей,
лучезапястных), серо(?), активность II, рентгенологическая стадия III, ФК II.
Задача № 14
1. Суставной синдром.
2. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, периферическая лимфаденопатия, амиотрофия,
поражение глаз), серо (?), активность ?, рентгенологическая стадия ?, ФК III.
3. Проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также
результат развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующее
воспаление суставов приводит к значительному ограничению их
подвижности с развитием суставных девиаций, деформаций и анкилозов.
4. Дефигурация кистей в виде «ласт моржа» – ульнарная девиация пястнофаланговых суставов. Деформация пальцев типа «пуговичной петли» –
сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с
одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава.
5. Имеются конституциональные симптомы (генерализованная слабость,
похудание, субфебрильная t), поражение кожи (ревматоидные узелки),
изменения ОАК (анемия средней степени тяжести, тромбоцитоз,
эозинофилия, нейтропения), поражение почек (мочевой синдром, повышение
уровня креатинина в плазме крови), периферическая лимфаденопатия,
поражение глаз (требует уточнения). Дополнительно возможны: поражение
мышц (миалгии, миозит с некрозами, атрофия мышц), поражение кожи
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(истончение, подкожные кровоизлияния, мелкоочаговые некрозы, ладонные
и подошвенные капилляриты, инфаркты в области ногтевых пластинок,
геморрагические высыпания на голенях, livedo reticularis, вазомоторные
нарушения, синдром Рейно), ревматоидный васкулит (множественные
экхимозы, полиморфная сыпь, носовые и маточные кровотечения,
абдоминальный синдром – мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника и
др.), поражение легких (плеврит, интерстициальный пневмонит,
ревматоидные узелки, легочный васкулит), поражение сердца (миокардит,
выпотной перикардит, гранулематозный эндокардит, аортит, ревматоидные
узелки в миокарде), поражение ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, катаральный или
атрофический проктосигмоидит, хронический колит, отложения амилоида в
слизистой оболочке прямой кишки), поражение нервной системы
(периферическая полинейропатия, полиневрит, нарушения вегетативной
нервной системы), аутоиммунный тиреоидит, спленомегалия.
6. Анемия гипохромная средней степени – «анемия хронического воспаления»,
ускорение СОЭ – признак воспаления, маркер активности заболевания,
лимфоцитоз, тромбоцитоз, нейтропения.
7. Гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.
8. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка,
ревматоидные узелки, анемия, периферическая лимфаденопатия, поражение
почек, поражение глаз, амиотрофия), серопозитивный, активность 3
рентгенологическая стадия ?, ФК III.
Задача № 15
1. Суставной синдром.
2. Остеоартроз правого тазобедренного сустава, рентгенологическая стадия-?,
ФК II, вне обострения.
3. Изначально – за счет спазма мышц, затем из-за деформации головки бедра,
ее вдавливания в ямку подвздошной кости или на фоне подвывиха, что
ведет к укорочению конечности.
4. Спазм мышц ягодичных, поясничных, отводящих бедро.
5. Исследование синовиальной жидкости, УЗИ суставов, протеинограмма,
фибриноген.
6. В ОАК ускорение СОЭ – неспецифический признак.
7. В пределах нормы.
8. Первичный
остеоартроз
правого
тазобедренного
сустава,
рентгенологическая стадия-?, ФК II.
Задача № 16
1. Суставной синдром.
2. Полиостеоартроз с поражением мелких (дистальных и проксимальных
межфаланговых кистей, I плюснефаланговых) суставов, ремиссия, ФК II.
3. Костные разрастания. Узелки Гебердена – плотные костные разрастания,
исходящие из оснований концевых и головок средних фаланг (дистальные
межфаланговые суставы). Узелки Бушара – твердые образования у
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
основания средних фаланг пальцев кисти (проксимальные межфаланговые
суставы).
4. Подвывихи головок плюснефаланговых суставов. Отклонение оси I пальца
стопы кнаружи.
5. Рентгенография коленных суставов, кистей, исследование синовиальной
жидкости.
6. ОАК, ОАМ - без патологических данных.
7. Сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты,
субхондральные кисты.
8. Полиостеоартроз первичный с поражением мелких (дистальных и
проксимальных межфаланговых суставов кистей, I плюснефаланговых)
суставов, ремиссия, ФК II.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – М.:
ГЭОТАР–МЕД, 2007.
2. Никишова В.Н. Кардиология / В.Н. Никишова, Е.Ю. Францева. – М.:
Эксмо, 2008.
3. Общая врачебная практика (семейная медицина): методическое пособие
по реализации образовательного стандарта в системе менеджмента
качества. – М.: ФГОУ «ВНУМЦ Росздрава», 2007.
4. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для
медицинских вузов. / Под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. –
М.: ГЭОТАР–МЕД, 2008.
5. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум: учебно-методическое
пособие для студентов медицинских вузов. / Ивашкин В.Т., Султанов
В.К., Драпкина О.М. – М.: Литтерра, 2007.
6. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное
пособие / Под ред. Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР–МЕД,
2008.
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЛЯ ЗАМЕТОК
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЛЯ ЗАМЕТОК
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Раскина Татьяна Алексеевна
Протасова Татьяна Вячеславовна
Лебедева Наталья Ивановна
и соавт.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. КАРДИОЛОГИЯ. РЕВМАТОЛОГИЯ.
Разработка макета – Протасова Т.В.
Ответственный редактор – Протасова Т.В.
Подписано в печать 24.11.2011.
Тираж 20 экз. Формат 21×30½.
Условных печатных листов 5,9.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Отпечатано с готового авторского макета
ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России
650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.
www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
110
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа