close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

"Общая хирургия". Рычагов. Том 1. 2008 г.

код для вставкиСкачать
ОБЩАЯ
ХИРУРГИЯ
Утверждено
Министерством образования Республики Беларусь
в качестве учебника для студентов
высших учебных заведений
по медицинским специальностям
Под редакцией
Г.П. Рычагова, П.В. Гарелика
В двух томах
Том 1
Минск
«Вышэйш&я школа»
2008
УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73
028
А в т о р ы : Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, А.Н. Нехаев, А.И. Лемешевский, Г.Г. Мармыш, О.И. Дубровщик, И.С. Довнар, А.А. Полынский,
И.Т. Цилиндзь
Р е ц е н з е н т ы : кафедра обшей хирургии Витебского медицинского уни­
верситета (заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, доцент
С.А. Сушков); заведующий кафедрой неотложной хирургии Белорусской меди­
цинской академии последипломного образования доктор медицинских наук,
профессор Н.В. Завада
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или лю­
бой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.
028
Общая хирургия : учебник. В 2 т. Т. 1 / Г. П. Рычагов
[и д р .] ; под ред. Г. П. Рычагова, П. В. Гарелика. — М инск :
Выш. ш к., 2008. - 543 с., [4] л. цв. в к л .: ил.
ISBN 978-985-06-1584-8.
Описаны история развития хирургии, правила асептики и ан­
тисептики, десмургия и уход за хирургическими больными, оста­
новка кровотечения и переливание крови и плазмозамещающих
растворов, диагностика и лечение травматических повреждений,
ожогов, отморожений.
Для студентов медицинских вузов, субординаторов, интернов,
клинических ординаторов.
УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73
ISBN 978-985-06-1584-8 (т. 1)
ISBN 978-985-06-1583-1
© Издательство «Вышэйшая
школа», 2008
ПРЕДИСЛОВИЕ
Хирургия (о т греч. cheir— рука, ergon — работа, действие) —
это область медицины , заним аю щ аяся изучением и лечением
обш ирной группы заболеваний, в которой используется метод
механического, а в настоящ ее время ф изического, химическо­
го и биологического воздействия на ткани в целях создания
новых отнош ений в организме.
Хирургия прош ла больш ой исторический путь о т ремесла
до слож ной м ногоотраслевой дисциплины , которая является
одноврем енно и наукой, и искусством. О на впитала в себя со­
временны е достиж ения не только м едицины и биологии, но и
других сф ер человеческой деятельности.
М ногие учены е рассм атриваю т хирургию к а к «терапию от­
чаяния». В это понятие вкладывается больш ой смысл. В пер­
вую очередь оно свидетельствует о том, что н и проф илактика,
ни терап ия не достигли ещ е такого уровня, чтобы предупре­
дить, а в случае появления болезни - избавить человека от нее
консервативны ми м ероприятиям и. Будем надеяться, что это
ожидает человечество в недалеком будущем, а п о к а хирургия
празднует своеобразны й ренессанс и, вторгаясь в исконно не
«хирургические» отрасли, при носит ощ утимые результаты из­
лечения ряда тяжелых, р ан ее казавш ихся не излечим ы м и забо­
леваний. Благодаря соврем енны м достиж ениям науки и техни­
ки появились возм ож ности лечения тяж елой онкологической
патологии и сердечно-сосудистых заболеваний, вы полнение
операций практически н а всех органах и тканях, а благодаря
достиж ениям трансплантологии — пересадка не только отдель­
ного органа, но и целы х органны х комплексов. Э ти ф антасти­
ческие достиж ения хирургии стали осущ ествимы вследствие
реш ения четырех задач, которы е изучала хирургия на протяж е­
нии всего своего исторического пути: познания анатом ии стро­
1*
3
ения различных органов и тканей человеческого тела, овладе­
ния способами остановки кровотечения, разработки методов
обезболивания и борьбы с инф екцией. Начало научного реш е­
ния этих задач хирургии было залож ено в XVII в., вош едш ем в
историю как век научной революции, и заверш илось в X IX в. —
веке индустриальной револю ции. Благодаря реш ению этих за­
дач и научным достиж ениям X X в. хирургия достигла совре­
менных верш ин своего развития.
Если образно представить хирургию деревом, то в настоя­
щ ее время едины й хирургический ствол венчает богатая крон а
отдельных хирургических отраслей. Н а более ранней стадии в
относительно самостоятельную дисциплину вы делились аку­
ш ерство и гинекология, а затем в XX в. — урология, травмато­
логия и ортопедия, отоларингология, оф тальм ология, онколо­
гия, анестезиология, стоматология и р яд других специально­
стей. С ейчас мы наблюдаем деление некоторы х из них на ещ е
более м елкие нап равлени я, зани м аю щ иеся изуч ен и ем не
цельного организм а или органов, а составляю щ их их тканей
или отдельных тканевых элементов.
Э то явление несет в себе к ак полож ительное, так и отрица­
тельное начало. П олож ительны м является то, что благодаря та­
кой специализации стало возм ож ны м глубоко п рон икн уть в
суть происходящ их процессов, отрицательны м — врач доволь­
но часто утрачивает способность видеть больного к ак едины й
биологический и социальны й организм.
В недрение в медицину, в том числе и в хирургию, достиж е­
ний научно-технической револю ции такж е привнесло с собой
м ного позитивного и негативного. П рим енение современного
оборудования и инструментария сущ ественно облегчило диаг­
ностику и лечение больных. Труд врача стал доступен не толь­
ко высокоодаренны м и интеллектуальны м людям. Э то приве­
ло к тому, что вы работалось и все больш е укрепляется н а прак­
тике во врачебной среде «маш инное Мышление», когд а меж ду
больным и врачом стала м аш ина, сущ ественно снизив роль ж и­
вого общ ения. Если врачи прош лого при обследовании и лече­
нии больных успеш но обходились сведениями скрупулезно со­
бранного анамнеза, глубоким анализом жалоб и результатами
ф изикального обследования, то соврем енны е врачи, если их
лиш ить современны х инструментальных или ины х методов об­
следования, во многих случаях могут потерпеть сокруш итель­
ное ф иаско в своей проф ессии. В этом кроется одна из причин
серьезных диагностических и лечебных ош ибок, с которы м и
4
нередко приходится сталкиваться н а практике. В настоящ ее
время мож ет быть и не нуж но знать 1000 признаков пульса, как
это рекомендовала древняя китайская медицина, но знание
клинической диагностики на уровне среднего зем ского врача,
подкрепленное возм ож ностям и инструм ентальной диагности­
ки, является перспективны м направлением ф орм ирования пе­
редового ком петентного врача, что особенно важно для хирур­
га. С оврем енны й хирург долж ен в соверш енстве владеть не
только хирургическим мастерством, н о и обладать высоким ин­
теллектом, творческим подходом к делу, способностью к глубо­
кому анализу и синтезу. Задача общ ей хирургии и других хирур­
гических дисциплин — залож ить ф ундам ент хирургических
знан ий и хирургического мастерства, научить умению грамот­
но пользоваться научны м и дан ны м и в сф ере своих проф ессио­
нальных интересов. О бщ епризнано, что хирург ка к специалист
и личность окончательно ф орм ируется на протяж ении после­
дующ их 8—10 лет после окончания института.
Следует отметить, что знан ия, полученны е студентом при
изучении общ ей хирургии, полезны лю бому врачу, заним аю щ е­
муся лечебной практикой. К примеру, каж ды й врач должен
знать основы асептики и антисептики, трансф узиологии и ан­
тибактериального лечения, выявления и лечения онкологиче­
ских заболеваний, о казан ия первой врачебной пом ощ и, уметь
налож ить повязку, транспортную шину, остановить кровотече­
ние и др.
Необходимо такж е подчеркнуть, что огром ное количество
заболеваний, составляю щ их м ноготом ны й меж дународны й н о­
м енклатурны й справочник, вмещ ается в небольш ое количе­
ство патологических процессов. С реди них следует выделить
и н ф екц и он н ы е м икробны е и паразитарны е заболевания, об­
менные и онкологические процессы , травмы и врож денны е по­
роки. И зучив этиологию и патогенез, принципы диагностики
и лечения этих процессов, врач получает универсальный ключ
к борьбе с больш инством болезней даж е в случае, если он не
знает деталей конкретного заболевания. О бщ ая хирургия так­
же способствует ф орм ированию у врача этих знаний, ибо на
прим ере хирургических заболеваний знаком ит студентов с
при нципам и диагностики и лечения ведущих патологических
процессов.
В учебнике «Общая хирургия» на соврем енном научном
уровне по единой програм м е и ф орм е наиболее полно изложен
материал данного раздела м едицины . П ри раскры тии предме­
5
та учтены требования по интегральному изучению хирургии и
других хирургических дисциплин на старш их курсах м едицин­
ского вуза, а такж е международны й опы т ее преподавания.
В основе книги леж ит и опы т преподавания этого предмета
на каф едрах общей хирургии Белорусского государственного
медицинского университета и Гродненского м едицинского
университета.
Н астоящ ий учебник, в отличие от существующ их и до сих
пор используемых в педагогическом процессе, написан боль­
ш им авторским коллективом. В создании 1-го том а принимали
участие: проф ессор Г.П. Ры чагов («Предисловие», гл. 6, 9), про­
ф ессор П.В. Гарелик (гл. 1 -3 , 8), проф ессор О.И. Д убровщ ик
(hi. 4), доцент А.И. Л ем еш евский (гл. 5), доцент А.Н. Нехаев
(гл. 6, 7, 9), доцент И.С. Д овнар (гл. 8); 2-го тома: проф ессор
Г.П. Рычагов (гл. 3, 4, 5), проф ессор Г.Г. М армы ш (гл. 1,
7, 9), д оцент А.А. П олы нский (гл. 1, 6), проф ессор О.И. Дуб­
ровщ ик (гл. 2, 5), проф ессор П.В. Гарелик (гл. 5, 9), доцент
И.Т. Ц илиндзь (гл. 5), доцент А.Н. Нехаев (гл. 8, 10).
Такой подход к подбору авторского коллектива для написа­
ния дан ного учебника, в отличие от пособий и учебников, на­
писанных в моноавторстве, позволил снизить уровень ком пи­
ляций из других аналогичны х работ и сущ ественно повысить
качество и инф орм ативность. Э то обусловлено тем, что главы
написали ученые, имевш ие личны й научно-практический опы т
по излагаемой проблеме или на протяж ении многих лет читав­
ш ие лекции по соответствующ ей теме, накопив больш ой, по­
стоян но пополняю щ ийся новы ми сведениям и материал.
П роцесс сбора и апробации материала для учебника «Об­
щ ая хирургия» продолж ался на протяж ении более 10 лет. К ро­
ме авторов, принявш их непосредственное участие в написании
данного учебника, в процессе накопления знан ий по этому
предмету, получивш их отображ ение в научно-методических и
учебных пособиях, принимали участие и другие преподаватели
белорусских вузов.
В связи с этим авторский коллектив учебника «Общая хи­
рургия» вы ражает искренню ю благодарность ны не покойным
проф ессорам И .Я М акш анову и Ю .Б. М артову, доцентам
В.Е. К рем ню и В.И. Кунцевичу, ассистенту Е.В. Скобею, а так­
ж е доцентам С.Г. П одолинскому, В.А. Ф едоренко, А.И. Воино­
ву, Г.М. Галушкову, которы е по разны м причинам прекратили
занятия учебно-педагогической деятельностью .
6
Учитывая больш ой объем учебного материала, вклю ченно­
го в учебник, и то, что предмет общ ей хирургии преподается в
течение двух семестров, реш ено его издать в двух томах. В 1-й
том вклю чены главы предмета, изучаем ы е в I семестре, во
2-й - изучаем ы е во П семестре.
В заклю чение следует отметить, что книга является своего
рода переходным мостом о т теоретических первых двух курсов
к клинике и при знана залож ить ф ундам ент будущего миро­
воззрения врача, которое входит в понятие клинического мы­
шления.
Профессор Г.П. Рычагов
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД —артериальное давление
А И К —аппарат искусственного кровообращения
АТУ —аэротерапевтическая установка
ГОМ К — гамма-оксимасляная кислота
ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания
ИФА - иммуноферментный анализ
КОС —кислотно-основное состояние
К Т — компьютерная томография
МР — миорелаксация
ОАН — острая артериальная недостаточность
ОПН — острая почечная недостаточность
О Ц К - объем циркулирующей крови
ПАУ —полициклические ароматические углеводороды
П Ц Р - полимеразная цепная реакция
РЛА — реакция латекс-агтлютинации
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
С Д С —синдром длительного сдавления
СМ С — синтетические моющие средства
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТМ О - территориальное медицинское объединение
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УВЧ - электрическое поле ультравысокой частоты
УЗИ - ультразвуковое исследование
УФО —ультрафиолетовое облучение
ЦВД — центральное венозное давление
Ц Н С — центральная нервная система
Ц СО —центральное стерилизационное отделение
ЭК Г —электрокардиограмма
ЭОП —электронно-оптический преобразователь
Глава 1
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ
В своем историческом развитии и становлении м едицина, и
в том числе хирургия, прош ли долгий путь. Следует отметить,
что врачи древности заним ались всеми видам и медицинской
деятельности. Хирургия выделилась в сам остоятельное меди­
цинское направление лиш ь во второй половине XVI в. благода­
ря деятельности выдающегося французского хирурга А. Паре.
В многовековой истории хирургии м ож но условно выде­
лить 4 основных этапа ее развития.
• Первый этап — от древних времен до второй половины
XIX в., когда теоретические познания предмета были незначи­
тельными, а объем пом ощ и — минимальны м и производился в
основном при травмах и острых гнойны х заболеваниях.
• Второй этап — вторая половина XIX в., когда резко возро­
сло число оперативны х вмешательств. В это время прогресс в
развитии к ак теоретической, так и практической хирургии был
связан с откры тием наркоза, асептики и антисептики.
• Третий этап — первая половина XX в., когда выделились
и превратились в сам остоятельны е специальности такие отра­
сли, как травматология, урология, нейрохирургия и др. В это
время начинает развиваться специализированная хирургиче­
ская помощ ь: торакальная, сердечно-сосудистая, проктологическая и др.
• Четвертый этап — вторая половина XX в. и начало XXI в.
В это время оф орм илось новое направление — реконструктив­
ная и восстановительная хирургия. Н аучны е откры тия в раз­
личных областях м едицины привели к становлению ещ е одной
1а
Зак. 3106
9
отрасли хирургии —трансплантации органов и тканей, благода­
ря чему во многих странах м ира стало вы полняться больш ое
число пересадок сердца, почек, печени и других органов. О дно­
временно в хирургии нам ечаю тся органосберегаю щ ие тенден­
ции. Зам етны й прогресс в лечении многих заболеваний в это
время связан с развитием эндоскопической и иных видов мало­
инвазивной хирургии.
1.1. Хирургия в древние и средние века
П ервы е зачатки хирургии появились ещ е в кам енном веке.
П ервобы тны й человек, находясь на охоте или выполняя ф и зи ­
ческую работу, получал различного рода травмы. Его сопле­
м енники вы нуж дены были оказы вать пом ощ ь при закры ты х
травмах, переломах, ранениях. Результаты археологических рас­
копок, проведенны х в Египте и некоторы х странах Европы, п о­
казали, что уже тогда производилась трепанация черепа.
В древние века основное развитие получили разделы хирур­
гии, связанны е с оказанием помощ и пострадавш им, получив­
ш им ранения при проведении м ногочисленны х войн. Так, в
Д ревнем Египте на папирусах, дош едш их до наш их дней, со­
хранились реком ендации п о извлечению из человеческого тела
ранящ их предметов (стрелы , копья), лечению ран м азями, со­
стоящ им и из масла, м еда и различны х растений.
Д ревние египтяне для перевязки чистых ран прим еняли
холщовую ткань, которую пропиты вали соком различны х ра­
стений. П ри переломах конечностей предприним ались первые
попы тки налож ения ф иксирую щ их повязок на основе масла.
Уже в то время производились таки е оперативны е вмешатель­
ства, к а к кам несечение мочевого пузыря, кастрация молодых
лю дей для превращ ения их в евнухов, ам путации конечностей.
У египтян появились первы е зачатки обезболивания. С этой
целью они прим еняли опий, коноплю , мандрагору.
В Д ревней И ндии хирургическая практика развивалась до­
вольно активно. Д ля остановки кровотечений и при укусах ядо­
витых зм ей наклады вали жгут. К ровотечение останавливали
такж е кипящ им маслом, приж иганием раскаленным ж елезом
или наложением давящ ей повязки. Развитию хирургии способ­
ствовало изготовление умельцами многих хирургических ин­
струментов, таких к а к пинцеты , заж им ы , пилы, долота и др.
И зготовление и использование хирургической иглы привело к
10
развитию техники шва. С пом ощ ью игл, льняны х нитей и во­
лос животны х были выполнены некоторы е пластические опе­
рации (пластика носа, кож ная пластика деф ектов мягких тка­
ней у ранены х). П одтверж дением успехов индусских хирургов
м ож ет служить операци я по извлечению ребенка у беремен­
ной, которая не могла родоразреш иться естественным путем.
В последующ ем эт у операцию назвали кесаревы м сечением.
■Много практических реком ендаций по хирургии содерж ит­
ся в й р в р и ^ ш е м рукописном труде, которы й написал индий­
ски й в Й ч С уш рута (1600 лет до н.э.). Ему принадлеж ит извест­
ное и V наш е время вы ражение: «Хирургия является первой и
главной из всех отраслей медицины , о на является небесны м да­
ром и ореолом славы».
О собенно значительного уровня достигла хирургия в Д рев­
ней Греции. П и к ее развития приходится на V век до н.э. В это
время происходит подъем в развитии науки, техники, культу­
ры, налаживается торговля с сопредельны м и и дальним и стра­
нам и. Н аряду с учены ми, ф илософ ам и, худож никам и были из­
вестны всему миру и 1*реческие врачи. С реди них особенно за­
м етной личностью является Г иппократ (460—370 гг. до н.э.),
которого п о праву м ож н о считать отцом м едицины (рис. 1.1).
Гениальность Гиппократа наш ла отраж ение в м ногочисленны х
выводах и рекомендациях, которы е излож ены в десятках науч­
ных трудов, м ногие из них носи ли эм пи рический характер и
через несколько столетий получили научное подтверж дение.
В области хирургии Г иппократом ещ е не были введены та­
кие понятия, к а к асептика и антисептика, однако предположе­
ния подобного рода м ож но найти в его сочинениях. О н пред­
лож ил все раны разделять на чисты е и гнойны е и при каж дом
виде ран при м ен ять свой способ лечения. Д ля остановки кро­
вотечения было реком ендовано приподнятое полож ение кро­
воточащ ей части тела. П еревязочны й материал долж ен изго­
тавливаться и з чистого материала. Н е следует касаться руками
и инструментами чисты х ран. Д ля пром ы вания гнойных ран
использовалась дож девая вода, которая предварительно кипя­
тилась и фильтровалась.
Гиппократ умел лечить такие заболевания, к ак абсцесс и
ф легм она, рож а, столбняк. П ри абсцессах печени гнойники
вскры вались нож ом и обрабаты вались калены м ж елезом. При
гнойны х плевритах вскры валась грудная полость и производи­
лось ее наруж ное дрен ировани е трубками. Г иппократ с успе­
хом применял трепанацию черепа, а при переломах последне­
1а*
11
го предлагал удалять давящ ую косточку.
Гиппократом были усоверш енствованы
м ногие известны е до него способы лече­
ния переломов и вывихов, желчно-ка­
м енной болезни. П ри переломах он с ус­
пехом использовал ф иксирую щ ие по­
вязки ш инам и. Д о настоящ его времени
известен способ вправления вывиха пле­
ча по Гиппократу. О н один из первых
подчеркивал, что врач долж ен соблю­
дать чистоту и иметь опрятны й внеш ­
ний вид.
Рис. 1.1. Гиппократ
К лятва Г иппократа к а к идеал служе­
ния и зб р ан н о й сп ец и альн ости в не­
сколько изм ененном виде приним ается молоды ми врачами во
м ногих странах м и р а и в настоящ ее время.
П осле падения Д ревней Греции и завоевания ее Римской
империей центр мировой, в том числе и м едицинской, науки
перемещ ается в Рим. В Рим ском государстве в начале II в. боль­
шую известность получили м едицинские труды К. Ц ельса, ко­
торы й не был врачом, н о как талантливы й писатель и добросо­
вестный историк пы тался суммировать накопленны е знания
по архитектуре, медицине, ф илософ и и, закону и военному
делу. Восемь его кн иг о м едицине были переведены с латинско­
го н а греческий язы к, которы й в то время являлся научным
языком. Э то была эпоха постоянны х войн и главной задачей
хирурга при оказании пом ощ и являлась остановка кровотече­
ний. В случаях невозм ож ности гемостаза с пом ощ ью давящ ей
повязки К. Ц ельсом было предложено лигировать кровоточа­
щ ий сосуд. В известном трактате о м едицине и хирургии он
приводит описание характерны х признаков воспаления и опи­
сывает м етодики многих операций.
Наиболее знам ениты м рим ским врачом является К. Гален
(130—220) (рис. 1.2). О н развил учение о лечении ран, в каче­
стве дренаж а использовал бронзовы е трубки, предложил свой
способ остановки кровотечений, при котором производилась
не только перевязка кровеносны х сосудов, н о и их скручива­
ние. К. Гален в соверш енстве владел техникой многих опера­
тивны х пособий, им производились пластические операции, в
том числе коррекция заячьей губы.
В течение тем ного средневековья наука не развивалась и
вместо нее больш ой интерес вызывала магия. Врачи не имели
12
законного статуса и не готовились в спе­
циальных школах, из-за чего у них не
было опыта. В течение пяти веков хри­
стианской веры было отмечено господ­
ство брадобреев на Западе. Негативизм
христианской церкви к наукам привел к
запрету греческих и рим ских писателей,
основавш их западную цивилизацию .
Н есм отря на зап р ет заним аться хи­
рургической деятельностью в средние
века были лю ди, которы е оставили свой
след в развитии хирургии. В странах
Востока наиболее вы сокий уровень вра­ Рис. 1.2. Клавдий Гален
чебной, вклю чая хирургическую , пом о­
щ и отмечался в А рабских Эмиратах. Н екоторы е арабские вра­
чи того времени, заним авш иеся хирургической практикой,
предполагали, ч то нагноение р ан связано с загрязненны м воз­
духом, и для проф илактики нагноения ран использовали эти- N
ловый спирт. И м и ж е при кровотечениях прим енялась диатер­
мокоагуляция, для чего использовалось раскаленное железо.
П оследую щ ее усоверш енствование этого метода привело к
тому, что о н успеш но используется для остановки кровотече­
н и я в настоящ ее время. С реди хирургов арабских халифатов
наиболее известен Антиллус. Ш ирокое при знани е получила
предлож енная им операци я при аневризмах сосудов.
О дин и з наиболее влиятельны х врачей арабского периода
был Абу А ли И бн С ина, или А виценна, которы й родился и жил
в С редней А зии и И ране (980—1037). О н написал приблизи­
тельно 100 книг, касаю щ ихся различны х областей наук. Н аибо­
л ее знам енитая из них — «Канон врачебной науки», дош едш ая
до наш его времени, переведенная н а многие язы ки, в том чи­
сле на русский. Зн ачение этой книги для хирургии связано с
тем, что в ней были описаны многие хирургические болезни и
различны е операции, такие к а к трахеостомия, камнесечение,
сш ивание нервов, удаление опухолей. П ри переломах конечно­
стей А виценна впервые прим енил гипсовую повязку, описал
технику ее налож ения при различны х переломах. М ногочи­
сленны е и подробны е реком ендации А виценны превратили
«Канон врачебной науки» в основное руководство для подго­
товки врачей в течение ряда столетий.
В позднее средневековье и эпоху Ренессанса в Европе наи­
более известны м и врачами были ш вейцарец Т. П арацельс
(1493—1541) и ф р анцуз А. П аре (1519—1590).
13
Т. П арацельс был странствую щ им
врачом, ведущ им кочевую ж и знь. О н
имел Огромный опы т лечения ранены х,
и среди военных хирургов ему не было
равных. П ри лечении р ан о н прим енял
вяжущ ие средства и различны е химиче­
ски е препараты . О собое значение в ле­
чении всех болезней Т. П арацельс при­
давал защ итны м силам организм а, счи­
тая что «природа сам а исцеляет болез­
ни, задача врача — помогать природе».
А.
П аре такж е
Рис. 1.3. Амбруаз Паре
хирургией (рис. 1.3). В 1552 г. он предло­
ж ил инструм ент для налож ения на кро­
воточащ ий сосуд в ране. Э то устройство является предш ествен­
ником всех моделей кровоостанавливаю щ их заж имов, исполь­
зуемых в настоящ ее время. В результате м ногочисленны х на­
блю дений А. П аре опроверг бы товавш ее в то врем я м нение,
что всякая огнестрельная рана является отравленной, и в связи
с этим настойчиво рекомендовал воздерживаться о т заливания
ран кипящ им маслом. В 1575 г. А. П аре впервые предлож ил искусстаенны е протезы верхних и ниж них конечностей, Я вляясь
одноврем енно и акуш ером, А . П ар е разработал способ поворо­
та плода на ножку, которы й прим еняется в акуш ерстве и в
наш и дни. П о его инициативе была организована первая в
м ире ф ранцузская медико-хирургическая академия,
Выдаю щ иеся успехи в изучении анатом ии в XVI в. позволи­
ли Л еонардо д а Винчи и проф ессо р у ’анатом ии П адуанского
университета А. Везалию (1514—1564) научна обосновать лече­
ни е многих хирургических заболеваний, а знан ие анатомии
стало осно во й п р и п р о в ед ен и и хирургических оп ераци й
(рис. 1.4). О ткры тие М . С ерветом малого, а У. Гарвеем (1628)
больш ого кругов кровообращ ения и изобретение м икроскопа
А. Левенгуком оказали огром ное влияние на развитие медици­
ны вообщ е и хирургии в частности.
Впервые выделение хирургии в сам остоятельную науку п ро­
изош ло в 1719 г. во Ф ранции, когда н а м едицинском факультет
те С орбонского университета начали читать л екц и и по хирур­
гии и готовить диплом ированны х врачей-хирургов. В 1731 г. в
П ариж е было основано йервое вы сш ее учебное заведение, го­
товивш ее хирургов, — ф ранцузская медико-хирургическая ака­
дем ия, которая на протяж ении многих десятков л ет являлась
14
ш колой передовой хирургической мы­
сли во всей Европе. Успехи академ ии
были связаны с им енам и таких выдаю ­
щ ихся хирургов, к ак Ж . П ети, Ж . Деш ан, П . Д езо. П о д их руководством в
академии проводились научны е изы ска­
ния, издавались научны е труды, что спо­
собствовало развитию хирургии к а к са­
мостоятельной науки.
П одобны е изм енения происходили в
т о время и в России. С огласно указу Пе­
тр а I в П етербурге в 1716—1719 гг. были
Рис. 1.4. Андреас Везалий
откры ты военн ы й и адм иралтейский
госпитали со ш колами изучения хирургии, которы е к 1733 г.
были тр ан сф о р м и р о ван ы в медико-хирургические ш колы.
Д альнейш ее развитие хирургии привело в 1798 г. к созданию
медико-хирургических академ ий в П етербурге и М оскве. П ре­
подавание хирургии в академ иях велось иностранны м и про­
ф ессо р ам и . П ервы м русским проф ессором -хирургом стал
К .И . Щ еп ин. Главной особенностью хирургии того времени
было углубленное изучение анатом ии. Больш инство же опера­
ци й вы полнялось только н а трупах.
1.2. Хирургия XIX в.
Н ачало X IX в. охарактеризовалось бурным развитием про­
мы ш ленного капитализм а. П осле отм ирания ф еодальны х тра­
диций наблю дается колоссальны й подъем во всех сф ерах ж и з­
ни, в том числе и в м едицине. О собенно зам етны ми были от­
кры тия в области естественных наук, эксперим ентальной ме­
дицины , норм альной и патологической ф изиологии (К . Б ер­
нард, Д . М юллер, К . Вирхов и др.).
Ф ундаментом бурного развития хирургии послужили такие
колоссальны е достиж ения, к а к откры тие наркоза и его внедре­
ние наряду с м естной анестезией в хирургическую практику,
введение асептики и антисептики в повседневную работу хи­
рургов, разработка и усоверш енствование методов остановки
кровотечения и восполнение кровопотери, разработка новых
операций на различны х органах больного и соверш енствова­
ние хирургической техники.
И стория обезболивания начинается с 1844 г., когда англий­
ски й зубной врач X. У эллс цспользовал для кратковременного
15
наркоза заки сь азота, иногда называ­
емую веселящ им газом, н о неудачно:
обезболивания не наступило. В 1846 г. в
С еверной А м ерике химиком Ч. Д ж ексо­
ном и дантистом У.Т. М ортоном были
вы явлен ы о б езбо л и ваю щ и е свой ства
эф ира. У.Т. М ортон впервы е в м ире вы­
полнил операцию п о удалению опухоли
подчелю стной области п о д эф ирн ы м
наркозом . Год спустя английский аку­
ш ер Д ж . С им псон использовал для об­
щ его обезболивания хлороформ. В 1847 г.
Рис. 1.5. Дж озеф Листер
Н.И. П ирогов прим енил прям окиш еч­
ны й наркоз парам и эф ира. О н был при­
верженцем общ его обезболивания и во время К ры м ской войны
применил наркоз более 10 ООО раз. В дальнейш ем прогресс в
развитии хирургии б ы /с в я з а н с соверш енствованием общ его
обезболивания. М естная анестезия в ХГХ в. находилась в зача­
точном состоянии. Э то бы ло связано с отсутствием эф ф ек ти в­
ных м естны х анестетиков. Н овокаи н был синтезирован только
в Г905 г.
Ещ е одним крупным достиж ением того врем ени явилось
введение антисептики. Успехи в области бактериологии и хи­
мии позволили английскому хирургу Д ж . Листеру (1827—1912)
разработать и внедрить в практику метод антисептики, полу­
чивш ий признание и мировую известность (рис. 1.5). В основе
метода леж ало использование антисептика — карболовой ки­
слоты, которой обрабатывали операционны е и перевязочны е,
хирургический инструмент, операционное поле и руки хирур­
га. Д ля борьбы с воздуш ной ин ф екц и ей прим еняли повязки,
см оченны е 3—5% раствором карболовой кислоты . В дальней­
шем производился пои ск других антисептических вещ еств и на
смену карболовой кислоте приш ли более эф ф екти вн ы е анти­
септические препараты.
П остепенно из глубины антисептики начала пробивать себе
д ор о гу асеп ти ка, осн о вателем к о то р о й п р и н я то счи тать
Э. Бергм ана (1836—1907), учен ика Н .И . П ирогова. Им были
разработаны различны е приемы уничтожения микробов на
белье, перевязочном материале, хирургических инструментах.
В клинике Э. Бергм ана в Берлине, совм естно с ещ е одним из­
вестным хирургом К. Ш имельбуш ем, ш ироко использовались —
ф и зические методы стерилизации путем прим енения высоких
16
температур (горячий воздух, пар, ки пя­
чение). Во второй половине XIX в. уче­
ние об асептике все более соверш енству­
ется. В 1890 г. в Нью -Йорке В. Холстед
(1852—1922) и ? 1897 г. в Д ерпте (ны не
Тарту) В.Г. Цеге-Мантейфел ь с целью за­
щиты рук хирурга и защ иты ран от рук
хирурга ввели в практику использова­
ние резиновых перчаток и плетеных из
ниток. В. Холстед является основополож­
ником американской хирургии (рис. 1.6).
Ещ е одним достиж ением , определив­ Рис. 1.6. Вильям Холстед
шим прогресс в развитии хирургии, яв­
ляется разработка рациональны х способов остановки кровоте­
чения и восполнения кровопотери. В 1873 г. в Германии В. Эсмарх предложил для остановки кровотечения использовать
жгут. В 80—90-х годах XIX в. таким и известны м и хирургами,
как Т. Кохер, И. М икулич, Ж . П еан, были разработаны и вве­
дены в практику кровоостанавливаю щ ие заж им ы . В целях вос­
полнения кровопотери предприним ались отдельные попытки
переливания крови, однако они далеко не всегда были успеш­
ными. О ткры тие в 1901 г. закон а изогемагглю тинации и выде­
ление трех групп крови К. ЛандшТейнером и в 1907 г. откры ­
тие четвертой группы крови Я. Я нским позволили научно обос­
новать переливание крови. Вначале прим еняли прям ое перели­
вание крови, однако оно не наш ло ш ирокого распространения
из-за свертывания крови. В последующ ем русские учены е Т. Розенгарт и В. Ю ревич для предотвращ ения сверты вания крови
предложили использовать натрия цитрат, что позволило кон­
сервировать кровь и заготавливать ее впрок.
Надеж ны е способы гем остаза и переливание крови наряду
с анестезией, асептикой и антисептикой явились ещ е одним
толчком к развитию хирургии. С оверш енствуется оперативная
техника, она распространяется на все новые области тела чело­
века. К концу XIX в. в Германии, Ф ранции, А встрии и других
странах ф ормируется целы й ряд выдаю щихся хирургических
школ, с успехом разрабаты ваю тся многие вопросы практиче­
ской хирургии.
Родоначальником нем ецкой хирургии был вы даю щ ийся хи­
рург Б. Л ангенбек (1810—1887). Его учен ик Ф. Тренделенбург
ннес больш ой вклад в развитие хирургической техники. Дру­
гой его ученик А. Бир предложил способ спинном озговой ане17
Рис. 1.7 Алекс Каррель
Рис. 1.8. Теодор Бильрот
стезии, а такж е разработал целы й ряд костно-пластических опе­
раций.
Во Ф ранц ии в это время очень ycrfeuiH O работала Л ионская
ш кола хирургов. Н аиболее ярки м ее представителем был Р. Лериш , которы й обосновал патоф изиологические механизмы ра­
звития м ногих хирургических заболеваний и внес зам етны й
вклад в развитие хирургии брю ш ной аорты и магистральных
сосудов. А . К аррель (1873—1944), которы й ж и л не только во
Ф ранции, н о и в С Ш А , разработал несколько видов сосудисто­
го шва, за что ему в последующ ем была присуж дена Нобелев­
ская прем ия (рис. 1.7).
В 1881 г. австрийский хирург Т. Бильрот (1829—1894) успеш ­
но выполнил первую резекц ию ж елудка и сделал очен ь м ного
для развития абдом инальной хирургии (рис. 1.8).
В Ш вей царии работала целая плеяда хирургов. Р. К ренлейн
в 1884 г. впервы е вы полнил аппендэктом ш о. Т. Кохер (1841—
1917) разработал технические аспекты хирургии щ итовидной
ж елезы, за что первы й из хирургов получил Н обелевскую пре­
мию (рис. 1.9). Ц. Ру известен к а к автор способа пластики пи­
щ евода трансплантатом из тонкой киш ки, предложивш ий спо­
соб гастроэнтеростомии и технику пластики при паховой грыже.
В России основателем первой русской ш колы хирургов был
И .Ф . Буш (1771—1843), проф ессор П етербургской медико-хирургической академ ии. Его учебник «Руководство к преподава­
нию хирургии» в трех частях м ногие годы являлся основной
книгой для подготовки студентов и врачей. В клинике, руково­
дим ой И.Ф . Бушем, вы росли и приобрели ш ирокую извест­
н ость м ногие хирурги, среди них наиболее талантливым являл­
ся И.В. Буяльский.
18
Рис. 1.9. Теодор Кохер
Рис. I.JO. Н.И. Пирогов
И.В. Буяльский (1789—1866) был прекрасны м анатомом,
блестящ им хирургом, известны м художником. Н екоторы е опе­
рации (резекция верхней челюсти, удаление крупной аневриз­
мы) им были произведены в России впервые. С озданны е им
«Анатомо-хирургические таблицы» пользовались больш ой по*
пулярностью и были изданы в Германии и А мерике. И.В. Буяльским был предложен и изготовлен на руководимом им заво­
де ряд хирургических инструментов (напри м ер, лопатки Буяльского). О дноврем енно о н являлся консультантом в Петербург­
ской художественной академ ии и руководителе^ созданного
им крупного анатом ического музея.
/"* 5
Н.И. Пирогов (1810—1881) - гениальный хирург, принес­
ш ий своими м ногочисленны м и оригинальны м и работами ми­
ровую славу и известность русской хирургической науке (рис.
1.10). Н аучны е заслуги Н.И. П ирогова огром ны . Е щ е задолго
до открытия м икроорганизм ов Н.И. П ирогов высказал предпо­
лож ение о причинах раневой ин ф екции, о так называемых
миазмах. В 1848 г. он предложил гипсовую повязку в качестве
средства для им м обилизации конечностей при переломах и ис­
пользовал ее в военно-полевых условиях. Н.И. П ирогов первым
в России начал ш ироко пользоваться ингаляционны м нарко­
зом, а прям окиш ечны й эф и р н ы й наркоз им предложен впер­
вые в хирургической практике. Он разработал ряд костно-пла­
стических операций, предложил остеопластическую ампута­
цию стопы — операцию , ставш ую знам енитой и прим еняю ­
щуюся в настоящ ее время. Н.И. П ирогов является родоначаль­
ником хирургической анатомии. Используя новы й метод кон­
сервирования трупов — зам ораж ивание, он проводил распилы
трупов в различных плоскостях, изучая при этом топограф ию
19
анатом ических образований. Результа­
ты исследования в области «ледяной»
анатом ии легли в основу его известно­
го труда «Хирургическая анатом ия ар­
териальны х стволов и фасций».
И скл ю чи тел ьн о е зн а ч е н и е им еет
деятельность Н .И . П ирогова к а к воен­
но-полевого хирурга. Е го тезис о том,
ч то в о й н а является травм атической
эпидем ией, в которой основную роль
играет организация пом ощ и постра­
давш им , является актуальным спустя
Рис. I.II. Н.В. Склифосовский столетия. Н а основании собственного
больш ого опы та им были разработаны
реком ендации о принципах сортировки и эвакуации раненых.
П риближ ение м едицинской пом ощ и к полю боя, создание ко­
м анды санитаров-носильщ иков и подвиж ны х хирургических
госпиталей спасло ж и зни ты сячам раненых. П о предложению
Н .И . П ирогова во время Севастопольской битвы особенно
больш ую пом ощ ь ранены м оказы вали впервые образованны е
ком анды сестер м илосердия. Е го перу принадлеж ит классиче­
ское описание травматического ш ока. О сновны е полож ения,
составлявш ие основы военно-полевой хирургии, были изложе­
ны в труде «Начала общ ей военно-полевой хирургии». О ни ш и­
роко использовались ведущ ими хирургами С оветской А рмии в
годы Великой О течественной войны.
В послепироговский период в XIX в. наиболее вы даю щ им­
ся русским хирургом был Н.В. С клиф осовский (1836—1904)
(рис. 1.11). О н создал хирургические ш колы в М оскве, Киеве,
Петербурге, являлся сторонником и пропагандистом антисеп­
тического метода. К а к блестящ ий хирург Н.В. С клиф осовский
вы полнял уникальны е для своего времени операци и на орга­
нах брю ш ной полости, костях, головном мозгу. О н был одним
из инициаторов создания института усоверш енствования вра­
чей в Петербурге. У читывая больш ие заслуги Н.В. С клифосовского в области хирургии, его именем назвали М осковский на­
учно-исследовательский институт скорой помощ и.
1.3. Хирургия первой половины XX в.
Х арактерная особенность развития хирургии на этом этапе —
выделение и ф орм ирование целого ряда самостоятельных дис­
циплин.
20
О дной из первых стала ф орм ироваться урология, больш ой
вклад в развитие которой внесли таки е ученые, к ак О. Нелатон
(Ф ранц ия), Г. Томпсон (А нглия), Л. Д иттель (А встрия).
В России становление урологии связано с именем С .П . Ф е­
дорова. В развитии урологии неоценим ы заслуги Б.Н . Хольцова, А.Я. П ы теля, Н.А. Л опатки на и др.
В начале XX в. во всех странах продолж алось развитие про­
мышленности, прогрессивно увеличивалось число средств тран­
спорта, по-прежнему ш ли военны е действия (П ервая мировая
война). Все это способствовало росту пром ы ш ленного, бытово­
го, военного травматизма. В связи с этим в самостоятельную
специальность начали вы деляться травматология и ортопедия.
О снователями этого направления на западе были Ж . Мальгень, Г. Д ю пю итрен, А. Коллис, в России — P.P. Вреден,
Г.И. Турнер, Н.Н. П риоров. К р о м е них успехи в травматологии
и ортопедии связаны с таким и хирургами, к а к Г.И. И лизаров
(К урган), В.К. К алунберз (Р ига), Е.В. К орж (Х арьков) и др.
С вою специ ф и ку имели д иагностика и лечение м ногих заболе­
ваний центральной и пери ф ерической нервной систем ы (опу­
холи, травмы ). Зачинателям и в области нейрохирургии были
таки е видны е зарубеж ны е и российские учены е, к а к С. Венсан,
Э . Бергман, С. Элсберг, А .И . Арутю нов, А .Н . Коновалов,
А.Л. П оленов. О собенно вы даю щ ейся личностью является
Н.Н. Бурденко. О н был не только основополож ником нейрохи­
рургии, но и главным хирургом Советской А рм ии во время Ве­
ликой Отечественной войны и первы м президентом А кадемии
м едицинских наук СССР.
Рост заболеваемости злокачественны м и опухолями, приме­
нение комбинированны х м етодов лечения привели к ф орм иро­
ванию онкологии как сам остоятельной отрасли в медицине.
Больш ой вклад в разработку ком плексного м етода лечения
опухолей внесли Ф. Раус, Р. Ш оун, Д ж . Биттнер, Л. Зильбер,
П .А . Герцен, Н.Н. П етров, Н.Н. Блохин и другие онкологи.
В детском возрасте м ногие хирургические заболевания име­
ю т свою специф ику развития. Д ля оказания более квалиф ици­
рованной пом ощ и детям при учебны х заведениях начали соз­
даваться каф едры детской хирургии, а в лечебны х учреж де­
ни ях были откры ты детские хирургические отделения. О сново­
п о л о ж н и к ам и д етской хирургии бы ли Т.П . К раснобаев,
С.Я. Д олецкий, Ю .Ф. И саков, Г.А. Баиров (Россия).
Выделение сердечно-сосудистой хирургии в самостоятель­
ную специальность стало возмож ны м после создан ия аппара­
тов искусственного кровообращ ения в связи с развитием ане­
стезиологии и реаним ации и изготовлением м ногих пластиче­
ских материалов (протезы клапанов, сосудов). Наиболее вы­
даю щ им ися сердечно-сосудистыми хирургами были М .Д. Беки,
Д. Кули, К. Лиллихей (С Ш А ), А .Н . Бакулев, Ф.Г. Углов, П.А. Ку­
приянов, А .П . Колесов, Н.М . А мосов, Е.Н . М еш алкин, В.М. Бу­
раковский, А.В, П окровский (Р оссия), А .М . М арцикявичус,
Ю .Н. Б редикис (Л итва).
В крупных лечебных учреж дениях и научных центрах разви­
вается легочная хирургия. Ее возникновение и развитие связа­
ны с деятельностью Р. Н иссена, Э. Грэма, Л .К . Богуш а,
B.И. Стручкова, М .И . П ерельм ана, Ф,Г. Углова.
Ещ е одним достиж ением хирургии является ф орм ирование
службы проктологии. Рост числа больных с заболеваниям и
тонкой и особенно толстой киш ки, больш ое число стомированных больных привели к вы делению проктологии в самостоя­
тельную специальность. В становлении и развитии проктоло­
гии неоценим ы заслуги таких ученых, как В. Майлс,
Д ж Метьюс, А Гартман, А.Н. Рыжих, A M . Аминев, В Д . Федоров.
Н аряду с развитием специализированны х хирургических
служб продолж ала соверш енствоваться абдом инальная, пла­
стическая, гнойная и экстренная хирургия. Больш ой вклад в
развитие данны х разделов внесли хирурги, которы е стали из­
вестны ми во многих странах мира. С реди них А.В. Вишнев­
ский — видны й военно-полевой хирург, специалист в области
нейрохирургии. О сновная его заслуга состоит в разработке тех­
ни ки местной инф ильтрационной и проводниковой анестезии
и внедрении этих методов в практику лечебных учреж дений от
сел ьски х ам булаторий д о сп ец и ал и зи р о в ан н ы х кл и н и к .
C.И . С пасокукоцкий был одним из основополож ников желу­
дочно-киш ечной и торакальной хирургии в России. Его моно­
граф ия «Хирургия гнойны х заболеваний легких и плевры»
пользуется успехом и в настоящ ее время.
И.И. Греков был блестящ им специалистом в области абдо­
минальной хирургии. И м нем ало сделано для развития прокто­
логии, усоверш енствованы операции при киш ечной непрохо­
димости. М ногие годы он являлся редактором ж урнала «Вест­
н и к хирургии», которы й ны не н оси т его имя.
С.С . Ю дин проявил себя искусны м знатоком и непревзой­
денны м мастером операций на органах пищ еварительного
тракта. Е го «Этюды желудочной хирургии» —одна из наиболее
читаемых м онограф ий и настольная книга многих хирургов.
22
В.Ф. Войно-Ясенецкий известен к а к один из основателей
гнойно-септической хирургии. Больш ой оп ы т в изучении гной­
но-воспалительных заболеваний лег в основу его классическо­
го труда «Очерки гнойной хирургии».
М ежду общ ей хирургией и ее специализированны м и вида­
ми существует неразры вная Связь, они взаим но обогащ аю т
друг друга, что дает больш е возм ож ности для реализации н о­
вых методов лечения путем внедрения их в практическое здра­
воохранение. ‘
1.4. Хирургия второй половины XX в. и начала XXI в.
Развитие хирургии в настоящ ее время характеризуется ря­
дом моментов. П реж де всего, четко обозначились реконструк­
тивное и восстановительное направления в хирургии. Больш ой
вклад в разработку реконструктивны х и восстановительных
операций на органах брю ш ной полости внесли таки е извест­
ны е хирурги, к а к Ц . Ру, X Ф инстерер, Б.В. П етровский,
B.C. М аят, B.C. Савельев, М .И. Кузин, В.Д. Ф едоров, П .Н . На­
палков, А.А. Ш алим ов, А.А. Линберг.
О дноврем енно в хирургии четко обозначились органосохра­
н яю щ ие тенденции. Н ачали преобладать органосохраняю щ ие
операции на органах брю ш ной полости, сторонни кам и кото­
рых являю тся К . Латарже, Н. Холле, М .И . К узин, А .А . Ш али­
мов. Этому ж е принципу отвечает ещ е одно новое направление —
микрохирургия.
И спользование специального набора инструментов, опера­
ционны х м икроскопов и прецизион ной техники позволило вы­
полнять реконструктивны е и восстановительны е операции, ра­
нее недоступны е больш инству хирургов. О сновополож никами
м икрохирургии являю тся Д ж . Я кобсон, Б.В . П етровский,
B.C. К ры лов и др.
Ещ е одна характерная особенность — из хирургии в само­
стоятельную дисциплину выделилась трансплантология. О сно­
вы пересадки органов и тканей и отдельны е успеш ные опера­
ции были разработаны в начале X X в., однако каж додневно
они начали производиться только во второй половине столе­
тия. В настоящ ее время в России наибольш ий оп ы т пересадки
органов имеется в центре, руководимом В.И. Ш умаковым
(М осква).
23
В 1967 г. в Ю ж ной А ф рике К. Бернард вы полнил первую пе­
ресадку сердц а и стал всем ирно известны м хирургом. За по­
следние несколько десятилетий опы т трансплантации сердца
основывается на тысячах успеш ных операций.
П осле многочисленны х эксперим ентальны х апробаций во­
шла в клинику пересадка печени. О сновополож ником в транс­
плантации печени в России является В.К. Ерамиш анцев.
Ещ е одна характерная особенность хирургии ны неш него
этапа - бурное развитие эндоскопической хирургии. В связи с
откры ваю щ им ися новы ми возм ож ностям и волоконной опти­
ки в сочетании с видеоаппаратурой и м ониторам и стала реаль­
ной разработка малотравматичны х операций. С пом ощ ью лапаро- и торакоскопических методик, не прибегая к лапаро- или
торакотом ии, м ожно удалить больш инство органов брю ш ной
и грудной полостей. Н есом ненно, что эндоскопические опера­
ции будут заним ать основное место в хирургии ны неш него сто­
летия.
Таким образом, соврем енная хирургия интенсивно развива­
ется и с возрастанием научно-технического прогресса ее успе­
хи будут ещ е более значим ы м и.
л
1.5. Развитие хирургии в Республике Беларусь
О бщ ие законом ерности, которы е имела мировая, русская
и советская хирургия, были характерны и для белорусской хи­
рургии.
В период расцвета Великого княж ества Л итовского и Речи
П осполитой с XIII по XVIII в. на территории ны неш ней Бела­
руси было довольно просвещ енное средневековое государство
с передовой для того врем ени систем ой службы здоровья. Л и­
твины имели возм ож ность получить хорош ее образование, в
том числе и м едицинское, в коллегиях, которы е были ш ироко
представлены на территории В еликого княж ества Л итовского,
продолж ить образование в Виленском университете (в одном
из старейш их университетов Е вропы ), в Кракове, Генуе, П ари­
же и других городах Европы. В то время Великое княжество
Л итовское располагало достаточно дем ократической конститу­
цией в виде Статута Великого княж ества Литовского, разрабо­
танного под руководством его канцлера Льва Сапеги. Э то при­
вело к появлению целого слоя образованны х лю дей, лучш им
представителем которы х явился Ф ранц иск С корина — ф ило­
24
соф , учены й, медик, закончивш ий м едицинский ф акультет Ге­
нуэзского университета.
Больш ую роль в подготовке врачебных кадров до второй по­
ловины XIX в. играли Виленский университет и Виленская ме­
дико-хирургическая академия. К примеру, в 1831 г. в Виленском
университете больше половины преподавательского состава
были белорусы. В течение нескольких лет клинику хирургии Ви­
ленского университета возглавлял уроженец Слуцка, доктор ме­
дицины И . Коженевский. Уроженцы Гродненской губернии
М. Гамалецкий и А. М атусевич были в университете преподава­
телями теоретической хирургии. Особую известность в тот пе­
риод получила деятельность наш его земляка, родившегося в
1790 г. в Слониме, В.В. П еликана. После окончания Петербург­
ской медико-хирургической академии и защ иты докторской дис­
сертации с 1817 г. он работал в Виленском университете. Являясь
проф ессором хирургической клиники, он впервые выполнил та­
кие операции, как ринопластика, перевязка общей сонной арте­
рии, пластика верхней губы, камнесечение, экзартикуляция бед­
ра. П олож ительны й откл и к соискала деятельность В.В. Пели­
кан а в долж ности декана, а затем и ректора университета.
П осле трех разделов Речи П осполитой в 1772, 1793 и 1795 гг.
территория ны неш ней Беларуси отош ла в состав Российской
империи. В Беларусь приш ло крепостное право, террор и пол­
ное искоренение всех элем ентов культуры, образования и де­
м ократии. Т ак, наприм ер, в 1840 г. Н иколай I особы м указом
запретил назы вать край «Белорусский» и употреблять слово
«белорус», а в 1842 г. он закры л Виленскую медико-хирургиче­
скую академ ию , которая являлась единственны м высш им ме­
дицинским учебны м заведением в Западном кр ае и одним из
старейш их в России. Н ачиная с этого времени, вплоть до XX в.,
белорусский н арод пользовался услугами народной медицины,
опы т которой передавался и обобщ ался из поколения в поколе­
ние. П ервы е небольш ие больнички в губернских городах в Мо­
гилеве (1802), М инске (1810), Витебске (1834) не влияли на си­
туацию в целом. О казан ие врачебной пом ощ и сельскому насе­
л ению началось после утверж дения (24.12.1868 г.) «Положения
об устройстве сельской врачебной м еди цин ы в губерниях, где
н е введено в дей стви е П олож ени е о зем ских учреждениях».
О днако уездные и участковы е больницы начали создаваться
только в конце XIX в.
К ром е того, в Белоруссии, к а к и в других губерниях России,
сущ ествовали так назы ваем ы е цирю льники, которы е кром е вы­
25
полнения функций парикмахера заним ались и оказанием помо­
щ и при некоторых заболеваниях, в том числе и хирургических.
П ри обсуждении этого медицинский совет нашел, что к произ­
водству малых хирургических операций могут быть допущены
лица, знаю щ ие это и им ею щ ие образовательны й ценз (в 1893 г.
только в М инской губернии было учтено 59 таких цирю лен).
Начало оказания квалиф иц ированн ой врачебной хирурги­
ческой пом ощ и небольш ому числу населения в Беларуси было
полож ено в 1797 г., когда при врачебных управах были введе­
ны долж ности операторов (хирургов). О ператором можно
было стать лиш ь сдав экзам ен в одной из медико-хирургических академий. О ператоры имелись только в губернских горо­
дах Беларуси и оказы вали в свое время больш ой объем хирур­
гической пом ощ и. Н аиболее известны м и операторами-хирургами были К .И . Гибенталь и К .И . Грум-Гржимайло. Д еятель­
ность К.И. Гибенталя была связана сначала с М инской, а затем
с Витебской врачебными управами. О н является основополож­
ником костно-пластических операций, впервые в Беларуси науч­
но обосновал и ввел в практику применение гипсовых повязок
при переломах трубчатых костей. Им был предложен специаль­
ный инструмент для извлечения кам ней из мочевого пузыря.
Другой оператор-хирург К .И . Грум-Гржимайло многим и
специалистам и считается основополож ником хирургии Бела­
руси. Он родился в 1794 г. в М огилеве, где работал м ногие годы.
П осле окончания м едицинского ф акультета Виленского уни­
верситета он первым и з уроженцев Беларуси в 1823 г. защ итил
диссертацию и стал доктором медицины. Работая в М огилеве
оператором-хирургом, К.И . Грум-Гржимайло заним ался науч­
ны м и разработкам и по лечению паховых грыж. О н предложил
собственную методику пластики пахово-мош оночных грыж,
которая в то время являлась наиболее радикальной. О громны й
опы т в этой области хирургии позволил ему издать первую в
России м онограф ию о лечении паховых грыж. В М инске наи­
более активны м оператором-хирургом был О.О. Ф едорович —
выпускник М осковского университета, в 1885 г. прош едш ий
хирургическую ш колу у П еана в П ариж е и Бильрота в Вене.
В это же время в М инске начали работать Л.Н. Ш ап иро и
М.Н: Ш апиро. В М огилеве больш ую популярность во второй
половине XIX в. имели Л.А. М алиновский, А.М. Долгов.
В конце XIX — начале XX в. во многих уездных городах ста­
л и открываться участковые больницы на 10-15 ш татных коек.
Там начал свою хирургическую деятельность В.О. М арзон, ко­
26
торый после револю ции заведовал хирургическим отделением
Бобруйской окруж ной больницы , потом получил звание про­
ф ессора и заведовал каф едрой Витебского м едицинского ин­
ститута, а после Великой О течественной войны — хирургиче­
ской клиникой Минского института усоверш енствования вра­
чей и одновременно был директором этого института. В 1914 г.
в М инской губернии в Сутнове начал свою деятельность
Е.В. Клумов, с 1921 г. — заведую щ ий отделением и главный
врач 2-й, азатем 1-й советских городских больниц. Во время ра­
боты в Минске он стал специализироваться в гинекологии и в
эт о й области успеш но работал до к о н ц а своей ж и зни.
В 1935 г. ему было присвоено звание доцента, а в 1939 г. - п ро­
ф ессора. В этом ж е году он утвержден заведую щ им каф едрой
гинекологии минского м едицинского института. В годы Вели­
кой О течественной войны Е.В. К лумов работал в 1-й М инской
городской больнице хирургом и гинекологом, имел связь с
представителям и м инского подполья, оказы вал пом ощ ь ране­
ны м и больны м п артизан ам , снабж ал их перевязочны м мате­
риалом и м еди кам ентам и. В д ек абр е 1942 г. п р оф ессор
Е.В. Клумов был арестован нем цам и и умерщ влен в газовой ка­
мере в концлагере Тростенец.
Усиленная подготовка квалиф ицированны х хирургов по­
зволила упразднить д олж ность оператора, и в 1870 г. в штате гу­
бернских больниц была введена долж ность врача-хирурга.
В больницах начали организовы ваться хирургические отделе­
ния, что было прогрессом в о казан ии пом ощ и больш ой катего­
рии больных. В конце XIX — начале XX в. в хирургических от­
делениях губернских больниц имелись квалиф ицированны е
специалисты , которы е с успехом вы полняли такие операции,
как грыжесечение, аппендэктом ия, гастротомия, ампутация
конечностей и др.
Больш ая роль в развитии хирургии того врем ени принадле­
ж ит первому организатору и заведую щ ему хирургическим от­
делением в М инске О.О. Ф едоровичу. Ц елы й ряд операций он
вы полнил в Беларуси впервые. В 1910 г. в хирургическом отде­
лении на 60 коек было произведено 1610 оперативных вмеша­
тельств. Вслед за губернскими больницами были откры ты хи­
рургические отделения в некоторы х уездных больницах.
П осле организации зем ской м едицины число уездных боль­
ниц с хирургическими отделениями увеличилось. Так, в 1914 г.
в М инской губернии им елись хирургические отделения в
8 уездных больницах, где за три последних года было выполне­
27
н о 3529 операций. О днако объем этих вмеш ательств был край­
не ограниченны м , к примеру лапаротом ий было произведено
только 12.
В конце XIX в. в Беларуси начали откры ваться участковые
больницы на 10—15 коек. П онятно, что в этих больницах не
было хирургических отделений и хирурги там не работали. Од­
нако в силу ряда обстоятельств участковы е врачи были вынуж­
дены при м ен ять хирургические вмешательства. Н аиболее ш и­
роко хирургическая активность была развита в таких участко­
вых больницах, как Б арановичская (С .С . Косубовский), Глусская (В.О. М арзон), С утновская (Е.В. Клумов).
Н есм отря н а отдельные полож ительны е моменты , зем ская
м едицина заметны х успехов в о казан ии хирургической пом о­
щ и д остичь т а к и не смогла.
П ервая четверть XX в. не ознам еновалась значительны м и
собы тиям и в хирургии. Так, в 1925 г. в Беларуси работало 45 хи­
рургов, что было край не недостаточно. П оэтом у откры тие в
1921 г. медицинского ф акультета в Белорусском государствен­
ном университете имело больш ое значение для развития здра­
воохранения в целом и хирургии в частности. Реорганизация
м едицинского ф акультета в М инский государственный меди­
ц и нски й институт в 1930 г., откры тие в 1932 г. Белорусского
института усоверш енствования врачей и в 1934 г. Витебского
м едицинского института практически реш или проблему под­
готовки м едицинских и хирургических кадров. Больш ую роль
в становлении хирургической службы в республике, в подготов­
ке хирургических кадров и развитии хирургической науки сыгра­
ли каф едры хирургии м едицинских институтов. П ервая клини­
ка общ ей хирургии была организована в 1922 г. Е ю заведовал
известны й хирург М .П . С околовский. ОснЪвные научны е до­
стиж ения проф ессора М .П . С околовского связаны с разработ­
кой киш ечного шва, им предлож ен ряд способов лечения забо­
леваний сосудов ниж них конечностей, разработаны новы е опе­
рации при водянке головного м озга и огнестрельных ранениях
черепа. О н подготовил и издал н а белорусском язы ке первый
учебник по оперативной хирургии.
Больш ой вклад в развитие хирургии внес работавш ий в Ви­
тебске Г.Н. Величко, которы й уже в 1928 г. впервые в Беларуси
и одним из первых в бывшем С С С Р вы полнил тонкокиш ечную
пластику пищ евода.
И звестн ы м белорусским хирургом являлся п р о ф ессо р
С.М . Рубашев, которы й заведовал хирургическими клиникам и
в М инске. О н одним и з первых в республике начал произво­
28
дить операции по поводу заболеваний легких. Им м ногое сде­
лано для развития экстренной хирургической пом ощ и и созда­
ния специализированны х хирургических служб.
С вой след в и сто р и и хирургии остави л п р о ф ессор
Е.В. Корж . О н работал хирургом в М огилевской губернии, за­
ведовал каф едрам и хирургии в М инске, являлся инициатором
операций н а сердце, разрабаты вал операции при легочном ту­
беркулезе и заболеваниях селезенки. Им были изданы учебни­
ки по наркозу, обследованию хирургических больных, по анти­
септике и асептике.
О т участкового врача до заведую щ его хирургическими кли­
никам и и директора Белорусского государственного института
усоверш енствования врачей — такой путь прош ел проф ессор
В.О. М арзон. Его научны е интересы были сосредоточены на
изучении хирургического лечения заболеваний желудка, пече­
ни и поджелудочной ж елезы . Он первы м в Беларуси и одним
из первых в бывшем С С С Р прим енил способ двухмоментной
пересадки м очеточников в прямую киш ку при экстирпации
мочевого пузыря при раке.
Ш ирокую известность в хирургическом м ире получил
B.П. М атеш ук благодаря его предлож ению наклады вать одно­
рядный узловой ш ов при желудочно-киш ечных операциях. Он
защ итил докторскую диссертацию , издал м онограф ию по од­
норядному шву.
Разносторонним хирургом являлся проф ессор А.Е. М ан­
гейм. О собое вним ание он уделял становлению детской хирур­
гии в Беларуси. А втор учебника по детской хирургии и моно­
граф ии по лечению мастита.
Во врем я Великой О течественной войны м ногие известные
белорусские хирурги являлись консультантами крупных госпи­
талей, оказы вали вы сококвалиф ицированную пом ощ ь ране­
ным (Н.Т. П етров, В.О. М арзон, В.В. Бабук, И .М . Стельмаш онок). Больш ое число хирургов возглавляло санитарную службу
партизанских отрядов. Весомый вклад в победу над врагом внес­
л и т ак и е п а р ти за н ск и е хирурги, к а к Н .А . Ж у р ав с к ая ,
C.Т. Ильин, А.И. Ш уба, В.А. С ы рни к и др. А ктивное участие в
деятельности м инского подполья принимал известный хирург
и гинеколог проф ессор Е.В. Клумов. Д есятки операций, выпол­
ненных в крайне сложны х условиях, позволили ему спасти
ж изнь многим ранены м. П осм ертно ему присвоено звание Ге­
роя Советского С ою за. Благодаря сам оотверж енной работе хи­
рургов удалось вернуть в строй до 80% ранены х партизан.
29
П осле окончания Великой О течественной войны все усилия
белорусского народа были направлены на восстановление раз­
руш енного войной хозяйства. Д о 80% лечебных учреж дений в
той или иной степени п о с т р а д а л и ^ ) время войны и к ее окон­
чанию практически не ф ункционировали. М едицинские ра­
ботники вместе с ж ителям и республики принялись за интен­
сивное восстановление лечебных учреж дений. В течение пер­
вых послевоенны х лет восстановили свою деятельность боль­
ш инство областны х лечебны х учреж дений, клиники М инского
и Витебского м едицинских институтов. О сам оотверж енном
труде наш их лю дей по восстановлению работы учреж дений
здравоохранения могут говорить следую щ ие ци ф ры . Так, если
в 1940 г. в Беларуси ф ункционировало 3556 хирургических
коек и работало 310 врачей-хирургов (0,34 на 10 000 населе­
ния), то в 1950 г. количество коек в хирургических стационарах
возросло до 4671, а врачей-хирургов — до 526 человек (0,68 на
10 000 населения).
О традны м следует считать бы стры й рост квалиф икации хи­
рургов и расш ирение объема оперативных вмешательств. В по­
слевоенны й период в республике начинает интенсивно разви­
ваться специализированная хирургическая пом ощ ь: травмато­
логия и ортопедия, урология, нейрохирургия, онкология.
В 1958 г. для подготовки врачебных кадров для западны х ре­
гионов Беларуси откры вается Гродненский м еди цин ский ин­
ститут. С этого времени в республике начинает ф ункц иони ро­
вать ещ е один центр клинической хирургии.
З а последние 50 лет в хирургии республики произош ли
больш ие изм енения. Количество хирургических коек и рабо­
таю щ их хирургов соответствует среднеевропейским показате­
лям. В настоящ ее время выполняю тся операции практически
на всех органах человека. К валиф икац ия белорусских хирургов
отвечает соврем енны м требованиям . Больш ой вклад в науку
внесли белорусские хирурги. З а все годы существования респуб­
лики врачами-хирургами защ ищ ены 64 докторские и более 300
кандидатских диссертаций, опубликовано больш ое количество
статей, издано 56 м онограф ий.
В послевоенны е годы и вплоть до наш их дней в историю хи­
рургии Беларуси вош ла группа выдаю щ ихся хирургов. Среди
них П Н. М аслов (1897—1965) —доктор м едицинских наук, п ро­
ф ессор, учен ик А.В. В иш невского, один из самых зам етны х бе­
лорусских хирургов (рис. 1.12). Заведовал каф едрам и хирургии
в Витебском и М инском м едицинских институтах. Н аучные
Рис. 1.12. П .Н : М аслов
Рис. 1.13. Т .Е. Г н и л оры бов Рис. 1J4. И М Стельмашонок
интересы и клинические разработки — самы е разнообразны е.
О чень много сделано для развития хирургии органов брю ш ной
полости и торакальной хирургии. В 50-е годы XX в. первы м в
Беларуси внедрил в практическое здравоохранение операции
на сердде, срвдостешод, крупны х сосудах. И зданны е и м «Кли­
н и чески е л екц и и по ф акультетской хирургии» и м онограф ия
по киш ечной непроходим ости представляю т интерес для се­
годняш них студентов и врачей-хирургов.
Т.Е. Гнилоры бов (1901—1970) — доктор м едицинских наук,
проф ессор, являлся главны м хирургом М инистерства здраво­
охранения (М 3 ) БССР. У соверш енствовал ряд операци й на ор­
ганах брю ш ной полости, разрабаты вал операции по пересадке
тканей и ж елез внутренней секреции, лечению троф ических
язв ниж них конечностей. А втор двух м онограф ий (рис. 1.13).
И.М . С тельмаш онок (1902—1976) — кандидат медицинских
наук, доцент. Заведовал каф едрой госпитальной хирургии М ин­
ского медицинского института. Его научны е интересы и практи­
ческие разработки изложены более чем в 100 научных работах,
в том числе в 7 монографиях. О ни посвящ ены заболеваниям ор­
ганов пищ еварения, переливанию крови и кровезаменителей,
травматологии. Н екоторые операции (гастрэктомия, пластика
пищ евода) им выполнены в Беларуси впервые (рис. 1.14).
В.В. Бабук (1897—1977) — доктор м едицинских наук, про­
ф ессор. Заведовал каф едрам и хирургии М инского м едицин­
ского института. Разрабатывал вопросы лечения травматиче­
ского ш ока, аппендикулярного инфильтрата, ож оговой и луче­
вой болезней. А втор трех м онограф ий.
И .Б. Олешкевич (1 8 9 0 -1 9 7 7 ) — доктор м едицинских наук,
проф ессор. Заведовал каф едрам и хирургии в Витебском меди-
Рис. 1.15. И .Б . О леш кеви ч
Рис. 1.16. Л .В. А вдей
Рис. 1.17. В Т . А стап ен ко
ц инском институте и Белорусском государственном институте
усоверш енствования врачей. О сновны е его работы посвящ ены
проблемам гастроэнтерологии, травматологии, лечению забо­
леваний пищ евода и ожоговой болезни (рис. 1.15).
Л .В .’А вдей (1929—1977) — доктор м едицинских наук, про­
ф ессор, являлся главным хирургом М 3 БССР. Заведовал 2-й ка­
ф едрой госпитальной хирургии М инского м едицинского ин­
ститута. И зучал вопросы , связанны е с лечением заболеваний
почек, желчных путей и поджелудочной железы. И м были раз­
работаны и впервые вы полнены операции при портальной ги­
пертензии и заболеваниях панкреатобиллиарной зоны . Уделял
вним ание развитию анестезиологии и реаним ации, экстрен­
ной хирургии брю ш ной полости (рис. 1.16).
В.Г. А стапенко (1 9 2 4 -1 9 8 9 ) — доктор м едицинских наук,
проф ессор, являлся главны м хирургом М 3 БССР. Заведовал ка­
ф едрам и хирургии в М инском м едицинском институте и Бело­
русском государственном институте усоверш енствования вра­
чей. Был признанны м специалистом в области хирургической
эндокринологии, в частности разрабатывал вопросы хирурги­
ческого лечения токсического зоба. Уделял вним ание разви­
тию хирургической гастроэнтерологии и организации хирурги­
ческой помощ и. Автор 12 м онограф ий, учебны х пособий и
справочников (рис. 1.17).
И .Ф . Б ородин (1924—1997) — доктор м едицинских наук,
проф ессор. Заведовал каф едрам и топограф ической анатомии
и оперативной хирургии, а такж е общ ей хирургии М инского
м едицинского института. И звестен как специалист в областях
травматологии, брю ш ной хирургии, колопроктологии, гернио32
Рис. 1.18. И .Ф . Б ор о д и н
Рис. 1.19. Б .И . К л еп ац к и й
Рис. 1.20. С .И . Ю патов
логии. В соавторстве издал м онограф ию по лечению больных
послеоперационны м и вентральны м и грыжами (рис. 1.18).
Б.И . К лепацкий (1906—1966) — доктор м едицинских наук,
проф ессор. Заведовал каф едрой общ ей хирургии Гродненско­
го м едицинского института. Разрабатывал проблемы лечения
ран и переломов. О собое вним ание уделял изучению тромбоблитерирую щ их заболеваний сосудов ниж них конечностей,
ш ироко известна его схема при лечении сосудистых заболева­
ний (рис. 1.19).
С.И. Ю патов (1 9 2 7 -1 9 9 3 ) - доктор м едицинских наук, про­
ф ессор. Заведовал каф едрой факультетской хирургии Гродненского медицинского института. Его основные работы посвящ е­
ны хирургическому лечению язвенной болезни желудка и две­
надцатиперстной киш ки, желчевыводящ их путей, заболева­
ниям венозной системы ниж них конечностей. Подготовил
учебник по факультетской хирургии (рис. 1.20).
Н.М . Янчур (1 9 0 2 -1 9 7 7 ) - доктор м едицинских наук, про­
ф ессор, учен ик С .П . Ф едорова и В.А. О ппеля, главный воен­
ный хирург в годы Великой О течественной войны. Заведовал
каф едрой факультетской хирургии Витебского м едицинского
института. Заним ался изучением ф изиологии, патологии и ме­
тодов хирургического лечения болезней эндокринны х органов
(рис. 1.21).
В.М. Величенко (1916-2000) - доктор м едицинских наук,
профессор, заслуженный деятель науки БССР. Заведовал каф ед­
рой общ ей хирургии Витебского м едицинского института. Раз­
рабатывал вопросы хирургической гастроэнтерологии, панкреатологии, проктологии, реконструктивной хирургии кишечни2
Зак. 3106
33
Рис. 1.21. Н .М . Я нчур
Рис. 1.22. В.М. Б ели ч ен ко Рис. 1.23. Н .Е . Ф и ли п пович
ка. А втор трех м о нограф ий и одного учебника, подготовил
трех докторов и 14 кандидатов наук (рис. 1.22).
Н.Е. Ф илиппович (1928—2000) —доктор м едицинских наук,
проф ессор, заведовал каф едрой хирургических болезней № 2
М инского м едицинского института. О сновны е направления
научной деятельности: изучение патогенеза и разработка спо­
собов лечения желудочно-киш ечных кровотечений, острого
панкреатита, перитонита. С оавтор двух м онограф ий и одного
учебника. П од его руководством защ ищ ен о 10 кандидатских и
одна д окторская диссертация (рис. 1.23).
И .Я. М акш анов (1924—2005) — доктор м едицинских наук,
проф ессор, возглавлял каф едру общ ей хирургии Гродненского
м едицинского университета. Н аучны е труды были посвящ ены
актуальны м проблем ам хирургии: заб о леван и ям сосудов
ни ж ни х конечностей, адаптации больных к операционном у
стрессу и неспециф ической резистентности организм а, хирур­
гической гастроэнтерологии. А втор бо­
лее 300 научны х работ, в том числе
11 м онограф ий и 9 изобретений. Под
его руководством защ ищ ено 4 доктор­
ских и 16 кандидатских диссертаций
(рис. 1.24).
Т аким образом , белорусская хирур­
гия, к а к и вся м ировая хирургия, пред­
ставляет собой ш ирокую сф еру челове­
ческой деятельности, для успеш ного ре­
ш ения которой необходимы новы е на­
учны е исследования и технические ре­
Рис. 1.24. И.Я. Макшанов ш ения. В настоящ ее время она пережи34
вает качественно новую ступень своего развития и находится
на пороге качественно нового этапа, когда традиционны е под­
ходы, даж е пон ятие о самом скальпеле как таковом, теряю т
свой первоначальны й смысл и на смену им приходят новые
концепции диагностики и лечения различны х хирургических
заболеваний, новые технологии, о которы х в недалеком прош ­
лом можно было прочитать лиш ь в ф антастических романах.
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПОМ ОЩ И В БЕЛАРУСИ
С тройная система о казан ия пом ощ и больны м с хирургиче­
скими заболеваниям и сф орм ировалась к середине прош лого
столетия, в настоящ ее время она совершенствуется. Х арактер­
ной особенностью организац ии пом ощ и в Беларуси является
ее максим альная приближ енность к населению . О чень важно,
чтобы все категории населения имели возм ож ность своевре­
м енно обратиться к специалисту, так как больш инство хирур­
гических заболеваний требует проведения неотлож ны х меро­
приятий. В связи с этим в организационном плане многие ка­
тегории работаю щ его населения м огут получить первую по­
мощ ь в здравпунктах пром ы ш ленны х предприятий, а на более
крупны х из них созданы и успеш но ф ункционирую т м ед и ко са­
нитарные части, состоящ ие из стационара, поликлиники, здрав­
пунктов в цехах и различного рода проф илакториев. О днако в
условиях ры ночной эконом ики некоторы е из предприятий
стрем ятся избавиться о т этой ф орм ы оказания медицинской
помощ и.
К ак работаю щ ее, так и не работаю щ ее население мож ет об­
ратиться за м едицинской пом ощ ью в фельдш ерско-акуш ер­
ские пункты (Ф А Л ), во врачебны е амбулатории и поликли­
ники или неп осредствен но в стац ионарн ы е лечебны е учреж ­
ден ия. Б ольш ин ство лечебны х учреж дений объединены в
ТМ О . П осле распада С С С Р возникла необходимость в органи­
зации пом ощ и отдельны м категориям больных, которы м рань­
ше она оказы валась в специализированны х центрах за преде­
2*
35
лами республики (кардиохирургический профиль, трансплан­
тология).
Организация хирургической помощи включает несколько
этапов (от первичного звена до специализированных центров).
2.1. Организация экстренной хирургической помощи
С п ец и ф и ка организации хирургической службы заклю чает­
ся в необходимости оказания пом ощ и целому ряду больных по
экстренны м или ж и зненн ы м показаниям . П ервая или неотлож­
ная пом ощ ь городским ж ителям оказы вается специалистами
м едицинских пунктов на пром ы ш ленны х предприятиях, брига­
дам и «Скорой помощ и», врачами городских поликлини к и
больниц. В сельской м естности отдельным категориям боль­
ных первая хирургическая пом ощ ь мож ет бьггь оказана на
ФАПах, в участковых больницах и врачебных амбулаториях.
К ром е того, к работе м огут подклю чаться бригады «Скорой по­
мощи» и специалисты районны х поликлиник и больниц. О ка­
зание квалиф ицированной пом ощ и в необходимом объеме
производится в хирургических отделениях и клиниках ТМ О,
где работаю т бригады деж урных хирургов, анестезиологов и
персонала операционного блока. Для более полного обследова­
ния больных к дежурству привлекаю тся клинические и рентге­
новские лаборанты, а в крупны х городских больницах в состав
деж урной бригады входят эндоскописты и врачи ультразвуко­
вой диагностики. П ри необходимости в консилиумах могут
участвовать врачи практически всех специальностей. В послед­
ние годы во многих больш их городах откры ты и успеш но
ф ункционирую т больницы «Скорой помощи». К онцентрация в
одном лечебном учреж дении
всех видов ургентной хирур­
гии позволяет проводить ее
п р о ф и л и зац и ю и оснащ ать
отделение соврем енны м диаг­
ностическим и лечебны м обо­
рудованием.
Больш им достиж ением яв­
ляется откры тие во всех боль­
ницах ТМ О, отделений реани­
м ации и интен си вной тера­
Рис. 2.1. С ани тар н ая авиац ия
пии. П осле вы полнения слож36
Рис. 2.2. Оснащение самолета санитарной авиации
ных оперативны х вмеш ательств дальнейш ее лечение больных
проводится в реаним ационны х отделенияхВ край не сложны х ситуациях на пом ощ ь врачам городских
и районны х больниц могут прийти специалисты отделений са­
нитарной авиации (рис. 2.1; 2.2), которы е ф ункционирую т при
областных и республиканских больницах. Для реализации этой
пом ощ и привлекаю тся ведущ ие специалисты республики и ис­
пользуется специальны й назем ны й санитарны й транспорт.
2.2 . Организация стационарной и поликлинической
хирургической помощи
В настоящ ее время в больш инстве стационаров ТМ О (быв­
ших районны х и городских больницах) ф ункционирую т хирур­
гические отделения на 4 0 -6 0 коек. В более крупны х стациона­
рах, в том числе район ного м асш таба, им ею тся такие специа­
лизированны е отделения, к а к травматологические и урологи­
ческие.
В 2005 г. в Республике Беларусь ф ункционировало 386 ле­
чебных учреж дений, где им елись общ ехирургические отделе­
ния. В общ ей слож ности в них было развернуто 18 182 хирур­
гических коек (или 18,6 коек на 10 000 населения). Обеспечен­
ность врачами-хирургами общ его проф иля составила 6,5 чело­
века на 10 000 населения, а в общ ей сложности в республике в
это время работало 11 718 врачей-хирургов. В больш инстве сво­
37
ем это вы сококвалиф ицированны е специалисты , хирурги выс­
ш ей и первой категорий. В ш татное расписание хирургических
отделений вклю чены заведую щ ий отделением, врачи-ордина­
торы, м едицинские сестры (операционны е, перевязочны е, про­
цедурные, постовы е) и младш ий м еди цин ский персонал (сани­
тарки, раздатчицы и др.).
Н а базе крупны х городских и областны х больниц разверну­
ты хирургические каф едры м едицинских университетов, кото­
рые вместе с отделениям и образую т хирургические клиники.
В клиниках наряду с практикую щ им и врачами высококвали­
ф ицированную пом ощ ь оказы ваю т проф ессора, доценты и ас­
систенты.
Амбулаторная хирургическая пом ощ ь оказы вается в хирур­
гических кабинетах поликлиник или в хирургических отделе­
ниях крупных поликлиник. В состав последних входят кабине­
ты: хирургический, травматологический, урологический, онко­
логический. О тделение располагает перевязочной, операци он­
ной и вспомогательны ми кабинетами. В поликлиниках выпол­
няется больш ой объем работы: прием больных, перевязки, опе­
рации, обследование и отбор больных на стационарное лече­
ние, проф илактические осмотры , диспансеризация больных
хирургического проф иля. Н а амбулаторном приеме нагрузка
на одного врача-хирурга составляет 7 человек в час.
В связи с приходом ры ночны х отнош ений в обществе меди­
цинская сф ера деятельности не осталась в стороне. У ж е сейчас
стоматологическая, лечебно-диагностическая, амбулаторно-хи­
рургическая пом ощ ь оказы вается наш ем у населению . Разви­
тие частного медицинского сектора в перспективе будет силь­
нее влиять на результаты деятельности хирургической службы
республики.
2.3. Оказание специализированной хирургической
помощи
Бурное развитие отдельных отраслей хирургии привело к
откры тию специ али зированн ы х хирургических отделений.
В настоящ ее время во всех областных больницах функциониру­
ют отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии, уро­
логии, торакальной и сосудистой хирургии. В некоторы х лечеб­
ных учреждениях развернуты отделения детской хирургии, микро­
хирургии, проктологии, которы е вы полняю т ф ункции област­
38
ных или регионарны х специализированны х центров. К ардио­
хирургическая пом ощ ь оказы вается в Р Н П Ц «Кардиология»
М инска и вновь откры ваю щ ихся отделениях областных цен­
тров. О тделение легочной хирургии располож ено в Белорус­
ском Н И И туберкулеза. К ром е него специализированная по­
мощ ь оказы вается в торакальны х отделениях, имею щ ихся в
больш инстве областны х городов. В последние годы в некото­
рых лечебных учреж дениях начали откры ваться отделения эн ­
доскопической хирургии. Головными специализированны ми
центрам и являю тся белорусские Н И И травматологии и ортопе­
дии в М инске и Н И И онкологии в Боровлянах.
2.4. Подготовка хирургических кадров
П ервое знаком ство с хирургией к а к специальностью и само­
стоятельной наукой начинается на хирургических каф едрах
м едицинских вузов. Более углубленно предм ет изучается в на­
учном студенческом круж ке и п р и прохождении субординату­
ры. Д альнейш ая подготовка хирургов производится во время
стаж ировки и через клиническую ординатуру, аспирантуру и
на курсах специализации. П оследую щ ее повы ш ение квалиф и­
кации, согласно существующему полож ению в республике,
производится один раз в пять лет, хотя тематические усовер­
ш енствования могут проводиться вне зависимости от этого
срока, а такж е р яд коротких циклов с общей суммой часов
усоверш енствования в пределах 150 ч за текущ ие пять лет. Ос­
новны ми учреж дениям и для повы ш ения квалиф икации кад­
ров хирургов являю тся Белорусская м едицинская академ ия по­
следиплом ного образования и ф акультет повы ш ения квалиф и­
кац ии Витебского м едицинского университета.
Рост проф ессионального мастерства и достиж ение наивыс­
ших результатов в хирургической деятельности связаны с еже­
дневной творческой работой, систем атическим изучением из­
даю щ ихся учебных пособий, м онограф ий и хирургических
журналов, сборников, тезисов, участием в работе клинических,
клинико-анатомических и научны х конф еренций, научных хи­
рургических обществ, симпозиумов, конгрессов (в том числе
зарубежных), пленумов и съездов хирургов.
Больш ую роль в подготовке хирургических кадров играет
четко налаж енная систем а аттестации врачебных кадров. П о­
сле определенного стажа работы и учебы на курсах повы ш ения
39
квалиф икации врач-хирург м ож ет получить вторую, первую и
высш ую квалиф икационную категорию . Следует отметить, что
в настоящ ее время у хирургов появилась реальная возмож­
ность пройти специализацию и ознакомиться с организацией
медицинской службы в странах Европы и СШ А.
Глава 3
ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ
Деонтология (от греч. deon — долг, долж ное, logos — наука,
учение) — учение (наука) о долж ном , о долге.
Врачебная деонтология — учение о принципах долж ного во
врачебной деятельности. Речь идет не о том, чем лечи ть боль­
ного и к а к прим енять лечебны е процедуры при различных за­
болеваниях (для этого необходимы проф ессиональны е зн а­
ния), а об общ их принципах врачевания, которы е необходимы
для повы ш ения индивидуальной и общ ественной полезности
проф ессиональны х знан ий и деятельности врача.
Врачебная деонтология вклю чает в себя три раздела:
• взаим оотнош ения врача с обществом (государством);
• принципы поведения, взаим оотнош ений и действий вра­
ча по отнош ению к больному и его окруж ению , в первую оче­
редь к близким родственникам;
• взаим оотнош ения врачей между собой и с другими меди­
ци нским и работниками.
Все эти разделы взаим освязаны , однако реш аю щ им услови­
ем регулирования поведения и действий врача является его по­
лож ение в обществе.
3.1. Взаимоотношения врача с обществом
М едицинская деонтология всегда отраж ала и отраж ает тот
или иной исторический этап развития общества, так к ак поло­
ж ения деонтологии, вклю чаю щ ие в себя взаим оотнош ения лю ­
дей, мораль, гуманность, определяю тся мировоззрением обще­
40
ства и конкретной общ ественно-эконом ической ф орм ацией.
И поскольку «человек п о своей природе есть сущ ество обще­
ственное» (А ристотель), т о и врач, будучи производны м обще­
ства, является носителем общ ественного сознания.
Ф орм ирование личности человека и в том числе личности
врача — процесс весьм а слож ны й. Н а ф орм ирование личности
реш аю щ ее влияние оказы вает объективная реальность —общ е­
ственны й строй. Э то воздействие постоянно и независим о от
воли человека.
Вторым звеном ф орм ирования личности является воспита­
ние, т.е. сознательное воздействие н а индивида в целях дости­
ж ен ия заранее нам еченны х результатов. Э то звено ф орм ирова­
ния личности управляемо, поскольку воспитательны й процесс
базируется н а субъективных принципах, результат его в равной
степени зависит к ак о т воспитателя, т а к и о т воспитуемого.
С реди социальны х задач нет более важ ной, чем забота о
здоровье и ж и зни лю дей, поэтом у государство обязан о контро­
лировать эту ф ункцию или взять ее н а себя.
Забота о здоровье и ж изни членов общества состоит из не­
скольких м ероприятий.
• П овы ш ение санитарной культуры населения. Э то весьма
важ н ая о б язан н о сть м еди ц и н ски х р аботни ков, поскольку
«...без санитарной культуры не мож ет бы ть культуры вообщ е, а
без санитарного просвещ ения не мож ет быть здорового насе­
ления» (Н .А . С ем аш ко).
П оздняя обращ аем ость больных за м едицинской пом ощ ью
при острых хирургических заболеваниях органов брю ш ной по­
лости, онкологических заболеваниях весьма часто приводит к
тяж елым последствиям. А при чи ной всех перечисленны х явле­
ний служ ит недостаток санитарной культуры. О собое значение
имею т пропаганда здорового образа ж и зни, борьба с вредны­
ми привы чкам и (пьянство, курение).
Следует пом нить, ч то врач, пропагандируя т е или ины е по­
стулаты, обязан сам их исповедовать, поскольку наиболее убе­
дительны м аргументом является личны й прим ер. Курящ ий
врач никого не см ож ет убедить в опасности табачного дыма.
Д ревняя пословица гласит: «Прежде чем лечить больных, исце­
ли себя».
• П роведение проф илактических м ероприятий. Д анная обя­
зан н ость врача вклю чает проведение не только санитарно-гиги­
енических м ероприятий, н о и прививок против ин ф екц и он ­
ных заболеваний, д испансеризац ии, проф илактики сердечно­
2а
Зак. 3106
41
сосудисты х заболеваний, травматизма, венерических заболева­
ний, С П И Д а, алкоголизма, туберкулеза и т.д.
О птим альны м вариантом проф илактической работы явля­
ется диспансеризац ия всего населения с момента рож дения до
глубокой старости. О днако имею щ иеся на сегодняш ний день
м атериальны е и технические возм ож ности позволяю т прово­
дить диспансеризац ию только отдельных групп населения, что
регламентируется соответствую щ им и инструкциям и М ини­
стерства здравоохранения Республики Бела'русь.
• Соверш енствование лечебно-проф илактической помощ и,
внедрение достиж ений науки и передового опыта в практику.
Д анное полож ение предусматривает соверш енствование мето­
дов диагностики, лечебного процесса, принципов реабилита­
ции и проф илактики, что позволяет улучш ить результаты лече­
ния, уменьш ить трудопотери, снизить вероятность развития
инвалидности, а такж е наиболее эф ф ек ти в н о использовать ко­
ечны й ф о н д и другие ресурсы здравоохранения.
• Соверш енствование проф ессиональны х знаний, повы ш е­
ни е квалиф икации. С ам осоверш енствование к а к основной
ком п онент развития личности — вопрос в значительной степе­
ни интим ны й, однако общ ество постоянно приним ает участие
в этом процессе, поскольку д ан н о е явление им еет социальную
значимость. Э ф ф ективность, общ ественная значим ость одной
и той ж е работы, вы полняем ой начинаю щ им врачом и специа­
л истом высш ей категории, несоизмеримы .
С оверш енствование знан ий и навы ков регламентируется, с
одной стороны , личной заинтересованностью врача в росте по
службе и материальном благополучии, а с другой — его общ е­
ственной обязанностью . Ф орм ирование специалиста любого
проф иля вклю чает не только повы ш ение проф ессиональны х
знаний, но и нравственное самосоверш енствование.
• Развитие медицинской науки. Наука —это сила (ры чаг), пре­
ображаю щ ая мир. П оэтому в наш е время научные знания стали
производительной силой. Роль науки в развитии любого произ­
водства трудно переоценить. Вот почему участие в научных раз­
работках значительного количества членов общества неминуемо
будет способствовать бы строму прогрессу данного общества.
И сходя из излож енного необходимо подчеркнуть, что твор­
ческой деятельностью обязан заним аться практически каж ды й
врач. Эго приносит огромное моральное удовлетворение. Стрем­
л ение к творчеству —естественное состояние в развитии лично­
сти, сам ы й верны й и эф ф екти вн ы й путь проявить себя к а к лич­
42
ность. Хотя интеллектуальны й инф антилизм , прикры ваем ы й
скепсисом, явление, к великому сож алению , нередкое.
Ф орм ы работы м огут быть сам ы м и разнообразны м и: ана­
л и з деятельности учреж дения, причин летальности, осложне­
ний, непосредственны х ближ айш их и отдаленных результатов
лечения; написание статей, реф ератов, вы ступление с доклада­
ми. В этом плане лю бая н аучная деятельность —это, несом нен­
но, творчество, которое способствует повы ш ению квалиф ика­
ции врача, позволяет соверш енствовать лечебно-профилактическую помощ ь, при носит нравственное удовлетворение.
• Борьба с предрассудками, знахарством, самолечением и др.
М едицина как наука и специальность весьма богата материали­
стическим и традициям и, поскольку все ее знан ия и теории, по­
строенны е на этих знаниях, связаны с реальны м и явлениям и и
процессам и. Е щ е Г ип пократ писал: «Врач-философ равен богу.
Д а и нем ного ... различия между мудростью и м едициной, и
все, что имеется для мудрости, все это есть и в м едицине, а
им енно ... знан ие всего того, что полезно и необходимо для
ж и зни, отвращ ение к пороку, отрицан ие суеверного страха пе­
ред богами, бож ественного происхож дения». JI. Ф ейербах
утверждал, что м едицина являлась колы белью материализма.
П оэтом у кому, как не м едицинским работникам , необходимо
заним аться пропагандой м атериалистического взгляда на при­
роду здоровья и болезни, ж и зни и смерти, если в основе их про­
ф ессиональной деятельности леж ат эти понятия. Врач может
лучш е, более убедительно и аргум ентировано объяснить сущ­
н ость того или иного явления, связанного с ф изиологией и па­
тологией человека, к а к и чем м ож но пом очь больному, что для
него полезно и что вредно.
О днако в ряде случаев страх перед заболеванием и его по­
следствиями настолько пораж ает разум человека, что он дела­
ется мнительны м, соверш енно безвольным и попадает под
влияние невежественных знахарей, экстрасенсов, бабок-шеп­
тух, колдунов, ш ам анов, звездочетов и т.д. Э том у нередко спо­
собствуют средства м ассовой ин ф орм аци и, которы е весьма ча­
сто печатаю т или дем онстрирую т п о телевидению астрологиче­
ски е прогнозы , рекламирую т «магов», «чародеев», излечиваю ­
щ их все известны е болезни. А меж ду тем в подавляю щ ем боль­
ш инстве случаев знахари, экстрасенсы и другие «целители» —
это полуграмотные ш арлатаны-вымогатели, и чем больш е и
громче говорится о бескоры стности, тем тщ ательнее законспи­
рировано вымогательство.
2а*
43
О пасности знахарства состоят ещ е и в том, что очень часто
после лечения у знахаря больные поступаю т в лечебны е учреж ­
дения с запущ енны м и стадиям и заболевания, а это ведет к п о­
тере здоровья и трудоспособности, а иногда заканчивается тра­
гически.
• Участие врачей в проведении общ егосударственных оздо­
ровительны х и противоэпидем ических м ероприятий и оказа­
ние помощ и при стихийных бедствиях. П ри неблагоприятной
эпидемиологической обстановке или стихийном бедствии для
ликвидации последствий или их предупреждения появляется по­
требность в привлечении врачей определенной специальности.
П ри этом может возникнуть ситуация, когда мобилизация всех
врачей данного проф иля окаж ется недостаточной для реш ения
возникш ей проблемы. Исходя из интересов общества для выпол­
нения определенной работы могут привлекаться врачи любого
проф иля и квалиф икации. Врач в этих условиях обязан быстро
приобрести знан ия и навы ки в другой специальности.
Обязанности государства по отношению к врачу. П ри госу­
дарственной ф орм е организации м едицинской пом ощ и насе­
лению общ ество обязано гарантировать врачу преж де всего
право на труд, взять на себя заботу о быте, отдыхе, здоровье, т.е.
удовлетворить основны е м атериальны е и духовные потребно­
сти. Реализация перечисленны х потребностей обеспечивает
врачу реальную свободу личности.
В самом деле, им енно труд делает человека свободным, так
как необходимые для ж и зн и блага в норм альны х условиях мо­
гут быть созданы исклю чительно с пом ощ ью труда. Более того,
труд позволяет создавать не только м атериальны е блага, но и
приносит духовное удовлетворение, гордость и достоинство.
Без гарантированного права на труд и выбор йроф ессии не мо­
жет и не бывает настоящ ей свободы человека к ак личности.
О бязанностью государства в условиях государственной ме­
д ици ны является такж е удовлетворение материальных потреб­
ностей врача. Если м атериальное обеспечение врача соответ­
ствует разумной достаточности, то это уменьш ит вероятность
вымогательства, поборов и взяточничества.
Результаты практической деятельности врача в значитель­
ной степени зависят от его квалиф икации. П оскольку вы сокий
уровень квалиф икации врачей позволяет добиться лучш их ре­
зультатов в лечении и проф илактике заболеваний, то общ ество
обязано сделать данную проблему государственной. Э та ф унк­
ция вклю чает организацию и проведение системы субордина­
44
туры, интернатуры (ординаторы ), специализации и усоверш ен­
ствования врачей. Все это позволяет обеспечить быструю под­
готовку вы сококвалиф ицированны х кадров, а такж е повы ш е­
н и е квалиф икации врачей со стажем. В этом ж е направлении
действует стимул материальной заинтересованности: аттеста­
ция врачей, продвиж ение по службе.
Результаты практической деятельности врача наряду с ква­
л и ф и к ац и ей определяю тся оснащ енностью лечебного учреж­
дения, обеспечением лекарственны м и препаратам и, а такж е ав­
торитетом врача. Следовательно, авторитет врача является
вполне реальны м ком понентом лечебного процесса, поэтом у
о н нужен членам общества.
Таким образом, забота об авторитете врача — это не только
обязанность врача, но и предм ет заботы всего общества, по­
скольку о н о в этом заинтересовано.
3.2. Принципы поведения, взаимоотношений
и действий врача по отношению к больному
и его окружению
Роль Ц Н С в течении ф изиологических и патологических
процессов общ еизвестна, поэтом у недооценка значения психи­
ки больного в практической деятельности врача является боль­
ш им деф ектом . Вы даю щ ийся невропатолог Г.И. Россолимо,
рассматривая принципы врачевания, писал: «...Врачу в своей
деятельности приходится считаться не с обы кновенны м чело­
веком, а со страж дущ им человеком к ак особой психологиче­
ской разновидностью ». И сходя и з этого врач лю бой специаль­
ности обязан помнить, ч то у каж дого больного всегда в боль­
ш ей или м еньш ей степени имеется наруш ение психики. П оэто­
му «нельзя лечить тело, не леча душу» (С ократ).
Н а психику больного при сом атическом заболевании оказы ­
вает влияние ряд ф акторов:
• боль и другие ф изич еские страдания;
• страх перед неведом ой опасностью ;
• сниж ение или утрата сенсорного восприятия (обоняние,
вкус, зрение, слух; тем пературное и тактильное ощ ущ ение);
• сниж ение или потеря трудоспособности;
• наруш ение привы чного уклада ж изни;
• необы чны е ощ ущ ения и явления: парестезии, удушье, та­
хикардия, увеличение объема ж ивота, отеки, изм енение цвета
кожи и т.д.
45
Все перечисленные ф акторы приводят к многообразным ком­
бинациям неприятных ощ ущений, различных по характеру, силе
и продолжительности. А это порож дает отрицательные эмоции.
Более того, эм оции могут возникнуть не только вследствие ощу­
щ ений, но и страха перед реальной или мнимой опасностью.
И ногда психическая реакция в большей степени определяет со­
стояние и тяжесть страдания больного, чем его болезнь.
Э м оции вы зы ваю т не только соответствую щ ие психические
реакции, но, реализуясь через эндокринную и вегетативную
нервную системы , весьма часто ф орм ирую т ф ункциональные,
а в последую щ ем и органические наруш ения со стороны раз­
личны х органов и систем. У казанны е наруш ения м огут способ­
ствовать усугублению течения заболевания, развитию дополни­
тельны х сим птом ов и даж е сопутствую щ их заболеваний. Пов­
торны е отрицательны е незаторм ож енны е эм оциональны е ре­
акции приводят к развитию условнореф лекторны х связей. Б о­
л ее того, лю ди, подвергаю щ иеся длительное время действию
ф акторов, вы зы ваю щ их отрицательны е эм оции, чащ е болею т
различны м и заболеваниям и. О стры е психические травмы мо­
гут приводить к развитию острых язв желудка с кровотечени­
ем или перф орацией, ин ф ар кту миокарда, кровоизлиянию в
м озг и другим заболеваниям.
Вместе с тем, если отрицательны е эм оции приводят к на­
пряж ению регуляторны х механизмов, сопровож даясь повы­
ш енны м распадом энергетических и пластических субстратов,
то полож ительны е эм оци и ф орм ирую т в организм е устойчи­
вость к конф ликтны м ситуациям и другим стрессорным аген­
там. М обилизация воли, аутогенная тренировка, стойкие поло­
ж ительны е эм оци и могут настолько повы сить устойчивость
организм а, что многие заведом о патогенны е ф акторы оказыва­
ю тся недостаточны м и, чтобы вы звать патологию. Так, в Болга­
рии, Греции, И ндии существуют религиозны е секты, покло­
няю щ иеся огню. В дни своих празднеств члены этих сект ходят
босиком по раскаленны м кам ням и горячим углям. П о свиде­
тельству очевидцев, в том числе врачей, подобны й обряд совер­
ш ается после длительной подготовки психики, что приводит к
развитию экстаза или транса, и в этих условиях ож ог кож и не
развивается.
Все излож енное играет весьма важную роль в мудрости вра­
чевания. М едицинский аспект эм оци й (эм оциональны е реак­
ции, эм оциональное состояние, эм оциональное напряж ение)
заклю чается в следующем.
46
• Д ля норм альной ф ункц ии Ц Н С , стабилизации высш их ре­
гуляторных механизмов сущ ественное значение им еет величи­
н а ф акторов, вызывающ их различны е эм оции. С реднее соотно­
ш ение эмоциональны х реакций в единицу времени, обеспечи­
вающ ее стабильность ф ункций Ц Н С , составляет нейтральные
эм оци и — 60%, полож ительные — 35%, отрицательные — 5%.
• Э пизодические отрицательны е эм оции ум еренной вели­
чины не являю тся ф атальны м и патогенны м и ф акторам и для
здоровья. В своей основе изм енения, возникаю щ ие в организ­
ме в ответ н а отрицательны е эм оции, являю тся результатом
приспособительны х реакций. Более того, повторны е слабые от­
рицательны е эм оции необходимы для ф орм ирования устойчи­
вости организм а к конф ликтны м ситуациям . Следовательно,
для здоровья человека опасность представляю т не все отрица­
тельны е эм оци и, а только эм оции определенной силы и дли­
тельности, часто повторяю щ иеся или непреры вны е конфликт*
ны е ситуации.
• С тойкие полож ительные эм оци и — это объективны е ф ак­
торы лечебного процесса, поскольку они воздействуют не толь­
ко н а психику, но и на гуморальный и гормональны й гомеостаз.
• В развитии болезни, ее происхож дении и течении, а такж е
исходе и сроках вы здоровления огром ная роль принадлеж ит
личности человека. Н о, с другой стороны , стойки е о тр и ц ател е
ны е эм оци и оказы ваю т весьма сущ ественное влияние н а пси­
хику, м еняя свойства личности (интеллект, мы ш ление, память,
темперамент, характер). Н аруш ения психики у соматического
больного при длительном течении болезни чащ е всего п р о ­
являю тся бы строй утомляемостью , ослаблением воли, раздра­
ж ительностью , сниж ением круга интересов, повы ш енной эм о­
циональной раним остью или депрессией. Все это в значитель*
ной степени затрудняет контакт с больным.
В озникновение и проявление эм оци й в значительной степе­
ни зависят от индивидуальных особенностей пациента, п оэто­
му одна и та ж е болезнь протекает по-разному и переживается
каж ды м больны м по-своему. В связи с этим врачи нередко стал­
киваю тся с несоответствием ж алоб больного (субъективное
проявление болезни) степени функционально-морф ологических наруш ений, имею щ ихся в организм е (объективное про­
явление болезни), что порож дает диагностические и тактиче­
ски е ош ибки.
Э м оц и и поддаю тся тр ен и р о в к е т а к ж е, к а к м ы ш ц ы
(П .К . А нохин), поэтом у задача врача —устранить не только ис­
47
точн и к отрицательны х эм оци й, но и «переключить» психику
больного на полож ительны е эм оции, создать условия, чтобы
они могли возникнуть, пролонгировать их действие. Смех, ра­
дость, хорош ее настроение —это не только свидетели здоровья,
но и настоящ ие его творцы .
• Н аибольш ее влияние на психику больного оказы вает сло­
во врача. И .П . Павлов писал, что слово «...такой ж е реальный
раздраж итель, как и все остальные..., н о вместе с тем такой
многообъемлю щ ий, к ак н и каки е другие, не идущ ий в этом от­
нош ении ни в какое количественное и качественное сравне­
ние». И звестно, что с пом ощ ью слова (внуш ение, гипн оз) мож­
но обеспечить обезболиваю щ ий э ф ф е к т и вы полнить непро­
должительную операцию , а м ож но вызвать врем енную утрату
движ ений, слуха, речи, ож ог холодным предметом и т.д. Такова
сила слова!
О днако на психику человека, его эм оции может действовать
н е только слово, но и зрительны е образы , звуковые сигналы, за­
пахи. Следовательно, врач обязан научиться психотерапии —
комплексу ф акторов (слова, ж есты, вы раж ение лица, поведе­
ние, внеш ний вид и т.д.), которы е активно воздействую т на
психику пациента.
Б.Е. Вотчал делит психотерапию на «большую» и «малую».
Если для вы полнения «большой» психотерапии требую тся спе­
циальны е проф ессиональны е знания, то «малой» психотерапи­
ей обязаны заним аться все врачи, главными методами которой
являю тся внуш ение и убеждение. Э ти методы долж ны приме­
няться повсеместно п о принципу: не все в убеж дении и внуше­
нии, н о убеж дение и внуш ение во всем.
В ы даю щ ийся невропатолог В.М . Бехтерев говорил: «Если
больному после беседы с врачом не становится легче — это не
врач». Таков весьма ж есткий, но адекватны й критерий врача.
Д октор, не пользую щ ийся доверием больных, игнорирую щ ий
психотерапию , лечить не может.
К ак завоевать доверие больных, приобрести долж ны й авто­
ритет? Н уж но стать хорош им врачом! Речь идет не только о по­
вы ш ении проф ессиональны х знан ий, но и о соверш енствова­
нии душ евных качеств. П роявлять добры е чувства к лю дям,
особенно к больным, для врача долж но стать потребностью .
Только в этих условиях могут наладиться необходимый контакт
и добры е взаим оотнош ения. П ри правильном поведении вра­
ча, щ епетильном соблю дении деонтологических положений
доверие к нему появляется с первого взгляда и, уж во всяком
48
случае, после первой беседы. Д о кто р обязан сделать все от него
зависящ ее, чтобы понравиться больному, поскольку пациенты,
которы е уважаю т своего врача, верят в него, скорее выздорав­
ливают.
Ф акторы , которы е могут оказы вать влияние на доверие к
врачу, следующие.
• Внеш ний вид врача. Больны е весьма часто в своих сужде­
ниях и действиях руководствуются пословицей: «Встречают по
одежке...». П оэтому, зайдя в кабинет на прием, пациент преж­
де всего обращ ает вним ание н а внеш ний вид врача: халат, кол­
пак, прическу, одежду, обувь и т.д. Н ебритое лицо, некрасивая
прическа, пом яты й халат, небреж но надетый колпак, грязная
обувь вы зы ваю т негативное отнош ение больного к личности
врача, его знан иям и умению . П оэтом у внеш ний вид доктора
долж ен им понировать пациенту. Следовательно, внеш ний вид
врача (н а приеме, в быту) — это не его личное дело, а атрибут
его специальности, элем ент абстрактной личности. В связи с
эти м врач н е им еет права дем онстрировать откры тое противо­
поставление собственного взгляда, м нения, внеш него вида тра­
диционному, общ епринятому. И ны м и словами, врач не должен
быть законодателем моды, иначе он вызовет негативное отно­
ш ение к себе со стороны своих пациентов. Врач долж ен вос­
приним ать и следовать м оде тогда, когда у больш инства членов
общ ества о на не вы зы вает отрицательны х эм оци й. Э то дань
добровольно избранной специальности, один из элементов
повседневного подвига врача.
• Ф изическое состояние врача. Врачу нельзя дем онстриро­
вать перед больными, как, впрочем, и перед здоровы м и лю дь­
ми, свои недуги. Больной человек, несм отря на соверш енно ре­
альное мыш ление, подсознательно наделяет не только врачеб­
ную специальность, но и лю дей с врачебным дипломом орео­
лом исклю чительности, таинственности, способностью исце­
лять. Н о какая ж е исклю чительность в человеке, которы й ж а­
луется на боли в пояснице, суставах, отеки ног, каш ляет и чи­
хает? Такой врач не может лечить больных, о н не м ож ет быть
исцелителем; он в глазах пациента слиш ком примитивен, по­
скольку сам нуждается в сочувствии. П оэтом у врач преж де все­
го долж ен исцелить себя.
Д октор, явивш ийся на работу нездоровы м, соверш ает не по­
двиг, а, во-первых, деонтологическую ош ибку — эт о наруш ает
его взаим оотнош ения с больным; во-вторых, таки е врачи не­
редко являю тся источником массового рассеивания негатив­
49
ной инф орм ации; в-третьих, указанное поведение врача свиде­
тельствует о том, что он не исповедует и не соблю дает режим,
которы й рекомендует аналогичны м больным. Следовательно,
врачи, соверш аю щ ие подобны е «подвиги», наруш ают главный
принцип медицины —«не вреди». Вместе с тем иногда могут воз­
никнуть ситуации, когда врач, несмотря на свое ф изическое или
психическое состояние, обязан прийти на пом ощ ь больному, но
в этих случаях он должен п о возможности скры ть свой недуг.
• О бщ ение врача с больным. М ногие пациенты считаю т, что
их болезнь наиболее слож ная и опасная, поэтом у рассчитыва­
ю т н а особое внимание. Н е вы зы вает сом нения, что каж ды й
больной требует соответствующ его вним ания. Н есм отря на на­
личие более тяжелых и м енее тяж елых заболеваний, внимание
к больному определяется не только болезнью, но и его психиче­
ским страданием, его субъективной оценкой картины болезни.
Больной приходит к врачу отню дь не за рецептом или боль­
ничным листком (хотя такое случается), а затем, чтобы увидеть
участие врача, почувствовать доброе отнош ен ие и сострада­
ние, услыш ать искреннее пон им ание и ободрение. П оэтому,
если врач, осмотрев больного, не поговорит с ним , не рассеет
страх, сом нения, тягостное чувство, не вы разит искреннего со­
страдания, больной останется неудовлетворенным.
Следует всегда пом нить кры латое вы раж ение известного
писателя М .М . П риш вина: «По-видимому, все чудеса врачей
сводятся к их силе вним ания к больному. Э той силой поэты
одухотворяю т природу, а врач больных подним ает с постели».
И спы ты вать сострадание — это долг врача. П оэтом у общ е­
ни е с больным, базирую щ ееся только на проф ессиональны х
знаниях, а не на чувствах, нем инуем о превратится в пош лость,
игру в м илосердие и сострадание, и больной эт о очень быстро
поймет.
Главным средством общ ения лю дей является слово (диа­
лог). В этом плане особенно важ ное значение им еет разговор с
больным по поводу его недуга, методов лечения и прогноза.
В пределах возмож ного заинтересованное обсуж дение с боль­
ны м принципов лечения и исхода болезни пом огает привлечь
сам ого больного к лечебному процессу. Врачебной тайны болезйи по отнош ению к больному не мож ет бьггь. В пределах ра­
зумного и щ адящ его реж им а психики необходимо ин ф орм и ро­
вать его по всем интересую щ им вопросам . В противном случае
больные будут искать эти сведения из других источников, что
нередко приводит к неприятны м последствиям.
50
Вместе с тем рассчиты вать н а здравы й смысл, объективны й
характер подхода больного к своему заболеванию нельзя. П оэто­
му при тяж елом, опасном для ж и зн и заболевании пациент не
долж ен знать всей правды . Врач обязан бьггь хорош им психо­
логом. П росьбы и требования больных сообщ ить им всю прав­
ду об их болезни отню дь не свидетельствует о том , что о н и дей­
ствительно ж елаю т знать правду. В подавляю щ ем больш инстве
случаев подобное поведение говорит о ж елании больного услы­
ш ать заверения, что его болезнь не опасна для ж изни.
Следовательно, больны м с о злокачественны м и новообразо­
ваниям и (рак, саркома, м еланом а и т.д.), тяж елы м и прогресси­
рую щ ими заболеваниям и правду об их болезни сообщ ать нельзя. П одобная правда убивает лю дей. А правда, которая убива­
ет, во сто крат хуже, чем лож ь, которая может ободрить боль­
ного. П о этому поводу Н.А. Н екрасов писал: «Не страш но уме­
реть, а страш но умирать».
Таким образом, «святая ложь» (С .П . Б о тки н ) нужна, она со­
верш енно необходима, особенно ум ираю щ им лю дям , и врачу
не следует бояться ею пользоваться. «Если обман помогает
больному, то это уже не ж алкая лож ь, а отличное лекарство»
(С . Ц вейг).
Важ ное значение им еет ф о р м а общ ения врача с лю дьм и по­
ж илого и старческого возраста. П роявление элем ентов халат­
ности, невним ательного отнош ения к данной категории боль­
ных подры вает авторитет врача. Следует пом нить, что пож и­
лы е лю ди более чувствительны и более обидчивы , они чащ е де­
лятся и обмениваю тся своим и впечатлениями о врачах, их за­
боты весьма часто ограничены собственны м здоровьем, поэто­
му лю бой пром ах врача в поведении с ним и делается достояни­
ем больш ого круга лю дей.
Главное в общ ении с лю дьм и пож илого возраста — это уме­
ние выслушать их.
С вою сп ец и ф и ку им еет общ ение врача с больным ребен­
ком. Ребенок переж ивает совсем не так, к ак взрослы й. Е го чув­
ства —это гипертроф ированн ы е эм оции, чувства-великаны. Б о­
лее того, его суждения прям олинейны , простодуш ны и катего­
ричны, он не терпит ни какой ф альш и, каприз больного ребен­
ка —это ф о р м а его ж и зни. П оэтом у врач при контакте с ребен­
ком обязан бьггь особенно внимательны м, терпеливым, до­
брым и ласковым.
• О браз ж и зни врача. А .П . Чехов, будучи врачом по образо­
ванию , вложил в уста врача А строва (пьеса «Дядя Ваня») сле­
51
дую щ ее суждение: «В человеке долж но быть все прекрасно: и
лицо, и одежда, и душа, и мысли». И м енно такой образ челове­
ка обязан исповедовать врач. Если врач в быту не соответству­
ет подобному образу, если он ведет себя неподобаю щ е, то воз­
ни каю т непреодолимы е трудности в лечебном процессе. Н а до­
верие больных в этих случаях рассчиты вать нельзя. Н и один
уважаю щ ий себя больной не доверит своего здоровья и своей
ж и зни врачу, злоупотребляю щ ему алкоголем, дебощ иру и хули­
гану. А налогичное влияние на взаим оотнош ения врача с боль­
ным оказы ваю т м еркантильность, распущ енность и амораль­
ное поведение врача.
П ретензии врача на достаток, определенны й уровень мате­
риального обеспечения вполне законом ерны , однако взятка —
это не м етод исправления государственной политики.
Для врача общ ечеловеческие норм ы морали — это не ф о р ­
мальная истина, а внутренняя потребность, вторая натура.
«Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрят­
ным ф изически» (А.П. Чехов).
О сновная масса конф ликтны х ситуаций в медицине возни­
кает не в связи с неадекватны м лечением, а вследствие непра­
вильного поведения врачей. Н еобходимо усвоить, что жалобы
на врачей поступаю т главным образом не от больных, а от род­
ственников.
Самая распространенная причина, порож даю щ ая жалобы, —
это недостаточное внимание, уделяемое близким родственни­
кам больного при неблагоприятном исходе или тяж елом
ослож нении болезни, возникш ем в процессе лечения. Врач,
сделавш ий все возм ож ное для спасения больного, обязан сооб­
щ ить об этом родственникам . Более того, лю ди, потерявш ие
близкого человека, нуж даю тся в сочувствии, утеш ении, особен­
но со стороны лечащ его врача. О ни законно рассчиты ваю т на
подобное поведение врача, которы й присутствовал у постели
больного в последние минуты его ж изни. Поэтому, несмотря
на личны е переж ивания, ф изическую и психическую уста­
лость, занятость, врач обязан вы полнить свой долг и предста­
вить родственникам необходимую инф орм ацию , утеш ить их.
В противном случае может возникнуть жалоба. Если она посту­
пила, значит врач соверш ил какое-то неправильное действие.
Д аж е в тех случаях, если больной или его родственники неспра­
ведливо добиваю тся каких-то льгот, врач обязан терпеливо и
по-доброму, не оскорбляя человеческого достоинства, не счита­
ясь со временем, объяснить их ош ибки и заблуждения —это пре­
дотвратит жалобу.
52
Ж ал о б ы наиболее часто появляю тся в тех случаях, когда
врач, стараясь избежать нарекан ий в свой адрес, употребляет
следую щ ие выражения: «больной поздно обратился за помо­
щью», «больного поздно направили в стационар» и т.д. П одоб­
ны е вы раж ения вы зы ваю т ж алобы , поскольку нередко больной
уже обращ ался к другому врачу, и родственники об винят этого
врача в невнимательности, в проф ессиональном невежестве и
т.п. Естественно, чем позднее поступает больной в стационар,
тем чащ е возникаю т ослож нения и неблагоприятны е исходы.
О днако это далеко не акси ом а и тем более не д ает права врачу
стационара собственную ответственность прикры вать сроком
поступления пациента. Такое поведение врача — это грубое на­
руш ение полож ений деонтологии, поскольку ум ы ш ленно про­
воцируется кон ф ли ктная ситуация.
П озднее направление больного в стационар, диагностиче­
ские ош ибки, к сожалению , им ею т м есто в м едицинской прак­
тике (и будут иметь), н о о н и долж ны обсуждаться не публич­
но, не с родственникам и больного, а на врачебных клиниче­
ских, клинико-анатомических конф еренциях или на заседании
комиссии врачебного контроля.
С другой стороны , правильны е, конкретны е, душ евны е вза­
им оотнош ения с близкими родственникам и больного помога­
ю т привлечь их к лечебному процессу.
О собенно слож но установить контакт с м атерью больного
ребенка. Д ля матери здоровье ребенка — это ее ж и знь, все ее
помыслы, все желания. П оэтому, если м ать не почувствует доб­
рого отнош ения к ее больному ребенку со стороны врача, то
неминуемо возникнет конф ликтная ситуация.
П одчеркивая значим ость привлечения родственников и
окруж ения больного к лечебном у процессу, следует всегда учи­
тывать интересы больного, которы е заклю чаю тся, преж де все­
го, в сохранении тайны его болезни. Если больной заинтересо­
ван сохранить в тайне какие-то сведения из его ж и зн и , причи­
ны развития или характер заболевания, врач не им еет права
разглаш ать их даж е среди самых близких родственников.
В этом заклю чается врачебная тайна.
О днако, если существует опасность неблагоприятного исхо­
да заболевания, то врач обязан инф орм и ровать близких род­
ственников о возможных последствиях. Более того, интересы
членов семьи, коллектива нередко требую т в связи с заболева­
нием больного проведения ряда проф илактических м ероприя­
тий, а это возм ож но только при раскры тии врачебной тайны .
53
В подобны х случаях тайна разглаш ается только в пределах
ограниченного круга лю дей, которы е непосредственно заним а­
ются организацией проф и лакти ки и лечения опасны х заболе­
ваний или обеспечением общ ественного порядка.
Следовательно, врачебная тайна — это соблю дение личны х
интересов больного, н о не в ущ ерб его окруж аю щ им и общ е­
ству.
Научно-технический прогресс в м едицине породил ряд
деонтологических проблем, которы е оказы ваю т сущ ественное
влияние н а лечебно-диагностический процесс.
Во-первых, некоторы е врачи всю диагностику стали строить
на результатах анализов или инструментальны х методов иссле­
дования, что привело к увеличению диагностических ош ибок.
Следует пом нить — инструментальны е методы исследования
являю тся дополнительны м и в диагностике.
Во-вторых, нередко лечение основы вается исклю чительно
н а данны х лабораторны х и инструментальных методов иссле­
дования. Н е умаляя роли и значения этих методов диагности­
ки, необходимо иметь в виду, что наруш ения гом еостаза отра­
ж аю т не только патологию, но и результат адаптации организ­
м а к действию патогенного ф актора. П отом у поп ы тка коррек­
ц и и всех отклонений от но р м ы — это не патогенетически обос­
н ован ная терапия, а прим итивны й ф ельдш еризм .
В-третьих, м ногие инструментальны е методы исследования
весьма тягостны для больных, а иногда опасны для ж и зни. Су­
ществует деонтологическое положение: инструментальны е ме­
тоды исследования никогда не долж ны быть опаснее болезни.
П оэтом у прим енение сложны х инструментальны х или лабора­
торны х методов исследования, которы е не, являю тся в доста­
точн ой степени безопасны м и или очень тягостны для больно­
го, без абсолю тных п оказаний и без согласия обследуемого па­
ци ента недопустимо.
Весьма актуальной проблемой врачебной деонтологии явля­
ется отказ некоторы х больных о т лечения. Э то особен но остро
проявляется в хирургии и онкологии.
Наиболее частой ф орм ой сопротивления терапии является
скры ты й отказ от лечения. М ногие больные хроническим и за­
болеваниям и знаю т о возм ож ны х ослож нениях того или иного
лечения, поэтом у в целях «самосохранения», тай н о от врача не
вы полняю т реж им, не при ним аю т лекарства или при м ен яю т в
другой дозировке, в результате чего сниж ается эф ф ек ти вн ость
лечебного процесса. И сходя и з излож енного, врач, назначая то
54
или и н ое лечение, обязан добиться его исполнения. Д ля этого
нуж но объяснить больному, а при необходимости и родствен­
никам, сущ ность лечения и соблю дения режима.
Второй вид сопротивления терапии — категорическая ф о р ­
ма отказа о т лечения. В при нци пе лечить пациента без его со­
гласия нельзя, так к а к здоровье и ж и зн ь — это его д остояни е и
он им еет право распоряж аться им и по своему усмотрению . Од­
нако больной человек не имеет права подвергать опасности
здоровье и ж и зн ь окруж аю щ их. П оэтом у при ряде заболева­
ний (и н ф екц и он н ы е болезни, сиф илис, проказа, С П И Д ) ле­
чен ие проводится в обязательном порядке, а п р и необходимо­
сти — принудительно.
Больной человек не всегда м ож ет реально оценить грозя­
щ ую ему опасность; тяж ёлое состояние иногда лиш ает его воз­
мож ности разум но приним ать реш ение. В этих случаях главны­
м и пом ощ никам и врача являю тся родственники больного и
его ближ айш ее окружение.
Если состояние больного край н е тяж елое и он неадекватно
реагирует на окруж аю щ ее или находится в бессознательном со­
стоян ии, то необходимо вы звать родственников и получить их
согласие на лечение (операцию ), что документируется соответ­
ствующей записью в истории болезни. Если вы звать родствен­
ников не представляется возмож ны м, то созы вается консили­
ум, на котором реш аю т вопрос о необходимости того или ино­
го лечения. Заклю чение документируется подписям и врачей,
участвующ их в консилиуме. О тказ от лечения м ож ет быть свя­
зан со страхом (операция, слож ная м анипуляция). Страх перед
оперативны м вмеш ательством, слож ной м анипуляцией — явле­
ние законом ерное, од н о и з достоинств человека заклю чается в
преодолении страха. И в этом врач обязан пом очь пациенту.
М отивами отказа от операции чащ е всего являю тся боязнь
наркоза («засну и не проснусь») и страх перед неизвестностью .
Н езависим о о т внеш него проявления страха одни больны е его
легко и просто подавляю т сами, другим это дается определен­
ны м напряж ением воли, третьи нуж даю тся в посторонней под­
держ ке. П одобная поддерж ка нуж на м ногим больным, хотя
они могут бравировать смелостью. О днако данная пом ощ ь долж­
на оказы ваться деликатно, путем убеж дения и ободрения. Н о
все это возм ож но при наличии доверия больного врачу. П оэто­
му главной причиной отказа от операции мож ет бы ть недове­
рие врачу. Ч ем чащ е отказы ваю тся пациенты о т операци и у
д ан ного врача, тем ниж е его авторитет среди больных.
55
С деонтологической точки зрени я необходимо признать за
больным право выбора лечащ его врача, тем более — оперирую­
щ его хирурга. Если больной не доверяет врачу, то конф ликтная
ситуация неизбежна, поэтом у просьба больного о см ене леча­
щ его врача долж на удовлетворяться. Следует пом нить, что не­
доверие к себе врач создает сам. П оэтом у при возникновении
подобных ситуаций врач долж ен спросить себя: «Что и когда я
сделал неправильно?»
О тказ больного от оперативного лечения иногда связан с
тем, что хирург сам не уверен в необходимости данной опера­
ции и реальной возм ож ности вы полнить ее. И звестны й поль­
ский врач В. Беганьски пишет: «...Больной никогда не поверит
в то, в чем ты сам не уверен». П оэтом у преж де чем предлагать
операцию больному, врач долж ен быть убежден в ее необходи­
мости и возм ож ности вы полнения.
И, наконец, отказ от операции может быть обусловлен раз­
личны ми предрассудками, в том числе религиозного порядка.
И в этой ситуации есть определенная вина врача, поскольку он
не наш ел путь к сердцу и душе пациента, а он обязан это де­
лать лучш е, чем свящ енник.
В связи с успехами трансплантологии встала этическая проб­
лем а донорства тканей и органов. Взятие органов и тканей у
трупа не вы зы вает сущ ественных возражений, поскольку речь
в подобны х случаях может идти только о соблю дении этиче­
ских принципов по отнош ению к ф орм е тела умершего. Вме­
сте с тем пересадка больш инства органов эф ф ек ти вн а в слу­
чае, когда их изъятие производится в условиях сохранивш его­
ся кровотока. Это, в частности, относится к гГересадке сердца.
Следовательно, сердце для трансплантации берется не у трупа,
а у умираю щ его человека. И хотя существуют критерии, позво­
ляю щ ие констатировать смерть мозга и тем самым санкциони­
ровать взятие органов для трансплантации, тем не менее оф и­
циального законодательства в Республике Беларусь до настоя­
щ его врем ени не существует. Ч то касается трансплантации ор­
ганов и тканей от здоровы х лю дей, то это производится толь­
ко с добровольного согласия донора и чащ е всего от близких
родственников.
Весьма часто врач в своей деятельности сталкивается с воп­
росом лечения своих родственников. Лечение родственников,
особенно близких, — проблема более сложная, чем лечение «чу­
жих» больных.
Во-первых, семейная близость, советы родственников нем и­
нуемо окаж ут влияние на выбор метода лечения.
56
Во-вторых, между врачом и родственником практически не­
возможны те взаим оотнош ения, которые необходимы для вра­
чевания. Д октор в этих условиях остается для больного обыч­
ным родственником , поэтом у психологический ком п онент воз­
действия будет.значителъно ослаблен.
В-третьих, при неблагоприятном исходе лечения на врача
обрушивается огром ная тяжесть, усугубляющаяся близостью
больного.
Следовательно, в принципе врач долж ен привлекать к лече­
нию своих родственников других врачей. О днако, если боль­
ной настаивает на участии в лечении родственника-врача, то
отказ в данной просьбе может оказать отрицательное воздей­
ствие.
В практической деятельности врача возможны ситуации,
когда ему приходится лечить больных, с которы м и он в быту
или на работе имел конфликты . Врач в подобны х случаях дол­
ж ен сделать для больного все от него зависящ ее, не упоминая
при этом о конфликте. Врач обязан оказы вать пом ощ ь даже во­
еннослуж ащ им враждебной армии, если они лиш ены возмож­
ности получить ее в своих м едицинских учреж дениях. Врач
имеет право отказать в лечении больному только в двух слу­
чаях:
• если он сам болен и не в состоянии оказать помощ ь;
• если он не владеет техникой той или иной м анипуляции
или операции и его действия могут привести к тяж елым по­
следствиям.
Ч резвы чайно актуальной проблем ой врачебной деонтоло­
гии является ятрогения. Ят рогенная патология — это болезни,
причиной возникновения которы х служит неправильное пове­
ден ие или действие врачей.
Я трогенны е заболевания по своему характеру делятся на
две формы:
• психогенны е — мнимы е, воображ аемые болезни, индуци­
рованные врачами путем неумы ш ленного внуш ения;
• соматогенны е —истинны е болезни, вы званны е неправиль­
ными, ош ибочны м и действиям и врачей (медсестер).
Психогенные заболевания ятрогенной этиологии возникаю т
у больных или здоровых лю дей вследствие невольного, неумыш­
ленного словесного внуш ения или неправильного поведения
врача. Весьма частой причиной ятрогении являю тся такие вы­
сказы вания врачей: «У Вас плохой анализ крови», «У Вас пло­
хая моча», «У Вас грубые складки слизистой желудка» и др. Вы­
57
звать ятрогению могут неправильно сф орм улированны й диаг­
ноз, затянувш аяся диагностика, вызов больш ого количества
консультантов, и н ф орм ац и я больного о подозрении, что у него
какое-то тяж елое заболевание, сом нени я в правильности уста­
новленного диагноза либо адекватности лечения, вы сказанны е
в присутствии больного.
П атогенез психогенной ятрогении заклю чается в том, что
постоянны е повторны е отрицательны е эм оции через эндо­
кринную и вегетативную нервную системы реализую тся соот­
ветствую щей сом атогенной сим птом атикой и ощ ущ ениями на­
личия болезни, Следовательно, психическая ятрогения — это
не притворство здорового человека, не сим уляция, подобны е
больные действительно страдаю т воображ аемой болезнью.
П одчеркивая роль внуш ения в патогенезе психической ят­
рогении, надо все же иметь в виду, что развитие дан ного стра­
дания связано с особенностям и личности больного. П редш е­
ствующие неврозы , тревож но-мнительные состояния создаю т
соответствующ ий ф о н , поэтом у «ятрогенная болезнь скорее не
воображ аем ая болезнь п о вине врача, а болезнь воображения»
(И .А. К ассирский). Таким образом, при развитии психогенной
ятрогении не следует во всем винить врача, необходимо тщ а­
тельно изучить анам нез и личность больного. Н апример, кан­
цероф обия (страх развития рака) — одно из тяжелых навязчи­
вых состояний, чащ е развивается вследствие чтения соответ­
ствующ ей литературы и общ ения с больными, страдаю щ ими
новообразованиям и.
Нельзя лечить больных с психогенной ятрогенией путем об­
винения их в аггравации (ум ы ш ленное преувеличение сим пто­
мов заболевания) или симуляции (умышленная имитация симп­
томов заболевания) —это не только не помогает, но и оскорбля­
ет пациентов, способствует развитию агрессивности или де­
прессии, усугублению течения ятрогении. П ри приеме такого
больного врач обязан п ри знать наличие симптомов болезни,
но терпеливо, настойчиво и достаточно аргументировано убе­
дить пациента, что все эти сим птом ы связаны с ф ункциональ­
ны м и расстройствами, которы е можно эф ф ек ти вн о лечить.
И их действительно нуж но лечить!
Лечение психогенной ятрогении весьма сложно. Оно вклю ­
чает психотерапию , прим енение транквилизаторов, ф изиоте­
рапию , лечебную физкультуру, реж им питания и работы.
В ряде случаев эти больны е долж ны направляться к психотера­
певтам.
58
Соматогенная ятрогения — это органические заболевания,
вызванные неправильны м и, ош ибочны м и действиями врача:
развитие заболеваний вследствие деф ектов прим еняем ой аппа­
ратуры, неправильного проведения инструментального иссле­
дования, введения лекарств (превы ш ение дозы и длительности
введения, неправильны й путь введения), некоторы х ош ибок
при вы полнении операций. О днако понятие сом атогенной ятрогении нельзя распространять на все случаи неудачного лечения
больных, поскольку ряд осложнений, связанных с тем или иным ме­
тодом лечения или оперативны м вмешательством, обусловлен
современны м уровнем м едицинской науки и практики.
Вместе с тем техническая неграмотность, м анипуляции и
оперативны е вмеш ательства, вы полненны е не по показаниям
или при неправильном диагнозе, повлекш ие за собой развитие
нового заболевания или тяж елого ослож нения, относятся к ятрогении.
3.3. Взаимоотношения врача с коллегами,
средним и младшим медицинским персоналом
М едицинский, врачебны й коллектив — это тесное содруже­
ство лю дей, объединенны х общ им стремлением (охрана здо­
ровья лю дей и пом ощ ь больному человеку).
Главная задача м едицинского коллектива - обеспечить мак­
симальную полезность лечебно-проф илактических м ероприя­
тий. Реш ение д ан н о й задачи зависит преж де всего от авторите­
та коллектива (учреж дения), поэтом у все его члены обязаны
работать, поддерж ивая вы сокий авторитет лечебного учреж де­
ния. А это возм ож но только в том случае, если члены коллек­
тива обладаю т высоким проф ессиональны м мастерством и
действую т как единое целое.
Результаты труда коллектива в значительной степени опре­
деляю тся атм осф ерой, в которой проходит его деятельность.
Если в коллективе присутствуют доброж елательность, дове­
рие, творческая обстановка и труд оценивается с высокой тре­
бовательностью , то человек в этих условиях может реализовать­
ся в полную меру. Н еполная реализация сил и возможностей
сотрудников учреж дения, отсутствие спроса на инициативу и
способности неминуемо приведет к застою и конф ликтны м си­
туациям.
59
Ч тобы создать коллектив, сплотить его, нуж на не только об­
щ ая задача (проблема), н о и соответствующ ая обстановка, по­
рож даю щ ая духовную близость лю дей. Роль руководителя в
ф орм ировании коллектива весьма ответственна. В заим оотно­
ш ения между руководителем коллектива (начальником ) и его
членами (подчи ненн ы м и ) характеризую т морально-этическую
обстановку лю бого учреж дения. А вторитет и истинное досто­
инство руководителя определяю тся общ ественны м мнением
коллектива. Завоевать доверие и авторитет м ож но только свои­
ми знаниям и, умением, добросовестны м отнош ением к делу,
принципиальны м подходом к реш ению различны х вопросов и
ровным отнош ением ко всем членам коллектива.
П одбор и расстановка кадров — чрезвы чайно слож ная проб­
лема, ей долж но уделяться сам ое серьезное вним ание. «Благо­
даря застенчивости лю дей способны х и умных, более глупые,
но нахальны е лю ди вы двигаю т себя вперед, оттираю т более ум­
ных и получается отбор навыворот, а это досадно, д а и вредно,
с какой точки зрени я не посмотри» (И . А рм анд). П одобное
возмож но не только при подборе руководителя, но и при вы­
движ ении членов коллектива не п о деловым качествам, а по ви­
дим ой активности, знакомству, родственны м связям.
С ам олю бие и честолю бие — н е последние ф акторы в регу­
ляции ж и зни и деятельности человека, а у некоторы х лю дей
они порож даю т страстное стрем ление выделиться чем угодно,
в том числе показной активностью , подхалимством, громкими
словами о преданности делу и т.п. Руководителю коллектива не
всегда удается, да и не всегда хочется различать, где служебное
рвение, а где угодничество, подхалимство.
О дной и з причин, обусловливаю щ их конф ликтны е ситуа­
ции в коллективе, является властолюбие. И спы тание властью —
это самый объективны й критерий определения личности чело­
века. П ривы чка командовать, давать «ценные» указания накла­
ды вает на многих лю дей отпечаток превосходства над другими
членами коллектива, вы зы вает чувство исклю чительности,
сильной личности. Заносчивость руководителя, насаж дение ат­
м осф еры чинопочитания, культа личности неминуемо порож­
даю т низкопоклонство и лесть, в основе которых леж ат обман
и нечестность.
К рупнейш ий хирург и адм инистратор Н .Н . П етров писал:
«Тот руководитель, которы й наш ел в себе силы реально под­
няться над уровнем своего окруж ения, обязан найти силы и
для поднятия над сам им собой, над теми своим и свойствами,
60
которые меш аю т ему стать просты м и близким человеком для
своих сотрудников».
Лучш им способом предупреж дения склок и конфликтных
ситуаций в коллективе является вы полнение общ его дела, бази­
рующегося на персональной ответственности за порученный
раздел работы, максимальной занятости, творческой инициа­
тиве. Если в процессе трудовой деятельности человек не пол­
ностью использует свои возм ож ности, свой творческий потен­
циал, то это обусловливает неудовлетворенность, способствует
развитию бездеятельности, халатности, лени.
Весьма важ ное значение в общ ении лю дей имеет не только
содерж ание разговора, н о и его ф орм а. И м перативны й тон «бе­
седы», оскорбительны й кр и к начальника приводят к тому, что
смысл такого «диалога» не восприним ается, действует только
ф орма, а она вызывает оскорбление, унижение человеческого
достоинства. Все это порож дает зл о б у а в злобе человек теря­
ет разум, логическое мыш ление, вот почему долж ного воспита­
тельного эф ф ек та при неуважительном отнош ении к человеку
добиться невозможно.
Более того, если с врачом обращ аю тся грубо или бестактно,
это неминуемо отраж ается на его взаим оотнош ениях с больны­
ми, что приводит к грубости и бестактности в его проф ессио­
нальной деятельности.
Следовательно, руководитель и члены коллектива обязаны
быть корректны м и и взаимовежливы ми. О днако это отню дь не
исклю чает принципиальной критики, вскрытия недостатков,
осуждения и наказания провинивш ихся. П ри этом критика
долж на быть доброж елательной и не оскорблять человеческо­
го достоинства.
И скоренение лечебных, диагностических и деонтологических ош ибок, предупреж дение повторения их в будущем воз­
можны только при публичном (в кругу врачей) обсуж дении и
откровенном признании этих ош ибок.
Естественно, легче всего признать свои ошибки, промахи, не­
удачные действия и мысленно осудить себя («внутренняя самокри­
тика»). Н о осуждая себя мысленно, мы такж е довольно быстро
и легко (м ы сленно) находим себе оправдание и прощ аем себя.
О ткры то признать (сказать вслух перед коллегами) свои
ош ибки весьма трудно. Н уж но иметь достаточно больш ое му­
жество, веру в собственны е силы и возможности, чтобы при­
знание не стало причиной возникновения комплекса неполно­
ценности, не привело к бездеятельности.
61
Весьма неприятная ситуация возникает в случае, когда
врач, допустивш ий ош ибку, отказы вается ее признать. Необхо­
д и м о пом нить известное вы раж ение Ц ицерона: «Ошибаться
свойственно каж дом у человеку, упорствовать в своей ош ибке —
одному глупцу». С сы лки на стечение обстоятельств, на непред­
виденную ситуацию , случайное совпадение — это чащ е всего
поп ы тка оправдать ош ибку определенны м и условиями. Конеч­
но, в проф ессиональной деятельности врача бы ваю т случай­
ны е обстоятельства, но чем чащ е они наблю даю тся у данного
врача, тем ниж е его квалиф икация, поскольку случайности
им ею т свою законом ерность.
Трудно переоценить значим ость клинико-анатомических
кон ф ерен ц и й для вскры тия сущ ности допущ енны х ош ибок,
при чи н их возникновения, путей предупреж дения. Э то для
врачебного коллектива является своеобразной ш колой, ф о р ­
м ой соверш енствования своих зн ан и й и опыта, одним из мето­
дов улучш ения лечебно-диагностической и проф илактической
помощ и. Вместе с тем нельзя допускать, чтобы клинико-анато­
мические конф еренции превращ ались в судилищ е и «разнос
нерадивых» врачей-лечебников. П одобны е кон ф ерен ции теря­
ю т свое назначение.
Врачебный коллектив обы чно состоит из лю дей разного
возраста, квалиф икации, у них разны е личны е интересы и под­
ходы к реш ению одних и тех ж е задач. П оэтом у трудно себе
представить, чтобы все о н и были между собой в близких дру­
ж еских отнош ениях. О днако, будучи объединены общ ей про­
ф ессиональной деятельностью , все члены коллектива обязаны
соблю дать едины е правила поведения.
• Врач долж ен быть терпим к чужому м нению и поведению ,
а такж е к лечебной тактике своих коллег. Н ельзя критиковать
назначения, лечебны е м ероприятия другого врача и, особенно,
обсуждать в присутствии больного ту или иную врачебную так­
тику.
• У каж дого врача долж но быть стрем ление оказать необхо­
димую пом ощ ь коллеге (совет, взаим ная м оральная поддерж ­
ка, стремление разделить тяж есть психической и ф изической
нагрузки).
Д и ф ф ер ен ц и ац и я м едицинских зн ан и й вызвала узкую спе­
циализацию врачей, а это привело к повы ш ению роли коллек­
тивного труда в лечебном процессе. П рактически в лечении
каж дого больного при ним аю т участие несколько врачей раз­
личны х специальностей. И сходя и з излож енного возросла роль
62
консультаций и консилиумов. П одобное явление породило ряд
деонтологических проблем в плане м оральной и ю ридической
ответственности врачей, участвующ их в лечебном процессе.
В лечебных учреж дениях, особен но в клинических больни­
цах, имеет м есто м ногоступенчатая иерархическая лестница,
поэтом у у лечащ его врача сниж ается чувство личной ответ­
ственности. Весьма часто он прикры вается консультацией
старш его товарищ а ли б о заклю чением консилиума. Лечащ ему
врачу следует уяснить, что н и каки е консультации и консили­
умы не сним аю т с него персональной ответственности за по­
становку диагноза и лечени е больного.
Консультации и консилиумы — это проявление коллегиаль­
ности, использование коллективного опьгга и знан ий, вот поче­
му пренебрегать подобной возм ож ностью в лечебном процес­
се нельзя, вредно. Естественно, консультант и члены консили­
ума обязаны нести соответствующ ую ответственность за свои
заклю чения и реком ендации, н о в конечном счете м нение кон­
сультанта (консилиум а) не является законодательны м реш ени­
ем, а представляет собой совет, реком ендацию . П оэтому, если
у лечащ его врача имеется собственное мнение, он вправе его
отстаивать, являясь непрем енны м членом лю бого консилиума.
Б олее того, заклю чение консилиум а не может действовать
на протяж ении всего лечебного процесса. П ри появлении до­
полнительны х данных, новы х сим птом ов, изм енении характе­
ра течения болезни диагноз заболевания, как и м етод лечения,
мож ет быть соответственно уточнен или заменен.
• Врач долж ен проявлять чуткость, участие, вним ание к
своим сослуживцам, это особенно важ но при общ ении с боль­
ны м коллегой. С оверш енно недопустим о полусерьезное, а тем
более равнодуш ное поведение при жалобах товарищ ей п о ра­
боте н а свое здоровье. П одобная ситуация нередко приводит к
диагностическим ош ибкам , запоздалом у распознаванию бо­
лезни. А потом говорят о каких-то особенностях течения болез­
ни у врачей.
«Самый больш ой грех по отнош ению к ближ нему не нена­
висть, а равнодуш ие — вот в чем сущ ество бесчеловечности»
(Б. Ш оу).
М аксим альное вним ание в коллективе долж но быть уделе­
но женщ ине-матери. П роф есси я врача требует огром ного рас­
хода сил и времени. Н о по слож ивш ейся традиц ии ж енщ ина
несет двойную нагрузку: дом а и на производстве. П оэтом у ж ен­
щ ина, а особенно женщ ина-мать, не может так же, как мужчи­
63
на, посвятить себя полностью только врачебной деятельности.
Сем ья для ж енщ ины , в отличие от мужчины, не всегда являет­
ся стимулом в раскры тии ее интеллектуальных способностей и
возможностей.
• Врач обязан с долж ны м уважением относиться к труду
своих коллег. Н ередко в коллективе возникаю т трения между
врачами различны х специальностей. Главной причиной подоб­
ных ситуаций является гиперболизация роли своей проф ессии,
собственной деятельности и значим ости и неуваж ительное от­
нош ение к труду коллег. Н енорм альны е взаим оотнош ения по­
добного характера свидетельствуют об элем ентарном наруш е­
нии проф ессиональной этики. Зазнайство — п о р о к лю дей
чащ е всего ограниченны х, самолю бивых и черствых. Если вы
хотите, чтобы окруж аю щ ие лю ди имели о вас хорош ее мнение,
не говорите о себе хорош его. С кром ность украш ает человека,
делает его привлекательным. «Будь скром ны м — это тот вид
гордости, которы й меньш е всего раздраж ает окружающих»
( Ж . Ренан).
,
• Н ередко во врачебном коллективе возникаю т неприязнен­
ные взаим оотнош ения между опы тны ми и молоды ми специа­
листам и — своеобразная проблема отцов и детей. В ы пускники
медицинских институтов (академ ий), вливаясь в новы й коллек­
тив, весьма часто замечают, что ряд врачей с больш им стажем
работы лечат больных «неправильно», не так, к а к их учили,
поэтом у вы сказы ваю т критические зам ечания в категориче­
ской ф орм е, а порой просто грубо. Н есом ненно в теоретиче­
ском плане хорош ий вы пускник института значительно выше,
чем врачи, окончивш ие институт 15-20 лет том у назад, по­
скольку известно, что ежегодно прим ерно около 10% м едицин­
ских знан и й устаревают.
П рактикую щ ему врачу весьма трудно следить за периодиче­
ской литературой — источником сам осоверш енствования, осо­
бенно если он пренебрегает теоретическим и знан иям и. Сту­
д ен т новы е знан ия приобретает в обобщ енном виде в процес­
се изучения различных дисциплин. Таким образом, выпускни­
ки института оказы ваю тся теоретически более грам отны ми, но
это отню дь не дает им права вести себя бестактно. У врача,
имею щ его опы т работы в той или иной области медицины ,
всегда есть преимущ ество в реш ении конкретны х задач. О дна­
ко это не значит, что лю бой практический опы т в лечебном
процессе реш ает все и не дает права врачу со стаж ем пренебре­
ж ительно относиться к молодому выпускнику вуза.
64
Во-первых, человек — это не только то, что он представляет
собой в настоящ ее время, но и то, кем он будет в будущем. П о­
этому оценка, данная человеку сегодня, завтра может оказаться
не совсем точной, а послезавтра — соверш енно неправильной.
Во-вторых, врач со стажем —это человек, известны й своими
достиж ениям и на данны й момент, а вы пускник вуза всегда
имеет возмож ность к тому ж е сроку работы достичь значитель­
но большего.
В-третьих, врачебный опыт, базирую щ ийся на достиж ениях
20—30-летней давности, не может служить прим ером для под­
раж ания и обучать молодых специалистов на подобном опыте
нельзя.
С другой стороны , молодому специалисту следует помнить,
что теоретические знан ия —это ещ е не умение и пройдет нема­
ло времени, пока они превратятся в собственны е действия,
практический опыт.
Весьма важ ная деонтологическая проблема в м едицине —
взаимоотнош ение врача со средним и младш им м едицинским
персоналом.
Естественно, врач является главной ф игурой в организации
диагностической и лечебно-проф илактической помощ и. Одна­
ко даж е при самом педантичном вы полнении врачебных обя­
занностей без надлежащ ей работы среднего м едицинского
персонала лечение больных не может дать хорош его результа­
та. В самом деле, лечащ ий врач при соврем енной нагрузке мо­
жет уделить каж дом у больному (обход, обдумывание плана об­
следования, лечения, вы полнение врачебных м анипуляций и
т.д.) не более 20—30 мин. О стальное врем я суток приходится на
медсестру и санитарку, они лечат больного не только днем, но
и ночью. Самы е соврем енны е И своеврем енны е назначения
врача, если они не вы полняю тся или вы полняю тся не так, как
нужно, ничем не могут пом очь больному.
Врач со студенческой скам ьи обязан научиться ценить и
уважать тяж елы й труд своих пом ощ ников — м едицинских се­
стер и санитарок. Вы сокомерное отнош ение врача к сестрин­
скому персоналу, зазнайство, требование особой субординации —
это соверш енно порочное и ничем не оправданное поведение.
С деонтологической точки зрени я недопустимо делать замеча­
ние м едицинской сестре или санитарке в присутствии больно­
го. Выявляя ош ибки среднего и младш его персонала, указывая
на них, добиваясь их устранения, следует соблю дать соответ­
ствующ ий такт.
3
Зах. 3106
65
Врач обязан добиться тщ ательного исполнения всех назна­
чений, сделанны х больному, а это возм ож но только:
• при систематическом контроле лечащ его врача, заведую ­
щ его отделением и старш ей сестры;
• если контролирую щ ий знает и умеет вы полнить сестрин­
ские процедуры и м анипуляции, а такж е организацию и техни­
ку ухода за больны ми различного проф иля.
Врачебный контроль за действиями своих пом ощ ников под­
разумевает не только вы явление ош ибок, но и устранение их
путем повседневного обучения. П оэтом у незнание работы ме­
д ици нской сестры и санитарки, отсутствие элементарного
опы та у врача в данной области *не позволит ему даж е устано­
вить возможны е ош ибки, ставит лечащ его врача в лож ное по­
лож ение, когда он не может объяснить, а тем более показать,
как вы полнить ту или иную процедуру. В от почему врач, буду­
чи студентом института, долж ен освоить все сестринские ма­
нипуляции и основны е элементы ухода за больным.
3.4. Деонтологияеские проблемы учебного процесса
в медицинском вузе
Главные задачи вуза — это развитие творческого мыш ления
на базе приобретенны х знаний, обучение практическим навы­
кам д ан ной проф ессии и коррекция ф орм ирования личности
в соответствии с избранной специальностью . И сходя из этого
в обязанности преподавателя медицинского вуза входит не
только обучение проф ессиональны м знаниям , практическим
навыкам, н о и весьма ш ирокий круг задач по воспитанию лич­
ности человека, личности врача.
П исатель Т. Т эсс замечает: «Есть специальности, в которых
возм ож ны и безвредны т а к назы ваем ы е «средние работники».
О ни трудятся по своим возм ож ностям , при носят посильную
пользу. Н о в искусстве, т а к ж е как, наприм ер, в м едицине и нау­
ке воспитания, посредственность не м ож ет принести пользы,
даж е маленькой. О на всегда приносит вред и скорее всего боль­
шой». А преподаватели м едицинских вузов и институтов
усоверш енствования врачей в подавляю щ ем больш инстве —
это и врачи, и воспитатели. П оэтом у соверш енно естественны
строгие требования, предъявляемы е к человеку, претендую щ е­
му на место преподавателя данного учебного заведения.
66
К сожалению , м ногие преподаватели, зачисляемые в ш тат
медицинских вузов и институтов усоверш енствования, не про­
ходят подготовки п о педагогике и психологии, а личны й опыт,
приобретенны й в процессе практической деятельности, не всег­
д а соответствует соврем енны м требованиям педагогической
науки, в результате страдает учебны й процесс. Ф орм альной пе­
редачи знаний, накопленны х врачом, соверш ен но недостаточ­
н о для ф орм ирования специалиста соврем енного уровня.
Учебный процесс базируется на ряде ф ункциональны х по­
лож ений.
• Все нормальны е лю ди изначально высокоталантливы. «Для
таланта необходима норм альная универсальная генетическая
програм ма, которая и м еется у всех здоровы х людей» (H.IX Ду­
бинин). Следовательно, лю бой норм альны й человек имеет за­
датки ко всем видам человеческой деятельности. Более того,
ф изиологическая основа духовной ж и зни человека, возмож­
ность развития его пам яти, чувств, воли, м ы ш ления, способно­
стей — беспредельны . И з этого следует, что родивш ийся чело­
век располагает соверш енно равны м и возм ож ностям и стать
добры м или злым, общ ественны м деятелем или преступником,
врачом или убийцей, гением или пьян ицей —все зависит от вос­
питания и окруж аю щ ей среды.
Таким образом, преподаватель вуза долж ен для себя уяс­
нить: каж ды й норм ально успеваю щ ий вы пускник средней
ш колы при определенны х условиях вполне может освоить
необходимую ин ф о р м ац и ю и вы полнить программу лю бого
вуза.
• Ф орм ирование склонн остей (в связи с этим и выбор про­
ф есси и ) вы звано не врож денны м и особенностям и, не генети­
чески обусловленными признакам и, а происходит в процессе
становления личности. Известно, что личностью не рождаются,
ею становятся. И поскольку развитие личности не заканчивает­
ся в детском возрасте, а продолжается на протяж ении всей ж из­
ни, то склонности, интерес к той или иной специальности мо­
гут развиться в любом возрасте.
Следовательно, при звание к той или иной деятельности мо­
ж ет быть сф орм и ровано либо до поступления в вуз, либо оно
при правильной организац ии учебного процесса неминуемо
долж но развиться в проц ессе обучения специальности.
• Учитывая, что способности человека, его склонности и
призвание к той или ин о й деятельности — процесс воспитуемый, роль преподавателя в этом процессе чрезвы чайно ответ­
3*
67
ственная, поскольку известно, что лю бовь к проф ессии начи­
нается с лю бви к учителю.
Так, если студенту не нравится п о каким-то соображ ениям
преподаватель, то не нравится и предмет (специальность), ко­
торы й он преподает, и, наоборот, вызвал человек сим патию —
появляется интерес к его проф ессии.
Н а преподавателя устремлены десятки пытливых глаз и
каж дое его слово, каж ды й его жест, поступок, внеш ний вид,
манера поведения являю тся элем ентам и обучения и воспита­
ния. П оэтом у о н долж ен бьггь прим ером во всех отнош ениях
для студента или слушателя, а если возмож но, если он спосо­
бен, то необходимо стать кумиром, но не столько по внеш нему
облику, хотя и это весьма важ но, а, преж де всего, по интеллек­
ту и моральны м качествам.
К великому сожалению , в ранн ий период развития лично­
сти м ногие потенциальны е возм ож ности ребенка не использу­
ются, впрочем, так же, как и позж е, в период становления лич­
ности. О днако даж е развиты е способности —это лиш ь возмож­
ность, а уровень мастерства, достигаем ы й в той или ин ой обла­
сти, — уже реальная действительность. В от почем у преподава­
тель обязан всеми силами и средствами помочь студенту прев­
ратить свои возм ож ности в действительность, создать для это­
го необходимые условия, иначе талант так и останется в своем
первозданном , чистом состоянии и не более того.
О дно из главных условий превращ ения потенциальны х воз­
м ож ностей в реальные достиж ения — это при знани е за челове­
ком способностей, поощ рение и даж е восхищ ение его успеха­
ми, пусть даж е сам ы м и незначительны м и, они долж ны быть за­
мечены окруж аю щ ими. Все это вы зы вает прилив творческой
энергии, заставляет работать лучш е, интереснее.
П оощ рение и признание — это самы е действенны е меры в
учебном процессе. «Музыка ж ивет только тогда, когда кроме
музы канта и рояля есть в зале хоть один человек, которы й слу­
ш ает эту музыку. Такж е и все остальное. А если песню челове­
ка ни кто не слышит, то и ему сам ом у начинает казаться, что он
только ро т раскрывает. Т ак погибаю т поэмы, сим ф онии , тео­
рии...» (О . М ариничева). Таланту необходимы лю бимая работа,
при знани е и аплодисменты.
Обучение в вузе предусматривает преж де всего развитие
творческого м ы ш ления. Врачебное мы ш ление (клиническое
м ы ш ление) — это вид творчества, обеспечиваю щ ий возмож ­
ность выявить причинноследственны е взаимоотнош ения разви­
68
тия и течения патологического процесса. Таким образом, клиниче­
ское мышление, основанное на теоретических знаниях, субъектив­
ных и объективных признаках заболевания, позволяет, применяя
законы логики, понять особенности течения той или иной бо­
лезни у дан ного больного в период времени.
Д ля ф орм ирования клинического мы ш ления нужен опреде­
ленны й объем знан ий по анатом ии, гистологии, ф изиологии,
биохимии, патом орф ологии и другим дициплинам , без кото­
рых не мож ет быть творчества у постели больного. П оэтому
необходимы й объем зн ан и й студент обязан усвоить в процессе
обучения в вузе. А поскольку материал в настоящ ее время в лю ­
бой области чрезвы чайно обш ирен, то основное время студент
тратит на запом инание («зубрежку») тех или иных положений,
ф актов, способов и т.д. В этих условиях у студента в связи с ли­
митом врем ени нет возм ож ности для критического осмыслива­
ния получаемых сведений, он не может выделить главное из
второстепенного и у него неминуемо ф ормируется ортодок­
сальное мыш ление, которое не способствует, а затрудняет раз­
витие творческой деятельности.
Ч еловека к знанию побуждает преж де всего лю бопытство,
а позж е на определенном этапе становления личности — по­
требность.
Роль преподавателя в данном процессе — научить студента
выделять главное и второстепенное, стимулировать развитие
потребностей в знаниях, поощ рять эти потребности. С тудент к
моменту окончания вуза долж ен получать от новых знан и й та­
кое ж е удовлетворение, как после посещ ения кино, театра, му­
зея, вы ставки и т.д.
Важное значение в учебном процессе им еет контроль усво­
ения знаний. О прос во время учебного занятия — это прежде
всего общ ение, сущ ественны й элем ент обучения, передача
опыта, а не только (не столько) контроль и вы явление неуспе­
вающих. К сожалению , весьма часто учебное время тратится
на вы явление студента, которы й недостаточно усвоил матери­
ал или не успел подготовиться к занятию . Затем начинаю тся
проработка, нравоучение, запугивание «нерадивого» студента,
а целая группа лиш ается условий для творческой работы.
О прос — это коррекция знаний, полученных студентом в про­
цессе сам остоятельной работы, это расш ирение объема зна­
ний, имею щ ихся в учебниках.
А кцентируя значение преподавателя в учебном процессе,
следует подчеркнуть, что главная роль в освоении проф ессио­
69
нальных знан ий и навы ков принадлеж ит самому студенту. На
определенном этапе развития личности, во всяком случае к мо­
менту поступления в вуз, основой соверш енствования челове­
ка являю тся сам овоспитание и самообучение.
Во-первых, студент, избравш ий своей проф ессией м едици­
ну, долж ен исповедовать принципы : «Сотвори себя настоящ им
человеком!», «Не будет хорош им врачом тот, кто не является хо­
рош им человеком» (В. Беганьски).
Во-втВрых, студент долж ен уяснить, что способностей у
него вполне достаточно для освоения всего объема необходи­
мых знаний, предусмотренны х програм м ой вуза. В учебе, как
и в лю бой другой деятельности человека, важ ны твердая воля
и вера в себя. П отеря веры в собственны е возможности порож­
дает слабоволие, тревогу, что неминуемо сниж ает интеллекту­
альную деятельность, в результате эф ф ек ти вн о сть приобрете­
н и я зн ан и й резко падает. Скептическое отнош ение к собствен­
ным возм ож ностям любую деятельность превращ ает в бесплод­
ны е попытки.
П ам ять и способности так же тренирую тся, к а к и ф изиче­
ские качества, но для этого требую тся характер, настойчи­
вость, упорство, умение преодолеть самого себя.
В-третьих, студент долж ен постоянно помнить, что основой
высш его образования являю тся сам остоятельная работа, сам о­
образование и сам овоспитание. Л екц ии и практические заня­
тия в вузе предусматриваю т в основном развитие клиническо­
го мыш ления, обучение необходимым проф ессиональны м на­
выкам и коррекцию полученны х знаний. П родолж ительность
работы при освоении зн ан и й регламентируется индивидуаль­
ны ми особенностям и восприятия, пам яти, мы ш ления, характе­
ра человека и т.д. П оэтом у при учебе в вузе ни в коем случае
нельзя стрем иться к одинаковому регламенту врем ени труда.
Глава 4
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Асепт ика (о т лат. а — без, septicus — гниение, гнойны й, вызы­
ваю щ ий нагноение — безгнилостны й м етод) — комплекс меро­
приятий, направленны х на предупреж дение попадания ин ф ек­
70
ции в рану, организм больного, создание безмикробных, сте­
рильны х условий для всей хирургической работы путем ис­
пользования организационны х м ероприятий, активны х обезза­
раж и ваю щ и х хи м и чески х вещ еств, а т ак ж е технических
средств и ф изических ф акторов.
Ант исепт ика (о т лат. anti — против, septicus — гниение, гни­
лостны й — противогнилостны й м етод) — комплекс м ероприя­
тий, направленны х н а уничтож ение м икроорганизм ов в ране,
патологическом очаге, в органах и тканях, а такж е в организме
больного в целом, с использованием активны х хим ических ве­
щ еств и биологических препаратов, а такж е м еханических и
ф изических методов воздействия.
Д ля успеш ной проф илактики раневой ин ф екц и и необходи­
мо, чтобы борьба с н ей велась на всех этапах (и сто чн и к ин ф ек­
ции — пути ин ф и цировани я — организм человека) путем стро­
гого соблю дения и вы полнения правил асептики в хирургиче­
ских стационарах и операционны х блоках.
А септико-антисептические методы прим еняю т во всех обла­
стях клинической медицины : в хирургии, акуш ерстве и гинеко­
логии, травм атологии, реаним атологии, гастроэнтерологии,
оф тальм ологии, оториноларингологии, стоматологии, онколо­
гии, венерологии и др.
С оответственно вы деляю т проф илактические и терапевти­
ческие асептико-антисептические методы.
Н а соврем енном этапе развития хирургии п роф илактика и
лечение гнойн ой и н ф ек ц и и — одна из важ нейш их проблем.
Н езн ан и е элем ентов асептики и антисептики является огром­
ны м недостатком в подготовке врача лю бой специальности.
4.1. Этапы развития учения асептики и антисептики
Л ю бая наука проходит определенны е этапы развития. В хи­
рургии корен ной переворот наступил с внедрением антисепти­
ки, определивш ей грань между доантисептическим и антисеп­
тическим периодами.
Более ста лет назад, когда ничего не было известно о суще­
ствовании микробов и их роли в развитии гнойны х процессов,
операции проводились нестерильны м и инструментами, немы­
ты ми руками, хирурги вы полняли операции в самых старых
мундирах, кровь пром окали губками и корпией (полоски тка­
ни из старого белья). В этих условиях почти все раны нагнаи­
71
вались, у многих больных развивался сепсис, от которого поги­
бали более половины пациентов, перенесш их операции, леталь­
ность достигала 80%. В плоть до X IX в. хирурги не знали при­
чин нагноен ия ран, способов проф илактики и борьбы с и н ф ек­
цией. Н агноение ран считалось неотвратимы м, т а к к а к на п ро­
тяж ении м ногих веков господствовало представление о миаз­
матическом происхож дении заразны х болезней. О слож нения
ран после операций связы вали с образованием в атмосф ере
особых болезненны х начал «миазм», а возникновение их —
с гниением органических веществ растительного и ж ивотного
происхож дения, а такж е влиянием «астральных» ф акторов —
планет и звезд или с состоянием земли и ее недр. Такие пред­
ставления разоружали медицину, поскольку все эти причины
находились вне сф еры человеческого влияния.
О чень то чн о охарактеризовал состояние хирургии в конце
XIX в. вы даю щ ийся русский хирург Н.А. Вельяминов. П осле
посещ ения одной из больниц Москвы он писал: «Видел блестяще
вы полненны е операции и ... царство смерти».
М ногие врачи ещ е в древности и средние века эм пирически
приш ли к выводу о необходимости обеззараж ивания ран. Д ля
этой цели прим еняли приж игание ран раскаленны м железом,
кипящ им маслом, использовали уксус, бальзамические мази и
др. (Гиппократ, Ц ельс, И бн С ина и др.).
П онятие «антисептика» берет свое начало о т Д ж . П рингли
(1750), английского военного хирурга, которы й назвал анти­
септиком минеральную кислоту — действенное противогни­
лостное средство, прим енявш ееся в то время для обеззараж и­
вания сточны х вод.
В 1843 г. Холмс, а в 1847 г. венгерский акуш ер, проф ессор
И. Зем м ельвейс (1818—1865) вы сказали мысль о существова­
нии ин ф екц и и и перед исследованием ж енщ ин для обеззара­
ж ивания рук предложили прим енять хлорную воду. И. Зем ­
мельвейс доказал, что с мытьем рук снизилась см ертность у ро­
ж ениц. Всю свою ж и зн ь И. Земмельвейс боролся и пропаган­
дировал свое откры тие, и только после его смерти оно было
признано. Н.И. П ирогов был знаком с трудами И. Земмельвейса, разделял его взгляды на антисептический метод работы в
хирургии. Он интуитивно предугадывал м икробны й характер
нагноения ран и в своей практике для лечения гнойны х ран
применял такие антисептики, как йод, нитрат серебра, хлор­
ную известь, винны й и кам ф о р н ы й спирт.
О пределенное значение в развитии учения об антисептике
имею т исследования Лемера, которы й в 1860 г. установил, что
72
производны е кам енноугольного дегтя, в том числе и карболо­
вая кислота, задерж иваю т брожение, и впервые предложил для
лечения ран 5% водный раствор карболовой кислоты.
Н аучное обоснование и создание антисептики принадле­
ж ат ш отландскому проф ессору хирургии Дж. Л истеру (1827—
1912). О н основы вался н а наблю дениях и откры тиях Л. П асте­
ра (1822—1895) доказавш его, что причиной гниения продуктов
питания и порчи являю тся м икробы . Используя эти данны е, он
предположил, а затем и доказал м икробную природу нагно­
ения ран. Дж. Листеру принадлеж ит мысль о том, что задача
хирургов при вы полнении операций состоит не только в изле­
чении больного, но и в предупреж дении нагноения операцион­
ных ран. С этой целью он предложил и применил повязку с ра­
створом карболовой кислоты в лечении ран и открытых пере­
ломов, а такж е распылял ее в операционной до и по ходу опе­
рации. В 1867 г. в журнале «Lancet» Д ж . Л истер опубликовал
статью «О новом способе лечени я переломов и гнойников с за­
м ечаниями о причинах нагноения», где изложил предлож ен­
ный им способ проф илактики и лечения гнойны х ран. Однако
выводы ученого противоречили общ епризнанному взгляду на ле­
чение ран, согласно которому утверждалось, что при их лечении
«гной полезен и желателен». Дж. Листер, несмотря на все проти­
воречивые мнения ученых того времени, продолжал совершен­
ствовать свой антисептический метод, предложив комплекс
следующих м ероприятий для проф илактики нагноения ран:
• распы ление карболовой кислоты в операционной и над
операционны м полем;
• обработка рук и операци онного поля 2—3 % раствором
карболовой кислоты;
• пром ы вание раны в конце операции этим ж е раствором;
• налож ение на операционную рану повязки, пропитанной
карболовой кислотой;
• обработка инструментов, ш овного и перевязочного мате­
риала карболовой кислотой.
Таким образом, заслуга Дж. Л истера состояла в том, что он
разработал и настойчиво пропагандировал комплекс меро­
приятий по предупреж дению и борьбе с инф екцией. П оэтому
он заслуженно является основополож ником антисептики.
В России антисептический м етод работы был поддерж ан
Н.И. П ироговы м, П .П . П елехиным, И .П . Бурцевым и внедрял­
ся в больницах М осквы, Санкт-Петербурга, Оренбурга. О днако
были ученые, которы е с иронией относились к положитель­
За
Зак. 3106
73
ны м результатам метода, были и н еп рим ирим ы е противн ики ,
несм отря на то, что отм ечалось значительное сни ж ение коли­
чества гнойны х ослож нений р ан и улучш ение исходов опе­
ративны х вмеш ательств. В ближ айш ие 15 л ет прим енения
антисептического метода, предлож енного Д ж . Л истером , на­
ряду с полож ительны ми были обнаруж ены и отрицательны е
стороны :
• токсическое действие паров карболовой кислоты на орга­
ны ды хания больных и м едицинского персонала;
• раздраж аю щ ее действие н а кожу пациентов и рук хирургов;
• некрозы краев ран.
П о это й причине хирурги стали отказы ваться от прим ене­
ния карболовой кислоты , отрицательное воздействие которой
значительно сниж ало ценность метода. С ам Д ж . Л истер такж е
н е был полностью доволен антисептическим методом и приз­
навал это: «А нтисептическое средство сам о по себе поскольку
является ядом , постольку о н о оказы вает вредное влияние на
ткани». Вместе с тем нуж но отметить, что сф орм улированная
им систем а проф илактики и лечения гнойны х ран явилась ве­
личайш им достиж ением научной м ы сли и способствовала
дальнейш ем у поиску и соверш енствованию методов борьбы с
ин ф екцией.
Благодаря исследованиям Л. П астера и Р. Коха начали раз­
рабатываться ф и зические методы уничтож ения м икробов —
высокой температурой, кипячением и водяным паром. В 1880 г.
Р. Кохом и Э. Эсмархом предлож ен м етод стерилизации теку­
чим паром , а в Б он не впервы е в м ире был создан стерилизатор.
В 1884 г. в России Л Л . Гейденрейх впервы е предложил прим е­
нять стерилизацию паром под давлением и использовать для
этих целей автоклав.
В 1890 г. на X М еж дународном конгрессе врачей-хирургов в
Б ерлине принципы асептики в лечении ран получили всеоб­
щ ее признание. Н а этом конгрессе оф ициально был п ри н ят ос­
новной при нци п асептики: «Все, что соприкасается с раной,
долж но быть стерильно».
Н аучное обоснование нового асептического м етода п р о ф и ­
лактики раневой ин ф екц и и принадлеж ит Э. Бергману. За за­
слуги п о внедрению и пропаганде асептики он был назван «от­
цом асептики». Т ак антисептическая эра в хирургии см енилась
асептической.
В 1890 г. У. Холстед в Нью -Йорке, в 1897 г. В. Цеге-Мантейф ель в Д ерпте (ны н е Тарту) предложили при оперативны х вме74
шательствах прим енять стерильны е перчатки, а в 1900 г. анг­
лийский хирург Дж. Гю нтер — стерильную маску.
Так в течение последующ их лет разработаны правила и
принципы операционной асептики, которы е мы применяем и
до настоящ его времени, соверш енствуя и развивая их.
На первоначальном этапе развития асептика возникла как
альтернатива антисептике, н о последую щ ее развитие того и
другого учения прказало, что асептика и антисептика не про­
тиворечат, а дополняю т друг друга.
Так началась новая эра — асептики и антисептики, а бед­
ствие в хирургии, преследовавш ее ее в течение тысячелетий,
стало отступать с разработкой асептико-антисептического
при нци па проф илактики и лечения хирургической инф екции.
4.2. Асептика
П редупреж дение поп адани я микробов в рану осуществляет­
ся путем организационны х м ероприятий, прим енения актив­
ных обеззараж иваю щ их химических веществ и ф изических
ф акторов.
В соврем енной асептике сохранили свое значение два ос­
новных ее принципа:
• все, что соприкасается с раной, долж но быть стерильно;
• все хирургические больные долж ны быть разделены на
два потока — «чистые и гнойные».
О сновным отличием хирургических методов лечения от
других является оперативное вмеш ательство во внутреннюю
среду организм а больного с наруш ением целостности кожных
покровов, что может сопровож даться в послеоперационном пе­
риоде возникновением ослож нений ин ф екцион ного характера
вследствие попадания м икроорганизм ов в рану.
И ст очники и пут и расп рост ран ен и я инф екции
в хирургии
Источник инфекции - это место обитания, развития и раз­
множ ения микроорганизм ов.
Выделяю т экзогенны е и эндогенны е источники хирургиче­
ской инф екции.
Экзогенной назы вается инфекция, которая попадает в рану
из внеш ней среды. О сновны м и ее источникам и являю тся больЗа*
75
Рис. 4.1. Экзогенное инфицирование
ны е с гнойно-воспалительными заболеваниями, воздух с части­
цами пыли, на которы х оседаю т м икроорганизм ы , выделения
из носоглотки и верхних ды хательны х путей больных, посети­
телей и м едицинского персонала, раневое отделяемые из гной­
ных ран, различны е бытовые загрязнения.
П ри несоблю дении определенны х правил проф илактики,
реж има работы м икробы могут проникать в рану больного сле­
дую щ им и путями: воздуш но-капельным, контактным, имплантационны м и инф узионны м . И сточники и пути экзогенной
контам инации представлены на рис. 4.1.
Воздушно-капельный путь — попадание ин ф екц и и из окру­
ж аю щ его воздуха, в котором находятся м икроорганизм ы (при
разговоре, каш ле, чихании); конт акт ный - попадание и н ф ек­
ции при соприкосновении с раной инф ицированны х предме­
тов, инструментов, перевязочного материала, операционного
белья, рук хирурга; имплантационный — инф и цировани е при
оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или
иных предметов (ш овного материала, металлических конструк­
ций, протезов, органов при трансплантации и др.), и н ф и ц и ро­
ванных при вы полнении операции или вследствие наруш ения
правил стерилизации; инфузионный - введение нестерильных
растворов в полости организм а внутривенно, внутримыш ечно,
подкож но и внутриартериально.
'И сточ н и к о м эндогенной инфекции являю тся хронические во­
спалительны е процессы в организме: тонзиллиты , заболевания
кожи, кариес зубов, а такж е острые хирургические заболевания
(аппендицит, холецистит и др.), м икроф лора киш ечника, дыха76
Рис. 4.2. Эндогенное инфицирование
тельных и мочевых путей. Возмож ны е пути ин ф и цировани я
при эндогенной ин ф екц и и — контактны й, гематогенный, лим­
ф оген ны й и по протяж енности (рис. 4.2).
О сновной путь ин ф и цировани я ран в операци онной — кон­
тактны й (около 90% случаев), лиш ь в 10% случаев инф и цирова­
ние происходит воздуш ным путем. Конт акт ное инфицирование
раны возм ож но при наруш ении техники операции, когда в
рану может попадать экссудат, гнойное или киш ечное содер­
ж имое, содерж им ое из дыхательных путей и урогенитального
тракта. И з очагов воспаления вне зоны оперативного вмеша­
тельства микроорганизм ы могут быть занесены с ли м ф ой {лим­
фогенный) и током крови ( гематогенный), а такж е инф екция
может распространяться по протяженности, когда воспали­
тельны й очаг, возникнув в одном месте, бы стро распространя­
ется, захватывая все новы е территории.
Профилактика воздушно-капельной инфекции. Установлено,
что воздуш но-капельная контам инация играет важную роль в
развитии гнойны х послеоперационны х ослож нений и что ко­
личество микробов в операционны х залах к концу рабочего
дня значительно увеличивается, а в перевязочны х обнаружива­
ются даж е патогенны е ф орм ы м икроорганизм ов. Сопоставле­
ние микрофлоры , выделенной из нагноившихся ран, после чис­
тых операций, и м икроф лоры , вы сеянной из воздуха операци­
онных залов, подтверждает, что одной из причин развития ин­
77
ф екц и и ран является воздуш но-пылевая и воз; 1у ш нокап ельн ая
контам инация.
Д ля проф илактики воздуш ной контам инации применяется
комплекс м ероприятий, вклю чаю щ их в себя следую щ ие органи­
зационные меры.
• планировка хирургических отделений;
• разделение потока больных;
• устройство и п лани ровка операционного блока;
• систем а о р ганизац ии работы хирургического отделения и
операционного блока.
П ланировка хи рурги ческого от деления
и оп ерационного блока
Планировка хирургического отделения. П равильная органи­
зация и оснащ ение хирургического отделения во многом опре­
деляю т успех лечения хирургических больных. С анитарны е
правила устройства, оборудования и эксплуатации лечебно­
проф илактических о р ганизац ий регламентированы постанов­
лением № 71 «Об утверж дении и введении в действие санитар­
ных правил» (2002). В м ногопроф ильн ы х больницах обязатель­
н о учитываю тся о собен ности контингента больных. Выделяю т
специализированны е отделени я (кардиохирургическое, уроло­
гическое, травматологическое, нейрохирургическое, проктологическое, септическое, общ ехирургическое и т.д.), что создает
наиболее эф ф екти вн ы е условия для работы. Хирургические от­
деления располагаю тся н а последних этаж ах больниц, палаты
долж ны быть на 1, 2 и 4 кой ки . В стационаре площ адь на одно­
го больного долж на бы ть не м енее 7,5 м 2. К ром е палат для
больных долж ны бы ть соответствую щ ие подразделени я^лост
для медицинской сестрцу^анипуляционны екпроцедурны е^перевязочны е и другие каб и н еты (заведую щ его отделением, стар­
шей медицинской сестры , сестринская, ординаторская, столо­
вая, санитарны е ком н аты ). Разделение потока больных на «чи­
стых» и «гнойных» — о сн о вн о й принцип асептики. П рим ене­
н и есам ы х соврем енны х способов проф илактики ин ф екц и и бу­
дет сведено на нет, если в одной палате будут находиться боль­
ные после плановых оперативны х вмешательств и больные с
гнойно-воспалительны м и заболеваниям и.
При наличии в бо льн и ц е одного хирургического отделения
выделяются палаты для гнойн ы х больных, а перевязки у боль­
ных с гнойно-воспалительны м и заболеваниями выполняю тся
во вторую очередь. Е сли в больнице два и больше хирургиче­
78
ских отделений, вы деляю т «чистые» и «гнойные» отделения,
при этом последние располагаю тся на этажах выше, чтобы
больные, госпитализированны е в «гнойное» отделение, не кон­
тактировали с больными «чистого» отделения.
В связи с необходимостью проведения м ногократной влаж­
ной уборки пом ещ ений с п ри м ен ением антисептических
средств полы в хирургических отделениях долж ны быть залив­
ны ми, каменны м и, покры ты линолеумом или каф елем, стены —
выложены плиткой или покраш ены краской, мебель —металли­
ч еская или из пластмассы, легкая с просты м и ф орм ам и и по­
верхностями, удобная для работы м едицинского персонала и
больных. Все м едицинские работники долж ны иметь сменную
одеж ду и обувь. В перевязочной, процедурном кабинете, опера­
ционной, в послеоперационны х палатах и отделении реаним а­
ции обязательно надо носить м едицинские ш апочки. М еди­
цински е сестры долж ны вы полнять м анипуляции у постели
больного такж е в м едицинских ш апочках.
Планировка операционного блока. В состав операционного
блока входят операционны е залы и вспомогательные помещ е­
ния. Расположение, структура, планировка, оборудование, со­
держ ание и работа в операционном блоке должны создавать наи­
более благоприятны е условия для удобства в работе хирургов,
обеспечивать возможность для проведения эф ф ек ти вн ой убор­
ки и предупреждения загрязнения. К ром е того, необходимо ис­
клю чить лю бы е шумы, нагрев воздуха в операционной, чтобы
избежать диском ф орта у оперирую щ их хирургов и больных.
О бщ ие требования к соврем енном у операционном у блоку и
назначение вспомогательны х помещ ений:
• пом ещ ения долж ны иметь достаточную площ адь, хоро­
шую освещ енность, быть удобны ми для мьггья и уборки;
• отопление и вентиляция долж ны обеспечивать оптималь­
ны е условия для работы персонала и здоровья больных;
• оборудование долж но соответствовать соврем енны м тре­
бованиям хирургии и анестезиологии и по возм ож ности нахо­
диться вне операционны х залов;
• долж но быть полное разделение между операционны м и
для чистых и гнойны х хирургических заболеваний.
Располож ение и взаим освязь пом ещ ений операционного
блока, особенности работы персонала в них определяю тся
преж де всего требованиям и асептики. В связи с этим для обес­
печения требований асептики в операционном блоке планиру­
ются следую щ ие пом ещ ения (рис. 4.3):
79
Рис. 4.3. С х е м а у с т р о й с т в а о п е р а ц и о н н о г о б л о к а
• операционны е (операционны е залы, предоперационная,
наркозны е, палаты выведения больных из наркоза);
• производственны е (заготовительная, стерилизационная,
материальная, инструментальная, комната для хранения крови
и кровезам ещ аю щ их растворов). Следует отметить, что в совре­
менных операционны х стерилизационны е не предусмотрены,
так как инструментарий, операционное белье и весь расход­
ный материал поступает стерильны м в результате заводской
стерилизации или стерилизации в централизованном стерили­
зационном отделении, вы несенном за пределы блока;
• хозяйственны е (бельевые, д у ш е в ы е ) ;
80
• для персонала (протокольны е, кабинеты хирургов, опера­
ционны х сестер, анестезиологов, старш ей операционной се­
стры, заведую щ его операционны м блоком, комната психологи­
ческой разгрузки).
В зависимости о т объема и сп ец и ф и ки оказы ваем ой хирур­
гической пом ощ и определяется предназначение операцион­
ных. Выделяют операционны е для плановых и экстренны х опе­
раций, чистых и гнойных, эндоскопических и м икрохирургиче­
ских оперативных вмешательств. К ром е того, в крупных хирур­
гических клиниках, где оказы вается м ногопроф ильная хирур­
гическая помощ ь, выделяю т операционны е для костных, внутригрудных и пластических операций, операционны е для де­
монстраций операций студентам и врачам. Таким образом, пла­
нировка операционных блоков определяется количеством хи­
рургических коек и объемом работы хирургического отделения.
К отделке пом ещ ений операционного блока предъявляю т­
ся следую щ ие санитарно-гигиенические требования:
• стены операционны х долж ны быть из водостойких строи­
тельных материалов, без щелей;
• места соединения стен, пола и потолка в операционны х
долж ны быть закругленны ми, лучш е всего облицованы плит­
кой или окраш ены краской в светлые тона (светло-зеленый,
светло-оранжевый, светло-желтый). Эти цвета хорош о отраж а­
ют свет, а светлый цвет облегчает контроль за уборкой и не уто­
мляет глаза хирургов;
• потолки долж ны быть матовыми;
• полы в операционны х и других специализированны х по­
м ещ ениях долж ны быть покры ты водонепроницаем ы м и мате­
риалами, легко м ою щ им ися и выдерживать частую обработку
антисептическим и средствами.
Соврем енны е операционны е залы, где размещ ается один
операционны й стол, должны быть площадью не менее 36—48 м2.
В операционны х клинических больниц, которы е рассчитаны
на дем онстрацию операций врачам и студентам, площ адь дол­
ж на быть не менее 60—70 м 2, вы сота потолков —не ниж е 3,5 м,
при наличии системы кондиционирования воздуха допускает­
ся высота 3 м. В операционны х залах долж но быть предусмот­
рено хорош ее освещ ение. Н ормы естественного освещ ения
операционной определяю тся как отнош ение площ ади окон к
площ ади пола и долж ны быть не менее 1:3. Д ля искусствен­
ного освещ ения используются панельны е лю м инесцентны е
лампы 400 л к или плаф оны с лам пам и накаливания 200 лк.
81
О свещ енность операционного
поля долж на соответствовать сле­
дую щ им требованиям:
• м иним альное слепящ ее дей­
ствие источника света и блесткости;
• равном ерность освещ ения;
• отсутствие резких и глубоких
теней;
• н ед оп усти м ость перепадов
освещ ения во время операции;
Рис. 4.4. Б естен ев ая л ам п а
• приближ ение спектра излуче­
ния искусственного источника к спектру естественного;
• отсутствие нагрева ламп;
• освещ енность на поверхности операционного поля в пре­
делах 3000—5000 лк;
• повы ш ение температуры воздуха в зоне операционного
стола на вы соте 0,5 м о т операци онного поля не более 2—3 °С.
Освещ ение, отвечающ ее таким требованиям , обеспечиваю т
бестеневые лампы, которы е позволяю т м енять направление лу­
чей света (рис. 4.4). Э ти лам пы почти не нагреваю тся. При
необходимости добавочного освещ ения могут использоваться
передвиж ны е и переносны е лампы . О днако лучш ие условия
для освещ ения операционного поля позволяю т получить лам­
пы с автоном ны м освещ ением, ф иксируемой на лобной части
головы. О свещ ение дублируется аварийной сетью, действую­
щ ей от аккумуляторов. Д обиться хорош его освещ ения в глуби­
не операционного поля с пом ощ ью бестеневой лампы даже
при использовании дополнительного бокового освещ ения ча­
сто невозм ож но. В соврем енны х операционны х строят сф ери­
ческие потолки, которы е представляю т собой мощ ную освети­
тельную систему — больш ое количество лам п с реф лекторами,
отраж аю щ им и лучи света под разны м и углами и направляю ­
щ им и их на операционны й стол. К ром е того, в стенах операци­
онн ой им ею тся системы бокового освещ ения.
С оврем енны е о п ераци онны е оборудованы бестеневыми
лампами с фото-, кино- и телеобъективами, что дает возмож­
ность вести запись этапов операции (рис. 4.5).
О собенность м икроклим ата в операционны х залах состоит
в том, что во время операции повы ш аю тся температура возду­
ха и влажность, происходит загрязнение воздуха наркотически­
ми газами и м икроорганизм ам и, скапливается статическое
82
Рис. 4.5. Современная операционная
электричество. Все это неблагоприятно сказы вается на здоро­
вье больны х и м едп ер со н ал а, увеличивает вер оятн ость
возникновения воздуш но-капельной контам инации.
Температура в операционны х залах долж на быть в пределах
22—23 °С при нормальны х показателях влаж ности 55—60%.
Вентиляция по минимальны м санитарны м требованиям дол­
ж на быть принудительной приточно-вы тяж ной с преобладани­
ем притока ф ильтрованного воздуха над вы тяж кой его из опе­
рационной. Н аиболее эф ф ек ти вн а в операционны х вентиля­
ция с линейны м (лам инарны м ) потоком воздуха. Уже созданы
операционны е с горизонтальны м потоком воздуха вокруг опе­
рационного стола, в зоне которого обеспечивается 50-кратный
обмен воздуха в час, благодаря чему достигается асептичность
воздуха этой зоны (рис. 4.6).
Т ребования к санитарно-гигиеническому и противоэпиде­
мическому реж иму в операционном блоке, перевязочных, про­
цедурных, м анипуляционны х, послеоперационны х палатах и
палатах отделений реаним ации и интенсивной терапии утвер­
ж дены Главным государственным санитарны м врачом Респу­
блики Беларусь от 04.07.2005 (постановление № 88).
Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке.
• С терильная зона - о п ераци онны е залы. П ерсонал опе­
рирую щ ей бригады м ож ет поп асть в эту зону только через сан­
пропускник и предоперационную . Границу стерильной зо­
ны отм ечаю т красн ой ли н и ей на полу. П ереступать ее позво­
лено только в операци онном белье, бахилах и маске. Во вре­
мя работы в операционную без необходимости входить запре­
щ ается.
83
Рис. 4.6. Операционная с ламинарным потоком воздуха
• Зона строгого реж има —предоперационная, м оечная, н а р ­
козная.
• Зона ограниченного реж има — ком ната для хранения кро­
ви, аппаратная, инструментальная, м атериальная, пом ещ ения
для персонала, душевые.
• Зона общ ебольничного реж има —помещ ения, вход в кото­
рые не связан с прохождением через предыдущ ие зоны : каби­
неты заведующ его операционны м блоком, старш ей медсестры,
комната для использованного белья и др.
В соответствии с указанны м постановлением операционная
входит в зону стерильного режима, в связи с чем врачи и сред­
ний м едицинский персонал проводят хирургические операции
в стерильной одежде, средствах индивидуальной защ иты . Ме­
дицинский персонал долж ен вы полнять следующее.
• П еред входом в операционны й блок врачебный и средний
м едицинский персонал, участвующ ий в операции, приним ает
гигиенический душ (при необходимости), надевает чисты й хи­
рургический костюм, бахилы, стерильную ш апочку и маску,
проходит в предоперационную , где проводит гигиеническое
мытье и хирургическую антисептику рук. Ч лены хирургиче­
ской бригады надеваю т непромокаем ы й ф артук. Стерильный
хирургический халат и перчатки м едицинский персонал наде­
вает в операционной.
84
• В случае проведения операций с высоким риском повреж­
дения сосудов, разбры згивания биологических ж идкостей обя­
зательно использование средств индивидуальной защ иты глаз
(очки, защ итны е экраны ).
• В случае проведения операци й с высоким риском повреж­
дения перчаток, следует одевать дополнительно вторые.
• Вход в операционны й блок строго ограничен для всех, кто
не зан ят в обеспечении работы.
• Студенты, врачи-слушатели, врачи-консультанты, не уча­
ствующие в операции, перед входом в операционную надевают
четырехслойную маску, убираю т волосы под шапочку, надева­
ю т бахилы поверх см енной обуви и стерильны й халат.
В этом ж е постановлении предусмотрены допустимые уров­
ни бактериальной обсем ененности воздуш ной среды помещ е­
ний хирургических отделений в зависимости от ф ункциональ­
ного назначения и класса чистоты (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Санитарно-микробиологические показатели
Класс
чистоты
1
Наименование
помещений
2
Общее
количество
микроорганизмов
в 1 м3 воздуха
(К О Е/м3)
Количество
колоний St. aureus
в 1 м3 воздуха
(КОЕ/м3)
до
начала
работы
до
начала
работы
во
время
работы
5
6
3
во
время
работы
4
Количество
плесневых и
дрожжевых
грибов в 1 м3
воздуха (К О Е/м3)
до
ВО
начала
время
работы
работы
7
8
С верхчи с­ С п ец и ал ьн ы е
Не бо­
ты е — 1-й о п ер а ц и о н н ы е л е е 10
класс
д л я тр а н с п л а н ­
т а ц и и о р ган о в
и тканей , слож ­
н о й о р то п е д и ­
че с к о й и с е р ­
дечн о-сосуд ис­
т о й , о н ко л о ги ­
че с к о й хирур­
гии; палаты
р е ан и м а ц и и и
и н те н с и в н о й
т е р ап и и
Н е бо­
л е е 50
Не
Не
долж но долж но
бы ть
б ы ть
Не
долж но
б ы ть
Не
долж но
бы ть
Особо чис­ О стал ьн ы е
т ы е - 2-й о п ер ац и о н н ы е;
класс
а сеп ти ч еск и е
п алаты для
ож оговы х
больны х; сте-
Н е бо­
л ее
500
Не
Не
долж но долж но
бы ть
бы ть
Не
Не
долж но долж но
бы ть
бы ть
Н еболее
2 00
85
Окончание табл. 4.1
1
2
3
4
5
6
7
8
Особо чис­ рили зац ион ная
ты е - 2-й (ч и с т а я п о ло ­
класс
в и н а ) в оп ера­
ц и о н н о м блоке
Ч и с т ы е — П р о ц еду р н ы е, Н е бо­
п ер евязо чны е; л ее
3-й кл асс
предоперацион­ 500
н ы е; палаты и
зал ы р еан и м а­
ц и и и интен­
си в н о й тер а­
пии
Н е бо­
лее
750
Не
Не
долж но долж но
бы ть
бы ть
Не
долж но
бы ть
Не
долж но
бы ть
У словно
чи сты е 4-й класс
Н е бо­
лее ,
JOOO
Не
Н е бо­
долж но л е е 2
бы ть
Не
долж но
бы ть
Не
долж но
быть
П алаты х и р у р ­ Н е б о ги ч е с к и х от­
л ее
д ел ен и й ; кори­ 750
до р ы , п р и м ы ­
ка ю щ и е к опе­
р ац и о н н ы м ;
см о тр о вы е,
ординаторские,
м атери альны е,
кл ад о вы е чи с­
т о го белья
Грязные — К о р и д о р ы и
5-й к л а сс
п о м ещ ен и я
ад м и н и с тр а ­
тивны х зда­
н ий; л естн и ч ­
н ы е м арш и;
с ан и та р н ы е
ком н аты , туа­
леты , ком н аты
дл я гр язн о го
бел ья, врем ен ­
н о го х р ан ен и я
отходов
Не н орм ируется
•
О сновным принципом работы операционного блока явля­
ется строгое соблю дение правил асептики и антисептики.
В связи с этим особое требование предъявляется к уборке по­
мещ ений. В операционной производится только влаж ная убор­
ка с использованием дезинф ицирую щ их средств ( 1 % раствор
хлорамина Б, 3% раствор водорода пероксида с 0,5% раствором
моющих средств, 0 ,2 % раствор дезоксона, 1 —2 % раствор дихлора-1 ).
В 2000 г. в Республике Беларусь разработаны и производятся
дезинф ектанты нового поколения для обработки любых объек­
86
тов, во всех типах лечебно-проф илактических учреж дений. Это
полидез, ультрацид спрей, комбинированный дезинфектант по­
верхностей (КДП), дексоцид, бигуацид. Д анны м и препаратами
мож но обрабатывать и обеззараж ивать полы, стены , мебель в
операционны х залах, палатах, процедурных и т.д.
Выделяю т следую щ ие виды уборки операционной.
• П редварительная уборка проводится перед началом рабо­
ты: обрабатываю тся дезинф ицирую щ им и средствами все гори­
зонтальны е поверхности в операционной.
• Текущ ая уборка во врем я операции: подбираю тся случай­
н о упавш ие на пол салф етки и ш арики, вы тирается загрязнен­
ный кровью , экссудатом или гнойны м содерж им ы м пол.
• Уборка после окончания операции: обрабатывается дезин­
ф ицирую щ им и средствами стол, убираются все отработанные
инструменты , чехлы на тазах для отработанного материала, что
обеспечивает чистоту перед следую щ ей операцией.
• Заклю чительная уборка в конце рабочего дня: моются
полы, стены на высоту роста человека, все горизонтальны е по­
верхности. О перационная вентилируется, и на 2 ч включаются
бактерицидны е ультрафиолетовы е лампы коротковолнового
излучения.
• Генеральная уборка производится один раз в неделю, в
день уборки операции не назначаю тся. М ою тся п о л к , стены,
потолки, окна, оборудование. О бработке подвергается инстру­
м ентарий, наркозная аппаратура.
О перационны е вентилирую тся и вклю чаю тся бактерицид­
ны е лампы.
Б актерицидны е лам пы разм ещ аю т над входом в операцион­
ную и вдоль стен на вы соте не м енее 2 м от пола. К аж дая лам ­
па создает вокруг стерильную зону диам етром 2 - 3 м. Э тим до­
стигается сниж ение уровня микробов в воздухе на 75—90%, а ве­
роятности контам инации ран — в 3—3,5 раза.
В хирургических клиниках, где осущ ествляю т транспланта­
цию органов и тканей, вы полняю т операции на откры том серд­
це, пластические операции, где пациенты получаю т иммуносупрессивные препараты, а такж е лечатся ожоговые больные,
создаю тся сверхчистые операционны е и палаты с абактериальной средой. В сверхчистых операционны х постоянно через по­
толок нагнетается стерильны й воздух, прош едш ий через бакте­
риальный фильтр. В полу вм онтировано устройство, забираю ­
щ ее воздух, таким образом лам инарное движ ение воздуха пре­
пятствует вихревым потокам. В палатах с абактериальной сре­
87
дой имею тся бактериальны е фильтры, через которы е в палату
поступает стерильны й воздух, поддерж иваю тся тем пература от
22 до 25 °С и низкая влаж ность —до 50%.
У борку в палатах хирургических отделений проводят не
реже 3 раз в сутки влажным способом с использованием мою­
щих средств, в том числе 1 раз с применением дезинф ицирую ­
щих средств, разреш енны х к использованию в присутствии
больных. Д езинф ицирую щ ие средства дополнительно обяза­
тельно использую т при уборке после смены белья и в случае
возникновения внутрибольничны х ин ф екций. В палатах для
больных с гнойно-септической ин ф екцией ежедневную уборку
проводят с использованием дезинф ектантов. О дин раз в три
дня в хирургическом отделении проводится влаж ная уборка
стен, мебели.
Контроль за чистотой и соблю дением санитарно-эпидемио­
логического режима работы в операционном блоке возложен на
старш ую операционную сестру. Бактериологической лаборато­
рией санитарны х эпидем иологических станций проводится
контроль чистоты воздуха в операционных, качества стерильно­
сти инструментов и операционного белья не реже 2 раз в год.
М икробиологический сам оконтроль проводится под руко­
водством старш ей операци онной сестры ежемесячно в бакте­
риологических лабораториях лечебного учреж дения.
П ерсонал хирургических отделений и операционного блока
один раз в три месяца обследуется на бактерионосительство па­
тогенного стаф илококка, для чего берется посев и з носоглотки
сотрудникам и санитарно-эпидемиологической станции. При
обнаружении патогенной м икроф лоры проводится санация
ротоносогл о тки .
П роф и лакт и ка конт акт ной инфекции
П роф илактика контактной ин ф екц и и состоит в проведе­
нии ряда м ероприятий, которы е регламентированы приказом
М инистерства здравоохранения Республики Беларусь № 165
«О проведении дезинф екц ии и стерилизации учреж дениям и
здравоохранения» (2002), прилож ением № 2 «Основные требо­
вания п о организации и осущ ествлению контроля за соблю де­
нием реж им ов д езинф екц ии и стерилизации в лечебно-проф и­
лактических учреждениях» и постановлением № 272 «Органи­
зация централизованны х стерилизационны х отделений в орга­
низациях здравоохранения» (2006), а такж е в осущ ествлении
главного принципа асептики, заклю чаю щ егося в стерилизации
и обеззараж ивании всего, что соприкасается с раной: хирурги­
ческих инструментов, операционного белья и перевязочного
материала, обработки рук хирургов, подготовки операционно­
го поля.
Централизованное стерилизационное отделение (Ц С О ) явля­
ется структурным подразделением лечебно-проф илактических
организаций.
Задачи ЦСО:
• обеспечение лечебно-проф илактических организаций сте­
рильны ми изделиями м едицинского назначения, аппаратами и
приборами, перчатками, используемыми во врем я операции:
• внедрение в практику современны х методов предстерилизационной очистки и стерилизации;
• прием и временное хранение использованны х в отделе­
ниях изделий м едицинского назначения, подготовленных к
стерилизации;
• химическая очистка изделий м едицинского назначения из
нерж авею щ ей стали;
•*предстерилизационная очистка подлеж ащ их стерилиза­
ции изделий м едицинского назначения;
• стерилизация изделий м едицинского назначения;
• организация и обеспечение сам оконтроля качества прово­
димых предстерилизационной очистки и стерилизации, реги­
страция и учет его результатов;
• выдача стерильны х изделий, ведение докум ентации по их
учету.
Стерилизация (о т лат. sterilis — бесплодны й) — полное осво­
бождение предметов о т м икроорганизм ов путем воздействия
на них ф изическим и или хим ическим и ф акторам и.
Дезинфекция (от лат. des — приставка, означаю щ ая удале­
ние, избавление от чего-либо, infectium — заражать; син. обезза­
раж ивание) — это уничтож ение потенциально патогенны х для
человека м икроорганизм ов н а объектах внеш ней среды с це­
лью разры ва путей передачи возбудителей ин ф екц и о н н ы х за­
болеваний и возникновения осложнений.
С терилизация является основой асептики, самым эф ф ек ­
тивным и надежным методом проф илактики контактной кон­
таминации. Средства, прим еняем ы е для стерилизации, дол­
ж ны уничтожать споры спороносны х бактерий, быть безопас­
ны м и для больных и медперсонала и не ухудшать рабочие свой­
ства инструментов, а такж е предметов, подвергаю щ ихся стери­
лизации.
89
В соврем енной асептике прим еняю тся ф изические и хими­
ческие методы стерилизации.
К физическим методам стерилизации относятся термиче­
ски е и лучевы е способы. Условия и реж имы стерилизации рег­
ламентирую тся прилож ением № 5 к приказу М инистерства
здравоохранения Республики Беларусь № 66 «О мерах п о сни­
ж ению заболеваемости вирусным гепатитом в Республике Бе­
ларусь» о т 20.04.1993 г.
К химическим методам стерилизации относят стерилизацию
оксидом этилена, обработку надуксусной кислотой, а такж е
разработанны м и в Республике Беларусь в 2000 г. новы м и высо­
коэф ф ективн ы м и дезинф ектантам и ( полидез, триацид, комби­
нированны й д езинф ектант инструментария).
Стерилизация хирургического инструментария
С терилизация хирургического инструментария проводится
в два этапа.
П ервы й этап — предстерилизационная обработка, второй —
непосредственно стерилизация. П оследовательность предстерилизационной подготовки зависит о т степени бактериальной
загрязненности инструментов (рис. 4.7).
П редстерилизационная подготовка вклю чает обеззараж и­
вание, мы тье и высуш ивание. В связи с высокой опасностью
распространения С П И Д а и вы полнения операций у больных,
Рис. 4. Z Х и р у р г и ч е с к и е и н с т р у м е н т ы
90
перенесш их гепатит, правила предстерилизационной подготов­
ки изменены и приравнены к способам обработки инструмен­
тов, предусматриваю щ им гарантию уничтожения вируса имму­
нодеф ицита человека. И нструменты после операций при анаэ­
робной ин ф екции, больных, перенесш их в течение пяти по­
следних лет гепатит, а такж е при риске С П И Д а обрабатываю т
отдельно о т других.
Сразу после операции инструменты погруж аю т в д ези н ф и ­
цирую щ ие средства ( 3% раствор хлорамина на 40—60 мин или
6 % раствор водорода пероксида н а 90 мин, 0,5% раствор полиде­
за на 60 мин, ком бинированны й д езинф ектант инструмента­
рия на 60 мин). П осле обеззараж ивания инструменты перено­
сят в мою щ ий раствор (стиральны й порош ок, водорода перок­
сид и вода) при температуре 50 °С на 20 мин, затем каж ды й ин­
струмент мою т щ еткой в разобранном виде и пром ы ваю т под
проточной водой, что повы ш ает качество предоперационной
обработки инструментария, облегчает и делает труд медицин­
ского персонала более безопасным. В настоящее время применя­
ются утвержденные в 1997 г. М инистерством здравоохранения
Республики Беларусь «Этапы и режимы предстерилизационной
обработки изделий из различных материалов» (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Этапы и режимы предстерилизационной очистки
инструментария, совмещенной с дезинфекцией инкрасептом 10А
Структура
изделия
Концентрация
растворов, %
Режим, мин
Мойка в
растворе,
мин
Ополаскива­ Ополаскивание
ние в про­
в дистиллиро­
точной
ванной воде,
воде, мин
мин
М еталл
1
30
3
3
2
С текл о
1
30
3
3
2
К ер ам и ка
2
15
3
3
2
Качество предстерилизационной обработки проверяется
путем постановки азопирам овой, ф енолф талеиновой и бензидиновой проб на наличие остаточных ком понентов мою щ его
средства, крови и жира. К онтролю подлежат не менее 1% от
партии инструментов, одноврем енно подвергшихся обработке.
К ром е того, контроль качества предстерилизационной обра­
ботки проводится центром гигиены и эпидем иологии один раз
в квартал. П ри полож ительной пробе вся партия инструментов
подвергается повторной предстерилизационной обработке.
Следую щ ий этап — высуш ивание инструментов в сухожаро­
вом ш каф у при температуре 80 °С в течение 20 мин.
91
Выбор м етода стерилизации зависи т от вида хирургических
инструментов, подлеж ащ их стерилизации (рис. 4.8).
Все общ ехирургические инструменты и приспособления
условно разделяю т на три группы:
• металлические — реж ущ ие (скальпели, нож ницы , иглы
ш овные, ам путационны е нож и и др.), нереж ущ ие (заж им ы ,
пинцеты , крю чки, зонды и др.);
• резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д.);
• оптические (лапароскопы, холедохоскопы, цистоскопы и др.).
С терилизация металлических инструментов и изделий из
стекла производится следую щ ими способами.
• С терилизация сухим горячим воздухом (аэростерилиза­
ц и я) осущ ествляется в сухожаровых ш каф ах, инструменты по­
м ещ аю т на специальны е м еталлические сетки или упаковыва­
ю т в крафт-бумагу и стерилизую т при температуре 180-200 ° С в течение 1 ч. И зделия, простерилизованны е в крафт-бумаге,
сохраняю тся стерильны ми 3 суток, а в откры ты х сетках дол­
ж н ы использоваться непосредственно после стерилизации.
• Д ля стерилизации паром под давлением инструменты п о­
мещ аю т в стерилизационны е коробки, прообразом которы х яв­
ляю тся биксы Ш иммельбуш а. И х загружаю т в автоклавы и сте­
рилизую т при давлении 1,1 атм. — 45 мин (120 °С), 2 атм. —
20 м ин (132 °С ) (рис. 4.9, 4.10). С роки хранения в биксах с
ф ильтром — 3 суток, без ф ильтра — 24 ч.
• Инструменты одноразового использования стерилизую т в
герметичны х пакетах ионизирую щ им излучением (улучи ),
ультрафиолетовыми лучам и и ультразвуком. В настоящ ее время
предпочтение отдаю т стерилизации ^лучам и. Д ля этих целей
прим еняю т изотопы 60С о и ,37С. С терилизация долж на произ-
Рис. 4.8. К о р р о з и я и н с т р у м е н т о в п р и
н есо б л ю д ен и и р еж и м о в п ред стерили зац и он н ой обработки
92
Рис. 4.9. Б и к с Ш и м м е л ь б у ш а
Рис. 4.10. Автоклавы (горизонтальный, вертикальный), Cliniclav-25
водиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях.
П ри сохранении герметичности упаковок, в которых производи­
лась стерилизация улучам и, стерильность сохраняется 5 лет.
• К ип ячени е ка к м етод стерилизации в настоящ ее время не
прим еняется и относится к дезинф екц ии; д ези н ф екц и я и н ­
струментов кипячением проводится в электрических стерили­
заторах, различны х по конструкции и емкости, н а сетках, по­
гружаемых в дистиллированную воду, с добавлением 2 % ра­
створа натрия гидрокарбоната в течение 30 мин.
С терилизация режущ их и колю щ их инструментов осуществ­
ляется в заводских условиях улучам и, газовы м и холодным хи­
мическим способами с прим енением антисептиков. В перевя­
зочны х реж ущ ие и колю щ ие инструменты стерилизую тся в су­
хожаровых ш каф ах.
К хим ическим методам стерилизации относится стерилиза­
ция парам и ф орм али на в стерилизационны х камерах воздуш ­
ного стерилизатора (одно- или двухкамерных) ем костью 80 д м 3
и более. Н а д но кам еры пом ещ аю т ф орм али н из расчета 10 г
на 10 дм 3 кам еры , время стерилизации — 16 ч. Х им ическим га­
зовы м способом стерилизую тся инструменты, им ею щ ие эбо­
нитовую основу, лапароскопические инструменты, инструмен­
ты с оптикой, особо точны е и дорогостоящ ие инструменты.
П еред газовой стерилизацией лапароскопические инструмен­
ты подвергаю тся дези н ф екц и и в 3% растворе альдезона путем
пром ы вания в одной емкости. О ни зам ачиваю тся на 1 ч и по
93
истечении этого врем ени ополаскиваю тся под проточной во­
д ой от дезинф ицирую щ их средств.
В настоящ ее время для этих целей начали прим еняться га­
зовы е кам еры , где в качестве дезинф ектанта исцользуется эти­
лена оксид или озон.
Х имическая стерилизация м ож ет проводиться с использо­
ванием ж идких антисептиков. Ч ащ е всего прим еняю тся трой­
ной раствор, 96% этиловый спирт, 6 % раствор водорода перокси­
да, ком бинированны й д ези н ф ектан т инструментария, а такж е
д езинф ектанты , производим ы е в России (аламинол, бианол, лизацин) и С Ш А («Сайдекс»). Д ля хим ической стерилизации ин­
струменты погруж аю т в один из перечисленны х д езинф ектан­
тов согласно инструкции по их использованию .
С терилизация изделий и з резины , пластмассы мож ет осу­
щ ествляться в автоклавах паром под давлением 1,1 атм. —
30 мин или 1,5 атм. — 15—20 мин. Резиновы е и пластмассовые
изделия разового использования стерилизую т в заводских
условиях у-лучами.
Результаты проводимого контроля качества предстерилизационной очистки и стерилизации должны регистрироваться по­
сле каж дого цикла обработки в учетной медицинской докумен­
тации в соответствии с требованиями действующих норматив­
ных актов М инистерства здравоохранения Республики Беларусь.
С терилизация конструкций, протезов, трансплантатов зави­
сит о т материала, из которого о н и изготовлены . Д орогостоя­
щ ие алмазны е головки инструментов, дрильборы стерилизую т
в среде нагретых специальны х стеклянны х ш ариков.
М еталлические конструкции для остеоси н теза (гвозди,
стерж ни, пластинки, винты, спи цы ) стерилизую тся вместе с
металлическими нереж ущ ими инструментами в автоклаве, су­
хожаровом шкафу, а чащ е всего подвергаю тся лучевой стери­
лизаци и (улучи, ультразвук, УФ О).
П ротезы клапанов сердца, суставов, состоящ ие из металла
и пластмасс, сосудистые протезы такж е стерилизую тс улучами, хотя допустим а стерилизация с использованием д ези н ф ек­
тантов.
С терилизаци я б иотрансплантатов невозм ож на, поэтому
при хирургическом заборе органов соблю дается строж айш ая
стерильность. П осле извлечения и з организм а д онора транс­
плантируемый орган пром ы вается стерильны ми растворам и и
помещ ается в специальны й герм етичны й контейнер.
94
Стерилизация эндоскопической ап­
паратуры. О сновны м и этапам и сте­
рилизации эндоскопов и инструмен­
тов, используемых для вы полнения
хирургических вмеш ательств, явля­
ю тся механическая очистка, пром ы ­
вание, предстерилизационная обра­
ботка, просуш ивание, стерилизация
и хранение.
И нструм енты без д и эл ектр и ч е­
ского п окры ти я стерилизую т тради­
ционно в сухожаровом ш каф у при
температуре 170-180 °С в течение 1 ч.
Инструменты , им ею щ ие диэлектри­
ческое покры тие, оптику и проклад­
ки стерилизую т в растворе «СайРис. 4.11. П р о ц ессо р S teris
декс» в течение 10 ч, затем ополаски­
Sistem-1
ваю т стерильной дистиллированной
водой, высуш иваю т марлевыми салф еткам и, уклады ваю т и со­
бираю т н а стерильном операци онном столе непосредственно
перед операцией.
И з соврем енны х методов бы строй, безопасной и стандарт­
н ой стерилизации эндоскопических инструментов и приборов
прим еняется процессор Steris Sistem-1 (Герм ания) (рис. 4.11).
Э то автом атизированны й прибор с м икроком пью терны м упра­
влением для стерилизации эндоскопических и хирургических
инструментов с пом ощ ью хим ического концентрата Steris-20,
активны й ком понент — перуксусная кислот а, им ею щ ая нейт­
ральны й pH . П роцессор автом атически готовит раствор в
необходимом объеме и концентрации в соответствии с задан­
ной програм м ой.
Э ндоскопический инструм ентарий такж е стерилизую т в па­
рах формальдегида, оксида эт илена, смеси О Б (смесь оксида эт и­
лена и бромистого м ет ила).
Стерилизация перевязочного материала
и операционного белья
П еревязочны й материал готовится из марли. М арля — это
обезж иренная хлопчатобумажная ткань, обладаю щ ая гигро­
скопичностью и вы раж енной капиллярностью . И з марли гото­
вят салф етки (больш ие и малые), ш арики, турунды. Больш ие
95
салф етки связываю т по 10 ш тук для удобства их подсчета во
время полостных операций. О перационное белье — это халаты,
колпаки, просты ни, полотенца, пеленки, изготовленны е из
хлопчатобумажной ткани. Во многих соврем енны х клиниках
прим еняю тся перевязочны й материал и комплекты операцион­
ного белья одноразового использования, прош едш ие стерили­
зацию З а в о д с к и х условиях улучам и. Белье для многократно­
го прим енения после использования подвергается стирке и
повторной стерилизации, а перевязочны й ма+ериал после ис­
пользования сжигается.
П еред стерилизацией перевязочны й материал и операцион­
ное белье укладываются в биксы. У кладка может осуществлять­
ся одним из следующих способов:
• универсальная укладка — бикс условно разделяю т на сек­
тора и каж ды й сектор заполняю т определенны м видом матери­
ала или белья:
• целенаправленная укладка — в бикс укладываются все
необходимое для вы полнения малых операций и м анипуляций
(для трахеостомии и т.д.);
• видовая укладка — используется в клиниках, где одновре­
менно начинаю т работу несколько операционны х, при этом
способе укладки один бикс заполняется только каким-то од­
ним видом материала, халатами, просты ням и и т.д.
В центр биксов помещ аю т тесты для контроля стерильности.
С терилизация производится в Ц С О в автоклавах паром под
давлением. В биксах, заполненны х перевязочны м материалом
и операционны м бельем, откры ваю т боковые отверстия и за­
гружаю т их в предварительно подогретую стерилизационную
камеру автоклава.
Автоклав состоит из двух металлических цилиндров разно­
го диаметра, входящих один в другой, свободное пространство
между ними через водомерное стекло заполняется водой. Вну­
тренний цилиндр — стерилизационная камера — заполняется
стерилизуемым материалом в биксах, упаковках из хлопчатобу­
маж ной ткан и или крафт-бумаги. В одопаровая кам ера оборудо­
вана термометром, м аном етром и предохранительным автома­
тическим клапаном, которы й срабатывает при нарастании из­
быточного давления в стерилизационной камере.
С терилизация перевязочного материала и операционного
белья может проводиться в следую щих режимах: при давлении
1,5 атм. — 30 мин; 2 атм. — 20 мин.
П осле окончания стерилизации биксы остаю тся некоторое
время в горячем автоклаве для просуш ки их содерж им ого при
96
приоткры той дверце автоклава. П еред выгрузкой биксов из ав­
токлава закры ваю т отверстия в стенках бикса, отм ечаю т дату
стерилизации на бирке, прикрепленной к ручке бикса. В закры ­
том биксе перевязочны й материал и операционное белье со­
храняю т стерильность 72 ч.
Подготовка рук к операции. Требования к гигиене
и антисептике рук медицинского персонала,
кожи операционного поля
Гигиена кож и рук м едицинских работников, кож и операци­
онного и инъекционного полей является одним из наиболее
важных м ероприятий, направленны х на предупреждение раз­
вития ин ф екц и и при о казан ии м едицинской помощ и.
О бработка рук персонала, участвующ его в операции (хирур­
гов, операционны х м едсестер), является обязательной. М еди­
цинские работники долж ны следить за состоянием рук в боль­
ничной обстановке и в быту, дом аш ню ю работу вы полнять в
перчатках, чтобы избеж ать ссадин, м икротравм кож и кистей
рук. Ногти на руках долж ны быть коротко подстриж ены . За­
прещ ено во время работы наклеивать искусственные ногти, но­
сить кольца, браслеты и другие украш ения, затрудняю щ ие э ф ­
ф ективное удаление м икроорганизм ов. П ри наличии ссадин,
трещ ин, экзем атозны х пораж ений и других заболеваний кож и
кистей рук, хирурги и операционны е сестры участия в опера­
ции не принимаю т. Н а здоровой коже кистей рук обнаружива­
ется 10% патогенных и 90% сапроф итны х непатогенны х м икро­
организмов.
Гигиена рук м едицинских работников вклю чает м ы тье рук,
гигиеническую антисептику, косм етический уход за кожей рук.
А нтисептики для обработки рук долж ны быть легкодоступны
на всех этапах лечебнодиагностического процесса. Д озаторы с
антисептикам и для обработки рук долж ны размещ аться у вхо­
да в операционную , в палатах интенсивной терапии и реаним а­
ции, процедурных, перевязочны х, манипуляционны х, в пала­
тах для больных с гнойно-септической ин ф екц и ей (рис. 4.12).
В настоящ ее время вы деляю т три категории обработки рук
медицинских работников:
• хирургическая антисептика кож и рук;
• гигиеническая антисептика кожи рук;
• гигиеническое мытье рук.
4
Зак. 3106
97
Рис 4.12. У с т р о й с т в о д л я обраб отки рук анти сеп ти ком
Ц ель хирургической ант исепт ики —
предупреж дение заноса с рук хирурга и
других м едицинских работников в опе­
рационную рану м икроорганизм ов и
развития в связи с этим послеопераци­
онны х ин ф екцион ны х ослож нений.
Гигиеническая антисептика р ук —
это обработка рук до и после диагно­
стических, терапевтических м анипуля­
ций, а такж е после контакта с и н ф ек­
ционны м больным.
Гигиеническое мытье р ук — мытье
рук перед осмотром больного и после
этого.
М ытье рук предусматривает удалени е ррязй, транзиторной м икроф лоры ,
контам инирую щ ей кожу.
Различают:
• обы чное мытье кожи рук — при использовании простого,
не содерж ащ его антим икробны х ком понентов мыла;
• антисептическое мытье кож и рук - при использовании
мыла, содерж ащ его антибактериальны е компоненты.
Ант исепт ика кожи рук предусматривает прим енение хими­
ческих веществ, обладающ их антим икробны м действием, пред­
назначенны х для деконтам инации м икроф лоры рук. В зависи­
мости от поставленной цели к требуемой степени деконтам и­
нации различаю т гигиеническую и хирургическую антисепти­
ку рук. Гигиеническая антисептика рук необходима для удале­
ния и уничтож ения транзиторной м икроф лоры , сниж ения чи­
сленности резидентной м икроф лоры .
П ри гигиенической обработке рук рекомендуется придер­
живаться следующей последовательности вы полнения проце­
дуры:
• руки обмы ть под струей ком ф ортно теплой воды;
• намы лить и энергично потереть друг о друга не менее 15 с;
• повторно обмыть водой.
Высушивать руки после м ы тья следует салфеткой для одно­
кратного прим енения или электрополотенцем . П ри обработке
рук перед вы полнением хирургической антисептики высуши­
вать руки следует только полотенцем (салф еткой) однократно­
го прим енения. Твердое мыло для мытья рук долж но использо­
ваться только в ф асовке для однократного прим енения.
98
У м едицинских работников, которы е часто обрабатываю т
руки антисептическим и препаратам и, преобладаю т не харак­
терны е для кожи грам отрицательны е бактерии, в том числе
множественно-устойчивые ш таммы к антибиотикам . Э то сви­
детельствует о том, что руки м едицинских работников являю т­
ся не только механическим ф акто р о м передачи ин ф екции , но
и могут быть такж е источником инф екции. Следовательно, ме­
роприятия, нап равленн ы е на сн и ж ение числа м икроорга­
низмов на руках, правильнее рассматривать как антисептику, а
не к ак д езинф екц ию рук.
Исходя из состава м икроф лоры кожи рук, для хирургиче­
ской антисептики долж ны прим еняться препараты , обладаю ­
щ ие ш ироким спектром действия на грамполож ительную и
грамотрицательную аутогенную и заносимую микрофлору. Рань­
ше считали, что хирургическая обработка рук долж на обеспе­
чивать полное уничтож ение всех находящихся на кож ных по­
кровах и в порах кож и рук м икроорганизм ов. О днако оказа­
лось, что такая цель недостиж им а. П ри лю бом безопасном ме­
тоде антисептической обработки часть микробов остается в
коже, особенно в волосяных меш очках и устьях сальных желез.
Условия проведения операций требуют, чтобы необходимая
степень сниж ения микробов была достигнута бы стро (30 с —
2 м ин) и сохранялась некоторое время после воздействия анти­
септика. Поскольку большинство оперативных вмешательств в
среднем продолжается 3 ч, то этот срок принят за стандартный
при определении пригодности антисептика. Это свойство анти­
септика называется остаточным. П ри более длительных операциях
долж на проводиться повторная обработка рук антисептиком.
Выделяют три степени остаточного действия антисептика.
• Реманентное последействие наступает при однократной
аппликации. А нтисептик приводит к сниж ению числа бакте­
рий до субинф ицированной дозы и под перчаткам и сохраняет­
ся в течение 4 ч.
• Кумулятивное последействие наступает при многократ­
ной аппликации. П оследействие антисептика с каж дой аппли­
кацией увеличивается. Считаю т, что оно не имеет значения для
оценки эф ф ективности антисептика.
• П ерсистирую щ ее действие отмечается при регулярном
прим енении антисептиков. О но приводит к резкому сниже­
нию численности аутогенной м икроф лоры на коже кистей рук.
В соврем енной хирургической и гигиенической антисепти­
ке рук произош ли серьезны е изм енения. Разработан Европей­
4»
99
ский стандарт обработки кож и рук м едицинского персонала
EN-1500.
В Республике Беларусь закры ты м акционерны м обществом
«Беласептика» производится полиалкогольны й антисептик
кожи «Септоцид Р плюс», соответствующ ий Европейскому
стандарту антисептических препаратов. О н предназначен для
проведения хирургической антисептики рук перед лю бым хи­
рургическим вмеш ательством, а такж е для гигиенической анти­
септики рук до и после диагностических, терапевтических про­
цедур, после контакта с инф ицированн ы м и больными, контам инированны м материалом. П репарат обладает бактерицид­
ным, вирусоцидным, ф унгицидны м и туберкулоцидным дей­
ствием. Э то вы сокоэф ф ективное, быстродействую щ ее сред­
ство оказы вает рем анентное противом икробное действие в те­
чение 3 ч после обработки, не обладает кож но-резорбтивным и
связанны м с ним обш етоксическим действием, а такж е аллер­
гогенны м, канцерогенны м и мутагенным. П репарат относят к
IV классу малоопасны х соединений.
Хирургическая антисептика рук и способы ее проведения. П ро­
ведение хирургической антисептики кожи рук м едицинским
персоналом обязательно перед вы полнением лечебно-диагно­
стических процедур, связанны х с контактом (прям ы м или опо­
средованны м ) со стерильны м и полостями и средами организ­
ма (хирургическое вмеш ательство, лапароскопические манипу­
ляции, катетеризация центральны х сосудов, пункции суставов
и т.д.).
П р и проведении хирургической антисептики рук акцент де­
лается на тщ ательную обработку околоногтевых валиков, ног­
тевых пластин и межпальцевых промежутков, строгую после­
довательность этапов обработки и ф иксацию времени каж до­
го этапа (рис. 4.13).
• П редварительно руки м ою т теплой проточной водой (38—
42 °С ) с мылом одноразового использования, по возмож ности
ж идким , в течение 2 мин. П осле мытья руки вы суш иваю т сте­
рильной одноразовой салф еткой или полотенцем.
• Н огтевые пластинки и околоногтевы е валики обрабатыва­
ют стерильным марлевым ш ариком, смоченны м в антисептике.
• Н аносят антисептик на кож у кистей и предплечий порц ия­
ми п о 2,5—3 мл с 3О-секундным интервалом, тщ ательно и энер­
гично втираю т в кожу, не допуская высыхания препарата во
время всего периода обработки, которы й заним ает 5 мин. Рас­
ход на одну обработку — 10 мл антисептика. П осле полного
100
Рис. 4.13. Е в р о п ей ск и й стан д ар т обраб отки рук м ед и ц и н ско го персон ал а
EN-1500
испарения антисептика, н а высохшую кожу рук нем едленно на­
деваю т стерильны е перчатки.
Гигиеническая антисептика рук. П ри гигиенической антисеп­
ти ке этап предварительного мытья рук водой с мылом не обя­
зателен. В этом случае н ан о сят на руки 3 мл антисептика и
тщ ательно втираю т его в кожу в течени е 30—60 с.
101
В случае сильного загрязнения патологическим материалом
руки обм ы ваю т антисептиком в течени е 30—60 с, а затем —
ещ е в течение 1 мин, втирая в кожу 3 мл антисептика.
При коротких интервалах между вы полняемы ми процеду­
рам и гигиеническая антисептика рук проводится путем втира­
ния меньш его количества антисептика в течение не менее 30 с
(в силу наличия остаточного противом икробного действия).
Для см ягчения действия спиртов в состав препарата введен
этоксилат ланолина. В конце работы , после проведения хирур­
гических м анипуляций м едицинском у персоналу рекомендует­
ся смазы вать руки обы чны м и или специальны м и питательны­
ми кремами.
Н аиболее частые ош ибки в использовании Европейского
стандарта обработки рук:
• прим енение ж естких щ еток и щ елочного (хозяйственно­
го) мыла на этапе механической обработки;
• присутствие лака на ногтях, а такж е мытье рук в тазу с ан­
тисептиком;
• прим енение салфеток, там понов при нанесении антисеп­
тика.
Н аряду с этим имеется ряд современных нестандартных ме­
тодик обработки рук с пом ощ ью различных антисептиков.
П редварительно необходимо провести механическую обработ­
ку рук — просуш ить их стерильной салфеткой или полотенцем,
а затем применить соответствующ ий антисептик. Наиболее ча­
сто использую т следующие антисептики.
• Первомур — 2,4% раствор (см есь муравьиной кислоты, во­
дорода пероксида и воды) — готовится ex tempore. П ри соедине­
нии указанны х ингредиентов образуется надмуравьиная кисло­
та — весьма эф ф ективны й антисептик. Руки м ою т в тазу с первомуром в течение 1 мин. П ри обработке им рук на поверхно­
сти кож и образуется тонкая пленка, закры ваю щ ая поры, дубле­
ние кож и кистей при этом не требуется. А нтисептический эф ­
ф ект сохраняется в течение 2 ч. Н едостатком прим енения первомура является то, что он м ож ет вызывать раздраж ение кожи
и дерматиты.
• Хлоргексидин —0,5% спиртовой раствор (хибискраб) —руки
обрабатываю т тремя там понам и, см оченны м и раствором, по
1 мин каж ды м. Следует знать, что в хирургических стационарах
в последнее время встречаются устойчивые к хлоргексидину
ш таммы стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад. Если
прим еняю т этот метод обработки рук, то надо убедиться, что
указанных микробов нет в данном стационаре.
102
В Европе используются следующие вы сокоэф ф ективны е ан­
тисептики: кутасепт «г», кутасепт «ф». О ни эф ф екти вн ы про­
тив вирусов гепатита В, ВИ Ч -инфекции, ретровирусов, хорошо
переносятся кожей. Н овейш им антисептиком с запатентован­
ной комбинацией активны х веществ является октенисепт. О н
обладает продолжительны м (до 1 ч) антисептическим действи­
ем после однократного прим енения.
К аким и бы Эффективными ни были препараты для гигиени­
ческой или хирургической антисептики рук, после обработки
лю бым способом необходимо прим енять стерильные перчатки
одноразового использования. П осле надевания перчаток перед
проведением операции их обрабатываю т салф еткой со спир­
том. П рим енение перчаток для м ногократного использования
запрещ ено.
Во время работы в перчатках руки потею т и скапливается
перчаточны й сок, в котором содерж ится резистентная м икро­
флора, выделяющ аяся из пор кожи, поэтому при повреждении
перчатки ее сразу ж е следует сменить. В процессе операции по­
сле вскрьггия полого органа или гнойного очага перчатки необхо­
дим о обработать раствором антисептика, вы суш ить стериль­
н о й салф еткой и обработать спиртом или зам енить н а новые.
Подготовка операционного поля
П еред операцией больной долж ен пройти санитарно-ги­
гиеническую обработку в соответствии с требованиям и (поста­
новление № 88, 2005 г.). О на вклю чает в себя при няти е гиги­
енической ванны или душа, см ену нательного и постельного
белья накануне операции. В экстренны х случаях область прове­
дения операции при им ею щ ем ся видимом загрязнении подле­
ж и т предварительному гигиеническому или антисептическому
мытью одноразовы м и салфеткам и.
В случаях необходимости удаления волос в месте оператив­
ного вмешательства про'водится их стриж ка или эпиляция. М о­
ж ет такж е производиться бритье волос в месте оперативного
вмеш ательства не ранее чем за 2 ч до операции и только после
гигиенической антисептической обработки кожи.
О бласть операционного поля, подлеж ащ ая обработке анти­
септическим и средствами, долж на вклю чать предполагаемы й
разрез и прилегаю щ ие участки кож и. Д ля антисептической об­
работки кожи операционного поля предпочтительнее прим е­
нять средства, окраш иваю щ ие кожу. В случае их неперено­
103
симости допускается п ри м ен ение других антисептических
средств.
Наиболее часто для обработки операционного поля исполь­
зую т 1% раствор йодоната (п о свободному йоду). О бработка
операционного поля осущ ествляется 4-кратно по методу Филончикова — Гроссиха (обработка кожи области операционно­
го пс©я перед ограничением стерильны м бельем, перед разре­
зом, перед наложением кожных швов и после уш ивания опера­
ци онной раны ).
Д ля обработки операционного поля могут прим еняться так­
же У% раствор дегмицида, 1% раствор роккала, велопосепт и др.
И з современны х антисептиков для обработки операционно­
го поля прим еняю тся «Септоцид К1 плюс» и «Септоцид К2
плюс», производим ы е в Республике Беларусь.
Д ля обработки слизисты х оболочек перед операцией могут
использоваться 1% раствор бриллиантового зеленого, 3% ра­
створ водорода пероксида, 1 % раствор йодоната или йодопирона, 0,5% раствор гибитана.
Самы м надеж ны м способом изоляции кож ны х покровов в
зон е операционной раны является прим енение стерильной са­
моклею щ ейся пленки, вы полняю щ ей ф ункцию протектора, че­
рез которую производится рассечение тканей.
Контроль качества стерилизации
Вещества и предметы считаю тся стерильны ми, если они
простерилизованы и эф ф ек т стерильности подтверж ден инди­
катором стерильности.
Выделяю т прямы е и непрям ы е методы. К прямым методам
относится бактериологический. Берут смывы с инструментов,
перевязочного материала, кож и операционного поля, кожи рук
хирургов и производят посев на питательные среды. П рямой
метод применяется в плановом порядке, и по его результатам
судят об эф ф ективности санитарно-гигиенических м ер и по­
греш ностях в работе медперсонала. Неудобство прим енения
данного метода заклю чается в том, что результаты посева реги­
стрируются только через 3—5 суток. Бактериологическое иссле­
дование по стандартны м нормативам долж но проводиться
1 раз в 7—10 дней. Д ва раза в год такой контроль осуществляет­
ся городским и и районны м и санитарно-эпидем иологическими
службами.
104
Контроль стерильности непрямыми методами применяется
при термических способах стерилизации и позволяет опреде­
лить температуру, которая достигалась в *Сухожаровом шкафу,
биксах в автоклаве.
П оказателями качества стерилизации являю тся изм енение
исходного состояния (цвет, агрегатное состояние) химических
тест-индикаторов и отклонение температуры на контрольных
термометрах в камерах стерилизации в пределах ±2 °С.
К онтроль стерильности при аэростерилизации и в автокла­
ве проводят с прим енением химических тест-индикаторов и по
показаниям наруж ных термометров.
В Республике Беларусь согласно инструкции № 154.021.98
по прим енению «И ндикаторов стерилизации одноразового
прим енения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля па­
раметров реж има работы паровых и воздушных стерилизато­
ров прим еняю тся индикаторы одноразового использования,
перечисленны е в инструкции. Э ти индикаторы представляю т
собой бумажную ленту, на одной стороне которой нанесен ин­
дикаторны й состав, цвет которого необратимо меняется в зави­
сим ости от температурны х параметров стерилизации. В ком ­
плект индикаторов входит цветной эталон сравнения. И ндика­
торы предназначены для оперативного визуального контроля
параметров и режимов работы (температура, врем я) паровых и
воздуш ных стерилизаторов. П рим енение индикаторов позво­
ляет обнаружить несоблю дение режима стерилизации, обуслов­
ленное технической неисправностью стерилизаторов, наруш е­
нием правил их загрузки, ош ибкой в установке параметров или
их сбоем, и тем самым исклю чить возм ож ность использования
изделий медицинского назначения, простерилизованны х с на­
руш ением реж има (табл. 4.3).
Рекомендуется контролировать каж ды й цикл стерилиза­
ции. Для этого от рулона индикаторной ленты отрезаю т требу­
емое количество полосок индикатора длиной прим ерно 3 см.
Таблица 4.3. Контролируемые режимы стерилизации
Режим стерилизации
Индикатор
Метод
стерилизации
Температура, *С
Время
стерилизационной
выдержки, мин
Давление
водяного пара,
МПа
И С -120
П ар о во й
120±2
45±3
0,11 ±0,02
ИС-132
П аровой
132±2
20±2
0,20±0,02
И С -160
В оздуш ны й
160±3
150±5
-
ИС-180
В оздуш ны й
180±3
60±5
-
4а
Зак. 3106
105
Число полосок, закладываемых в стерилизатор, зависит от раз­
меров кам еры стерилизатора.
В воздуш ных стерилизаторах контрольны е тесты разм ещ а­
ют на расстоянии не м енее 5 см от стенок стерилизационной
камеры. В каж дую точку помещ аю т не менее одного индикато­
ра. И ндикаторы ИС-160 и ИС-180 прикрепляю т индикаторны м
слоекГнаружу с внеш ней стороны упаковок со стерилизуемыми
изделиями. Н а упаковках из полимерны х и бумажных материа­
лов и стерилизационны х коробок закрепление осуществляется
самоклеящ ейся лентой для контроля стерилизации, на бирках
стерилизационны х коробок — степлером или канцелярской
скрепкой. Д опускается размещ ать индикаторы внутри пакетов
для стерилизуемых изделий. И ндикаторы И С -|2 0 и ИС-132 за­
крепляю т аналогичны м образом, размещ ая их как внутри сте­
рилизационны х коробок или упаковок, так и снаружи.
П о окончании цикла стерилизации индикаторы извлекаю т
для сравнения с эталоном. Если цвет всех индикаторов соответ­
ствует цвету эталона или темнее его, то это свидетельствует о со­
блю дении требуемых параметров стерилизации. П ри этом воз­
можно различие в цвете использованны х индикаторов между
собой из-за допустимой неравном ерности температуры в стери­
лизаторе. Н а индикаторах ИС-120 и ИС-132 после обработки в
стерилизаторе допускается наличие темных точечных вкрапле­
ний, не влияющ их на общую окраску индикатора.
Если цвет индикатора в одной или нескольких контрольных
точках светлее эталона, то это указы вает на несоблю дение пара­
метров реж има стерилизации. В этом случае вся партия изде­
лий считается непростерилизованной и подлежит повторной
стерилизации. П ри повторении неудовлетворительных резуль­
татов контроля эксплуатацию стерилизатора прекращ аю т и
проверяю т его техническую исправность, соблю дение правил
загрузки стерилизатора и правильность установки параметров.
Стерилизатор разреш аю т использовать после устранения при­
чин его неудовлетворительной работы и получения положи­
тельных результатов контроля.
И спользованны е индикаторы могут подклеиваться в журнал
учета стерилизации (ф орм а № 257/у) в выделенные для этого
колонки и хранятся в качестве архивного документа в течение
6 месяцев.
Контроль стерилизации паром под давлением в автоклавах
можно проводить тест-индикатором мочевины или бензойной
кислоты с фуксином. П ри давлении 2 атм. (132 °С) белый поро­
106
ш о к мочевины плавится и превращ ается в ам орф н ую массу
того ж е цвета. П ри давлении 1,1 атм. (120 °С ) прим еняется бен­
зойн ая кислота с фуксином, при 120 °С бензойная кислота
окраш ивается в красны й цвет (ф уксин вы полняет роль красите­
ля). П ри стерилизации в сухожаровом ш каф у такж е могут при­
меняться хим ические вещ ества с более вы соким и точкам и
плавления: аскорбиновая кислота —190 °С, янтарная кислота —
190 °С, тиом очевина — 180 °С . К онтроль качества стерилиза­
ции оксидом этилена проводят с использованием индикатора в
виде раствора глицерола с этиленом и лития бромида.
Профилактика имллантационной инфекции
Имплантация — внедрение, вживление в организм больных
чужеродных материалов (ш овны й материал, протезы , металло­
конструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. П ри
имплантационном пути контам инации ран, органов или тка­
н ей имеет место 100% контагиозность. П оэтом у проф илактика
распространения им ллантационной контам инации состоит в
строжайш ем соблю дении стерильности всего того, что вживля­
ется в организм и остается навсегда или на продолжительны й
пром еж уток времени. О ставаясь в организм е больного, где су­
щ ествуют благоприятны е условия для разм нож ения микроорга­
низмов, нестерильны й им плантат вызывает нагноение. П ри
этом инородное тело поддерж ивает воспалительный процесс,
но может произойти инкапсуляция микробов с возникновени­
ем очага дремлю щ ей инф екции.
В озможные источники им плантационной инф екции:
• ш овны й материал;
• дренаж и (плевральной, брю ш ной полостей, суставов);
• катетеры;
• протезы (клапаны сердца, протезы сосудов, суставов);
• сш иваю щ ие скобки, скрепки, винты, шурупы, пластинки и
стерж ни для металлоостеосинтеза;
• кава-фильтры, спирали, стенты для мочеточников и др.;
• трансплантируемые органы, ткани, гомофасции, кости и др.
С амы м надеж ны м способом стерилизации всех им планта­
тов, за исклю чением органов и ж ивы х тканей, служит стерили­
зация улучам и.
Н аиболее часты м источником им плантационной ин ф екции
является ш овны й материал.
4а*
107
Т ребования к идеальным ш овны м материалам следующие.
• Биосовместим ость — это отсутствие токсического, аллер­
генного, тератогенного действия ш овной нити на ткани орга­
низма, в идеале долж на отсутствовать всякая реакция тканей
на ш овны й материал.
• Биодеградация — это способность материала распадаться
и выводиться из организма; ш овны й материал долж ен удержи­
вать ткани до образования рубца, темп биодеградации не дол­
ж ен превы ш ать скорости образования рубца.
• А травматичность —это поверхностны е свойства нити. Все
кручены е и плетеные нити обладаю т неровной, шероховатой
поверхностью; при прохож дении нити через ткань возникает
распиливаю щ ий эф ф ект, которы й приводит к травме ткани.
М ононити лиш ены этого свойства. Больш инство соврем енны х
нитей выпускаю т с полим ерны м покры тием, которое сниж ает
пилящ ий эф ф ект, улучш ает ее скольж ение, однако эти покры ­
тия сни ж аю т надеж ность узла.
• С пособ соединения нити с иглой — лучш им и считаю тся
атравматические иглы, когда ни ть впаяна в иглу и является как
бы ее продолжением.
• М анипуляционны е свойства нити — к ним относят эла­
стичность и гибкость.
• Д остаточная прочность нити, при этом , чем тоньш е нить,
тем меньш е инородного материала остается в тканях.
Классификация шовных материалов. Существует несколько
признаков, по которы м классиф ицирую т ш овны е материалы
(рис. 4.14).
1. П о способности к биодеструкции выделяют:
• рассасы ваю щ иеся: кетгут, коллаген, материалы на основе
целлюлозы (окцелон, кацелон), материалы на основе полиглюкинов (полисорб, викрил, дексон, м аксон), полидиаксонон, по­
лиуретан;
• нерассасы ваю щ иеся: полиэф и ры (ш елк, кап рон, лавсан,
суржидак, мерсилен, этибонд), полиолеф ины (сурж ипро, про­
лен, полипропилен), металлические скобки.
2. П о структуре нити:
• м оноф илам ентная (м онон ити ) — в сечении представляет
единую структуру с абсолю тно гладкой поверхностью;
• м ногоф илам ентная — в сечении состоит из множ ества ни­
тей. П ром ы ш ленностью выпускаются:
• крученая нить — изготавливается путем скручивания не­
скольких ф илам ент по оси;
108
Рис. 4.14. Шовный материал
• плетеная нить — получается путем плетения многих филамент п о типу каната;
• комплексная ни ть — это плетеная нить, пропитанная или
покры тая полим ерны м материалом.
В настоящ ее врем я интенсивно разрабаты ваю тся ш овные
материалы с антим икробны м покры тием . О днако вклю чение
антибиотика или антисептика в ш овны й материал изм еняет ос­
новны е его свойства, ослабляет прочность узла. Д о недавнего
времени сам ы м ш ироко прим еняем ы м ш овны м материалом яв­
лялись кет гут и ш елк. К етгутовая ни ть вы зы вает наиболее вы­
раж енную реакцию тканей. Кетгут теряет 50% своей прочности
в течение 2—10 дней после операции. И м прегнация кетгутовой
нити солями хрома или серебра (хром ированны й, серебре­
109
ны й кетгут) приводит к удлинению сроков рассасы вания и сни­
ж ен ию реакц ии тканей. Ш елк обладает удобными для хирурга
м анипуляционны м и свойствам и (м ягкий, гибкий), однако он
им еет ряд отрицательны х качеств:
• реакция ткан ей н а ш елк сравним а с реакцией на кетгут и
значительно превосходит реакц ию н а синтетические ш овные
материалы;
• обладает вы раж енной сорбционной способностью , может
служить резервуаром и проводником микробов;
• относится к нерассасы ваю щ им ся ш овны м материалам,
что делает невозм ож ны м его прим енение в кардиохирургии
(наприм ер, п р и приш ивании клапанов сердца и т.д.).
В последние годы предприняты попы тки улучш ить свой­
ства ш елка. Так, ф и р м а «Этикон» выпускает ш елк, пропитан­
ный воском, ч то резко сниж ает его ф итильны е свойства, одна­
ко при этом сниж ается надеж ность узла.
К м ногоф илам ентны м ш овны м материалам с достаточно
быстры м сроком рассасы вания относятся такие нити, как викрил ф ирм ы «Этикон», дексон ф и р м ы «Дейвис и Гек», дарвин
ф ирм ы «Эргон супрамед». Э ти нити гораздо прочнее кетгута,
вызываю т незначительную воспалительную реакцию тканей,
обладаю т строго определенны м и срокам и потери прочности и
рассасы вания (теряю т 80% прочности в течение 21 дня, расса­
сываю тся через 2—3 месяца).
В последнее время разработаны новы е рассасываю щ иеся
ш овны е материалы — полидиаксонон (P D S ) ф ирм ы «Этикон» и
максон ф ирм ы «Дейвис и Гек». Э то м оноф илам ентны е ш овны е
материалы , характеризую щ иеся более длительны м и срокам и
потери прочности и рассасы ваю щ иеся в течение 6—9 месяцев.
Реакция воспаления тканей вокруг этих нитей м иним альная.
В 1991 г. появился ш овны й материал нового поколения — полисорб ф и рм ы USSC. Э то плетеный ш овны й материал, который
по своим ф изическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза
прочнее викрила, до 3 недель сохраняет достаточную проч­
ность в тканях, обладает повы ш енной надеж ностью узла. Полисорб — наиболее перспективны й рассасы ваю щ ийся ш овный
материал, производим ы й в настоящ ее время. С интетические
рассасы ваю щ иеся ш овны е материалы отвечаю т больш инству
требований и на сегодняш ний день могут считаться «идеальны­
ми» нитям и для соединения тканей.
Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяю т
основному требованию — биодеградации. О ни постоянно нахо­
110
дятся в тканях и в лю бой м ом ент могут вызвать воспалитель­
ную реакцию . В то ж е время их ш ироко прим еняю т в хирургии.
Это связано с рядом причин: они деш евы, удобны в производ­
стве, обладаю т больш ей прочностью и лучш им и м анипуля­
ционны м и свойствам и по сравнению с рассасы ваю щ имися ма­
териалами. Л ен и хлопок к ак ш овны е материалы имею т исто­
рическое значение.
Капроновые нити обладаю т вы сокой прочностью , вызываю т
выраженную реакцию со стороны тканей. Выпускаются в виде
крученых, плетеных нитей и м ононитей. Считается, что капро­
новые нити хорош о прим енять для налож ения швов на кожу,
подкож ную клетчатку, мы ш цы , трахею, бронхи. Н аиболее вы­
раж енная реакция ткан ей отмечается при прим енении круче­
ного капрона. Больш инство ф ирм выпускаю т кап рон плете­
ны й или в виде м ононити (U SSC, «Этикон», «Матуда», «Эргон
супрамед», «Дейвис и Гек» и др.). П ри этом реактогенность
нити значительно сни ж ается, ум еньш аю тся со р бц и он н ы е
свойства. Лавсановые (полиэфирные) нити более инертны, не
вызываю т тканевой реакции. Н ити на основе полиэф иров (сурж идак, этибонд, мерсилен и др.) прим еняю тся для наложения
ш вов на апоневроз, мыш цы, нервы. Ш овны е нити на основе
полиолеф ина выпускаю тся только в виде м ононити. К ним от­
носятся сурж ипро (ф и р м ы USSC), пролен (ф и р м ы «Этикон»),
полипропилен (ф и р м ы «Ш арпойнт»). Полипропилен имеет
больш ую надеж ность узла, обладает высокой инертностью ,
прочностью , эластичн остью . С читается, что соврем енная
нить-эластик производства ф ирм ы «Матуда» является уникаль­
ной. О собенность ее состоит в том, что она вы сокоэластична,
может удлиняться в 3—4 раза, создан а специально для мягкого
стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриартериально или внутрисердечно. З а счет эластичности она сж има­
ет отверстие в тканях, остаю щ ихся после удаления катетера.
О сновны м методом стерилизации ш овного м атериала яв­
ляется у-лучевая стерилизация в заводских условиях. В хирур­
гических стационарах стерилизую т только ш елк, кап рон и лав­
сан путем автоклавирования.
Госпитальная инфекция
Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) инфек­
ция - это и н ф екцион ны е ослож нения или заболевания, разви­
тие которых связано с ин ф и цировани ем больного во время
111
пребывания в больничны х стационарах или вы полнения меди­
цинских манипуляций.
Н аиболее часто возбудителями гнойно-септической инф ек­
ции являю тся циркулирую щ ие в хирургическом отделении
условно-патогенные м икроорганизм ы , одной из эпидемиологи­
ческих характеристик которы х является резистентность к цело­
му р*цу антибиотиков. И сточники инф екции в хирургических
отделениях — больные с гнойно-септическими заболеваниями,
а такж е носители бактерий из числа пациентов и м едперсона­
ла. О сновны м и ф акторам и передачи госпитальной ин ф екции
служат руки медперсонала, пациентов, а такж е объекты внеш­
ней среды, с которыми контактируют пациенты (воздух, белье,
перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и др.).
П ричин ой развития госпитальной ин ф екц и и чащ е всего
бывают:
• стаф илококки, киш ечная и синегнойная палочки, протей
и др.;
• вирусы (гепатит В, С П И Д , аденовирусы, респираторны е
вирусы);
• грибки (кандиды , криптококки, дерм атоф иты);
• протозойны е (пневм оцисты );
• м етазойны е (чесоточны й клещ ).
Главным признаком , указы ваю щ им на этиологическую
роль выделенных м икроорганизм ов при госпитальной и н ф ек­
ции, является присутствие ее в патологическом материале в
больш их количествах.
О сновны е пути контам инации при госпитальной и н ф ек­
ции: контактны й, воздуш ный, пищ евой и парентеральный.
Выделяю т следующие нозологические ф орм ы госпиталь­
ной инф екции:
• все острозаразны е ин ф екцион ны е заболевания, подлежа­
щ ие обязательном у учету и оповещ ению С ЭС;
• все случаи и ф орм ы сепсиса, бактериального ш ока, разви­
ваю щ иеся после м едицинских вмешательств;
• все случаи госпитальной и н ф екции , связанные:
- с родами и абортами;
- оперативны м и вмешательствами;
- и н ъ ек ц и я м и , п ереливани ем крови , гем осорбци ей,
использованием аппаратов ИВЛ, АИК;
- эндоскопическим и исследованиям и, катетеризацией со­
судов;
- пищ евы м и токсикоинф екциям и.
112
Все случаи госпитальной ин ф екции регистрирую тся ежеме­
сячно и за текущ ий год.
Следует учитывать, что все возбудители госпитальной ин­
ф екц и и устойчивы к основны м антибактериальны м и антисеп­
тическим средствам, развиваю тся у больных с резко сниж ен­
ной резистентностью , у ослабленны х больных с тяж елой сома­
тической патологией (сахарны й диабет, злокачественны е ново­
образования, анемия, алкоголизм, после терапии гормонами,
цитостатикам и и лучевой терапии), а такж е при наруш ении
правил асептики и антисептики.
Д ля исполнения Закона Республики Беларусь «О санитар­
но-эпидемическом благополучии населения» от 23.05.2000 г.,
соверш енствования и повы ш ения эф ф ек ти вн о сти проф илак­
тики внутрибольничны х гнойно-септических и н ф ек ц и й у па­
циентов хирургического проф иля утверждены санитарны е
правила и нормы «О рганизация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидем ических м ероприятий по п р о ф и ­
лактике гнойно-септических ин ф екц и й в отделениях (кабине­
тах) хи рурги ч еского п р о ф и л я (п о с та н о в л е н и е № 88 от
04.07.2005 г.)».
О сновой проф илактики гнойно-септических ин ф екц и й яв­
ляется строгое соблю дение санитарны х норм, правил и гиги­
енических нормативов, вклю чаю щ их комплекс м ероприятий,
направленны х преж де всего на предупреж дение ф орм ирова­
ния ф акторов передачи бактерий и предотвращ ение экзоген­
ного и эндогенного и н ф и ц и рован и я м икроорганизм ами.
Комплекс включает:
• строж айш ее соблю дение правил асептики и антисептики
при вы полнении лечебно-диагностических процедур;
• стерилизацию и д езинф екц ию м едицинского оборудова­
ния и инструментария, ш овно-перевязочного материала, белья
и т.д.;
• использование для длительной (более 48 ч) искусственной
вентиляции легких аппаратов, имею щ их бактериальны е ф иль­
тры;
• прим енение вы сркоэф ф ективны х методов обеззараж ива­
ния рук м едицинского персонала и кожи операционного поля,
использование перчаток;
• д езинф екц ию объектов внеш ней среды (постельны е при­
надлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда, воздух
113
и т.д.), имею щ их эпидем иологическое значение в механизме
передачи возбудителей инф екции;
• использование ф изических способов защ иты ран от кон­
там инации м икроорганизм ам и;
• м едицинский осм отр каж дого сотрудника при поступле­
нии на работу в отделения хирургического проф иля, а в дальней 1ЙЬм в процессе работы;
• взятие на диспансерны й учет м едицинского и вспомога­
тельного персонала для своеврем енного выявления и лечения
острых и хронических воспалительны х заболеваний;
• запрещ ение вы полнения работы м едицинского и вспомо­
гательного персонала без соответствую щ ей санитарно-гигиени­
ческой одежды;
• запрещ ение курения сотрудникам и и пациентам и в пом е­
щ ениях хирургического отделения;
• возложение ответственности на персонал хирургического
отделения в соответствии с законодательством Республики Б е­
ларусь за наруш ение санитарны х норм, правил и гигиенических
нормативов, а такж е за невы полнение требований, постановле­
ний, предписаний государственного санитарного надзора.
О сновны е принципы проф илактики госпитальной ин ф ек­
ции, регламентируемые приказом № 88 М инистерства здраво­
охранения Республики Беларусь;
• строж айш ее соблю дение и выполнение принципов асеп­
тики и антисептики в работе хирургических, стационаров;
• повы ш ение устойчивости организм а больных и медперсо­
нала к инф екции;
• сокращ ение сроков предоперационной подготовки боль­
ных;
• проведение предоперационной антибактериальной про­
ф илактики по разработанны м схемам для оперативных вмеш а­
тельств на разных анатом ических областях;
• рациональное назначение антибактериальны х препаратов
в послеоперационном периоде;
• ограничение контакта больных хирургического проф иля с
родственникам и до и после операции;
• строгий контроль за питанием больных.
Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах.
В И Ч -инф екция — это заболевание, вы зываемое Т-лимфотропны м вирусом, характеризую щ ееся генерализованной лимфаденопатией, различны м и оппортунистическим и инф екциям и,
опухолевыми пораж ениям и и вирусоносительством. И сточник
114
и н ф екц и и — больные с клинически вы раж енны м и сим птом а­
ми С П И Д а. Вирус обнаружен в крови, сперме, моче, слезах и
слю не зараж енны х. Выделение его наблю дается более чем у
85% больных С П И Д ом и лим ф аденопатией, содерж ащ их анти­
тела к ВИ Ч . Безусловно, признанн ы м и путями передачи явля­
ю тся прям ой контакт п р и половы х снош ениях независим о от
способа их осущ ествления, через кровь и ее препараты от ин­
ф ицированны х доноров, через предметы, загрязненн ы е кро­
вью В И Ч -инф ицированны х п р и наличии мелких д еф ектов на
коже и слизистых оболочках. И м еет м есто вертикальная пере­
дача ин ф екции от матерей, больных СП И Д ом , или вирусоносительниц ВИ Ч -инфекции, а такж е через грудное м олоко детям.
Определены контингенты повы ш енного р и ска и н ф и ц и ро­
вания ВИЧ. К группе р и ска относятся м еди цин ские работни­
ки, особенно хирургических стационаров, так как имею тся воз­
мож ности контакта с кровью и другими биоматериалами боль­
ных С П И Д ом , которы е могут обратиться к хирургу п о поводу
лю бого хирургического заболевания, в том числе и п р и необхо­
дим ости оказан ия экстренн ой м едицинской пом ощ и. Возмож­
н о зараж ение В И Ч -инф екцией при трансплантации органов и
тканей, эндоскопических методах исследования.
В хирургических стационарах п роф илактика В И Ч -инф ек­
ции включает:
• вы явление вирусоносителей и больных С П И Д ом (обследо­
ванию подлеж ат все больные, относящ иеся к группе риска
В И Ч-инфекции, а такж е больные, подвергаю щ иеся оператив­
ном у лечению и инвазивны м методам диагностики);
• обследование м едицинских работников хирургического
стационара 2 раза в год на австралийский антиген, реакцию
В ассермана и ВИЧ-антитела;
• строгое соблю дение техники безопасности м едперсонала
и способов п р о ф и л акти к и п р о ф есси о н ал ьн о го зараж ен и я
ВИ Ч-инфекцией.
К аж ды й хирург долж ен пом нить о С П И Д е и ф иксировать
вним ание на его маркерах, собирая анам нез и осм атривая боль­
ного при оказан ии экстренной хирургической пом ощ и, так как
сам больной может скры вать свою болезнь или не знать, что бо­
лен. П оэтом у при работе м едицинский персонал долж ен руко­
водствоваться общ ими правилами предосторож ности, регла­
ментируемыми М инистерством здравоохранения Республики
Беларусь (1987), «О сновные полож ения проф илактики проф ес­
сионального зараж ения СПИДом».
115
П ри работе с биоматериалами и предметами, загрязненны ­
ми ими:
• не допускаю тся к работе сотрудники, им ею щ ие повреж де­
ния кожи;
• использую тся индивидуальны е средства защ иты: халат хи­
рургического типа, резиновы е перчатки, маска, очки, влагоне­
проницаем ы е ф артуки, нарукавники, бахилы или резиновы е
сапоги.
П ри попадании биоматериала на халат, одежду, обувь следует:
• загрязненное м есто обработать дезинф ецирую щ им сред­
ством (3—6% раствор водорода пероксида, 3% расщвор хлорами­
на, 1 % водный раствор йодоната и т.д.);
• кожу над местом загрязнени я протереть спиртом , обмыть
водой с мылом, повторно обработать дезинф ицирую щ им сред­
ством;
• обувь протереть дваж ды ветош ью , см оченной д ези н ф и ц и ­
рую щ им средством.
П ри загрязнении кож и биоматериалом:
• обработать место загрязнени я 3% раствором водорода пе­
роксида, 3% раствором хлорамина, спиртом, спиртовым раство­
ром хлоргексидина или другим дезинф ицирую щ им средством;
• пром ы ть место загрязнения водой с мылом или мою щ им
средством, повторно обработать спиртом или 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина.
П ри п о п адани и биом атериала н а слизисты е оболочки:
• полости рта — прополоскать 70% раствором спирта или
0,05% раствором калия перманганата;
• полости носа — закап ать 30% раствор альбуцида или 0,05%
раствор калия перманганата;
• глаза —пром ы ть проточной водой, закапать повторно 30%
раствор альбуцида.
П ри загрязнении биоматериалом в условиях повреж дения
кож и во время работы:
• сн ять перчатки;
• вы давить из раны кровь;
• обработать рану и окруж аю щ ую кож у 70% раствором
спирта или 5% настойкой йода, при уколах — 3% раствором во­
дорода пероксида, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина;
вымыть руки проточной водой с мылом, осуш ить стерильной
салфеткой;
• обработать рану и кожу рук спиртом или спиртовы м ра­
створом хлоргексидина;
116
• заклеить рану пласты рем;
• надеть напальчник;
• при необходим ости продолж ить работу, надев новы е пер­
чатки;
• составить акт о получении производственной травмы.
Хирургические инструменты, используемые во время опера­
ции у В И Ч -инф ицированны х, зам ачиваю т в 3% растворе хлор­
амина на 60 м ин или в 6 % растворе водорода пероксида на
30 м ин с последую щ ей предстерилизационной обработкой.
Д ля проф и лакти ки и н ф и ц и рован и я В И Ч -инф екцией имеет
весьма важ ное значение ш ирокое прим енение ш прицев, ин­
струментов, систем для внутривенного вливания разового ис­
пользования.
4.3. Антисептика
В насто ящ ее врем я антисептика является одним и з главных
направлений хирургической науки и неотъем лем ой частью хи­
рургических м етодов проф и лакти ки и лечения гнойны х ран.
Развитие антисептических методов работы обусловлено накоп­
лением зн ан и й не только в области хирургии, но и в ф арм ако­
логии, м икробиологии, хим ии, ф и зи к е и других науках.
Различаю т следую щ ие виды антисептики: механическую ,
ф изическую , химическую , биологическую и см еш анную .
М ех а н и ч еска я ант исепт ика
( Механическая антисептика — это м еханическое удаление
и н ф и цированн ы х и неж изнеспособны х тканей , которое про­
водится в целях предупреж дения и лечения раневой инф екцииТГуалет и первичная хирургическая обработка ран — наибоЛВе часто при м ен яем ы е м етоды м еханической антисептики.
М еханические методы являю тся основны м и, так к а к если
н е удален очаг ин ф екции , пораж ен ны й орган, с и н ф ек ц и ей бо­
роться трудно. О сновны е м ероприятия механической антисеп­
ти ки представлены на рис. 4.15.
П еревязки, туалет раны , удаление пропитанны х кровью ,
гноем повязок, тампонов, пром ы вание раны струей антисепти­
ка, удаление свободнолеж ащ их некротизированны х тканей,
секвестров способствую т удалению и з нее микробов.
Туалет ран проводится п р и о казан ии первой врачебной по­
м ощ и в случае откры ты х повреж дений, во врем я см ены повя117
Рис. 4.15. Методы механической антисептики
зок. П ервичная хирургическая обработка раны , вклю чаю щ ая
иссечение ее краев, удаление инородны х тел и неж изнеспособ­
ных тканей, позволяет предупредить развитие ин ф екц и и в
ране. Если производится обработка нагноивш ихся ран, то при­
меняю тся вскрытие карм анов и затеков, абсцессов, ф легмон,
иссечение некротических тканей, пункции гнойников, пром ы ­
вание и дренирование ран.
Ф и зическая ант исепт ика
иф изическая ант исепт ика — это метод проф илактики и ле­
чения раневой ин ф екции путем прим енения ф изических ф ак ­
торов, вызываю щ их гибель м икроорганизм ов, уменьш ение их
числа, разруш ение или удаление продуктов роста и развития
м и к роб о в._ J
О сновны е ф изические методы, прим еняю щ иеся в хирурги­
ческой практике, представлены на рис. 4.16.
К ф изическим методам антисептики относятся:
• использование гигроскопичности перевязочного материа­
ла, создаю щ его условия для активного пропиты вания повязки
раневы м отделяемым;
• прим енение гипертонических растворов и мазей на водо­
растворим ой основе с их вы соким осмотическим давлением,
превы ш аю щ им онкотическое давление в ране, при этом созда118
Рис. 4.16. Методы физической антисептики
ется разность давления, что способствует оттоку раневого отде­
ляем ого в повязку; водорастворим ы е мази, кром е физического,
оказы ваю т ещ е химическое и биологическое воздействие на
рану и на м икроорганизм ы ;
• действие ультразвука, ультрафиолетовых лучей, лазерного
и рентгеновского излучения;
• дрен ировани е ран —важ ны й элем ент ф изической антисеп­
тики; по показаниям применяю тся три вида дренирования ран —
пассивное, активное и проточно-промывное, которое может
быть активны м и пассивны м (рис. 4.17);
• аппликационны е сорбционны е способы лечения ран, ког­
да вводят вещества, адсорбирую ­
щ ие раневое отделяемое, содерж а­
щ ее токсины и м икроорганизм ы .
В качестве сорбентов прим еняю тся
утлерод содер ж ащ и е вещ ества в
виде порош ка, волокон и тканей;
активированный уголь в виде гра­
нул, лизосорб, целосорб, цигерол.
В клю ченны е в состав повязок или
непосредственно внесенны е в рану
сорбенты оказы ваю т лечебны й э ф ­
ф е к т ВО всех ф азах раневого Про- рис 4 1 7 А к ти в н ая си сте м а др©цесса.
наж ей
119
Х и м и ческая ант исепт ика
\
} Химическая антисептика — это применение различных хи­
мических веществ, обладающ их бактерицидны м или бактериостатическим действием, для уничтожения м икроорганизмов в
ране, патологическом очаге или организм е больного?")Сроме
воздействия на микрофлору химические вещества тжаз'ывают
биологическое действие на ткани раны и организм в целом.
П ри вы боре хим ических антисептиков предпочтение следу­
ет отдавать средствам, обладаю щ им максимальным бактериотропны м действием при м иним альном органотропном.
Выделяю т следующие механизмы противом икробного дей­
ствия антисептиков:
• деструктивный;
• окислительный;
• мембраноатакую щ ий;
• литический;
• денатурирующ ий.
В настоящ ее время созданы и прим еняю тся антисептиче­
ские средства, относящ иеся к различны м классам химических
соединений. А нтисептики и дезинф ицирую щ ие средства прин­
ципиально отличаю тся от действую щ их систем но химиотера­
певтических препаратов отсутствием избирательной токсично­
сти. Термины «антисептики», «дезинф ицирую щ ие средства» и
«бактерицидны е средства» часто используются взаимозам еня­
емо, однако противом икробное действие антисептиков и де­
зинф ицирую щ их средств в значительной степени зависит от
концентрации, температуры и экспозиц ииЕ ^нтисептикам и на­
зываю т вещества, которы е подавляю т рост о&ктерий как in vi­
tro, т а к и in vivo при нанесении на поверхности тканей. Д езин­
ф ицирую щ ие средства — это вещества, которы е убиваю т ми­
кроорганизм ы в окруж аю щ ей внеш ней с р е д е : ]
П о спектру действия выделяют пять категории антисептиков:
• универсального спектра действия — оказы ваю т повреж­
даю щ ее действие на бактерии, вирусы, грибы, простейш ие и
все систем атические группы микробов; к ним относят хлор,
бром, йод и их соединения, формальдегид,
• ш ирокого спектра действия — активны против грамположительны х и грам отрицательны х стаф илококков, энтерокок­
ков, псевдомонад, бактероидов, протея;
• умеренного спектра действия — обладаю т повреж даю щ им
действием на отдельны е виды грамположительных, грамотри­
цательных м икроорганизм ов и вирусы;
120
• узкого спектра действия — действую т на м икобактерии,
спорогенны е грам полож ительны е и грам отрицательны е мик­
роорганизм ы ;
• сниж аю щ ие численность популяций м икроорганизм ов —
механизм их действия состои т не в полном уничтож ении или
подавлении м икробн ой популяции, а в сни ж ении ее численно­
сти, что оказы вает проф илактический и лечебны й эф ф ект.
Н иж е приводится краткая характеристика отдельных хими­
ческих классов антисептиков и дезинф ицирую щ их средств.
Спирты. А лиф ати чески е спирты , денатурируя белок, ока­
зы ваю т антим икробное действие в различной степени.
Этиловый спирт (винный спирт) — продукт брож ения саха­
ров. Государственная Ф арм акопея предусматривает спи рт сле­
дую щ их концентраций: абсолю тны й спи рт содерж ит н е менее
99,8 об.% этилового спирта, спи рт этиловы й 95% содерж ит 95—
96 об.% этилового спирта, спи рт этиловы й 90% — 92,7 части
этилового спирта 95% и 7,3 части воды, спи рт этиловы й 70% —
67,5 и 32,5 части, спирт этиловы й 40% — 36 и 64 части.
О н ш ироко прим еняется в хирургической практике для
обработки операционного поля, ран, рук хирурга (70%), для
спиртовы х ком прессов (40% ), д ези н ф екц и и Инструментов.
70% спи рт обладает антисептическим действием, а 96% ещ е и
дубящ им.
Галоиды. Хлорамин — 0,1—5% водны й раствор, содерж ит ак­
тивны й хлор (25—29%), обладает антисептическим действием.
П ри взаимодействии с ткан ям и выделяю тся активны й хлор и
кислород, которы е обусловливают бактерицидны е свойства
препарата П рименяется раствор натрия гипохлорита, его 5% ра­
створ содержит 0,1 г активного хлора в 1 дм 3 и может использо­
ваться для орош ения, очистки и дезинф екции загрязненных ран.
Йод — эф ф ек ти вн о е бактерицидное вещество. Раствор, со­
держ ащ ий й од в соотнош ении 1:20 000, вы зы вает гибель бакте­
рий в течение 1 мин, а спор — в течени е 15 м ин, п р и этом ток­
сическое действие на ткани незначительное. С пиртовая на­
стойка йода содерж ит 2% йода и 2,4% натрия йодида, является
наиболее эф ф ек ти вн ы м антисептическим средством для обра­
ботки кож и перед операцией, венепункцией.
Иодинол — 1% раствор, антисептическое вещество наруж но­
го прим енения. И спользуется для пром ы вания ран, полоска­
ния зева.
Йодонат и йодопирон — органические соединения йода, ис­
пользую т 1% раствор. Ш ироко прим еняется к а к антисептик
121
для кожи, особенно п р и предоперационной подготовке опера­
ционного поля.
Раствор Люголя — содерж ит йод и калия йодид, могут при­
м еняться водны й и спиртовой растворы . П репарат ком биниро­
ванного действия. К а к хим иотерапевтическое средство используетсд ещ е для лечения заболеваний щ итовидной ж елезы.
Тяж елые м ет аллы . Рт ут и оксицианид —дезинф ицирую щ ее
средство. И меет историческое значение. В настоящ ее время не
используется из-за токсичности.
Серебра нитрат — раствор неорганических солей серебра,
оказы вает вы раж енное бактерицидное действие; 0,1—2% ра­
створ используется для пром ы вания конъю нктивы , слизистых
оболочек; 2—5—10% раствор — для примочек; 5—20% раствор
обладаю т вы раж енны м приж игаю щ им действием и прим еня­
ются для обработки избы точны х грануляций.
Протаргол, колларгол (серебро коллоидное) — обладаю т выра­
ж енны м и бактерицидны м и свойствами. Белковое серебро, со­
держ ащ ее 20 % серебра, прим еняется в качестве м естного анти­
септика для обработки слизисты х оболочек. О бладаю т вяжу­
щ им и противовоспалительны м действием. И спользую тся для
см азы вания слизисты х оболочек, пром ы вания мочевого пузы­
ря при циститах, уретритах, для пром ы вания гнойны х ран, при
сепсисе, лим ф ангиитах и рож истом воспалении.
Ц инка оксид —антисептическое средство наруж ного приме­
нения, входит в состав м ногих п ри сы п ок и цаст. О бладает про­
тивовоспалительны м эф ф ек то м , предотвращ ает развитие ма­
цераций.
М еди сульфат — обладает вы раж енны м и антим икробны м и
свойствами.
Альдегиды. Формалин — 40% раствор ф орм альдегида в воде.
Д езинф ицирую щ ее средство; 0,5—5% раствор используется для
дезинф екц ии; 2—4% раствор —для дези н ф екц и и предметов ухо­
да за больными. Ф орм альдегид в сухом виде прим еняется для
стерилизации оптических инструментов в газовых стерилиза­
торах; 1—10% раствор ф орм али на вы зы вает гибель микроорга­
низмов и их спор в течение 1—6 ч.
Л изол — сильное дезинф ицирую щ ее средство; 2% раствор
ранее ш ироко использовался для д езинф екц ии предметов ухо­
да, пом ещ ений , зам ачи вания загрязненн ы х инструм ентов.
В настоящ ее время практически не применяется.
Фенолы. Карболовая кислота — обладает вы раж енны м де­
зинф ицирую щ им эф ф екто м . П рим еняется в составе тройного
122
раствора. Д ля получения антим икробного эф ф ек та требуется
как минимум концентрация 1—2%, в то время к ак в концентра­
ц и и 5% уже сущ ественно раздраж ает ткани.
Тройной раствор — содерж ит 20 г ф орм алина, 10 г карболо­
вой кислоты , 30 г соды и до 1 л воды. С ильное дезинф ицирую ­
щ ее средство. О днако его использование для обработки ин­
струментов, предм етов ухода, холодной стерилизации режущих
инструментов осталось в прош лом.
Красители. Бриллиантовый зеленый — обладает выражен­
ны м антим икробны м действием, особенно в отнош ении гриб­
ков и грамполож ительны х бактерий. И спользуется к ак анти­
септическое средство наруж ного прим енения; 1—2% спиртовой
(или водны й) раствор прим еняется для обработки поверхност­
ных ран, ссадин, слизистой полости рта, гнойничковых пора­
ж ений кожи.
Метиленовый синий — антисептическое средство против ки­
ш ечной палочки, гноеродны х микробов; 1—3% спиртовой (или
водны й) раствор используется для обработки поверхностных
ран, ссадин, слизистой полости рта, кож и; 0,02% водны й ра­
створ — для пром ы вания ран.
Кислоты. Борная кислота — 2,5% раствор только задерж ива­
ет рост и разм нож ение всех видов бактерий; 2% раствор приме­
няется для пром ы вания ран, язв, полосканий полости рта.
Салициловая кислота — антисептическое средство. И споль­
зуется в качестве фунгицидного средства для обработки кожи.
Обладает кератолитическим действием. Применяется в виде кри­
сталлов (для лизиса тканей ), входит в состав присы пок, мазей.
Щ елочи. Спирт нашатырный — антисептическое средство
для наруж ного прим енения. Раньш е 0,5% водный раствор ам­
м иака использовался для обработки рук хирургов (метод Спа­
сокукоцкого—К очергина).
Окислит ели. Раствор водорода пероксида (пергидроль) содер­
ж и т 27,5—31% водорода пероксида, антим икробное действие
обусловлено окисляю щ им и свойствами; 3% раствор — основ­
ной препарат для пром ы вания гнойны х ран при перевязках,
полосканий, прим очек. В ткан и не проникает. П рименяется
при кровотечениях и з слизисты х оболочек и распадаю щ ихся
раковых опухолей и т.д. Входит в состав первомура и является
эф ф ективны м дезинф ицирую щ им вещ еством (6% раствор).
Калия перманганат — относится к сильны м окислителям,
обладает дезодорирую щ им и вяжущ им действием. В присут­
ствии органических веществ, особенно продуктов гниения и
123
брож ения, отщ епляет атом арны й кислород с образованием
оксидов м арганца, чем и обусловлено антисептическое дей­
ствие. П рим еняется в виде 0,02—0,1—0,5% раствора для промы ­
вания ран.
Дет ергент ы (поверхностно-активные соединения). Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство, действую щ ее
на 'Г ^ м п о л о ж и тел ьн ы е м икробы и киш ечную палочку; 0,5%
спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и
операционного поля; 0,1—0,2% водны й раствор — один из ос­
новны х препаратов для пром ы вания ран и слизисты х оболо­
чек, лечения гнойны х ран. Входит в состав растворов для обра­
ботки рук и операционного поля (ппивасепт, АХД-специаль).
А нтисептическое мыло с добавлением хлоргексидина прим е­
няется для обработки рук хирурга и операционного поля. С и­
стем атическое использование хлоргексидинсодерж ащ его мыла
приводит к накоплению этого вещ ества на кож е и кумуляции
противом икробного действия.
Церигель — антисептическое средство наруж ного прим ене­
ния (пленкообразую щ ий антисептик). И спользуется для обра­
ботки рук и операционного поля.
Дегмин, дегмицид — антисептические средства наруж ного
прим енения. И спользую тся для обработки рук и операци онно­
го поля.
Производные нитрофурана. Фурацилин — антим икробное
средство, действую щ ее на различны е грам полож ительны е и
грамотрицательны е м икробы . В одны й 0,02% раствор (1:5000)
использую т для лечения гнойны х ран, язв, пролеж ней, ожогов.
М ожет прим еняться спиртовой (1:1500) раствор для полоска­
ний, а такж е мазь, содерж ащ ая 0,2% активного вещ ества. Н е на­
рушает процесс заж ивления ран.
Лифузоль — содерж ит ф урацилин, линетол, смолы, ацетон
(аэрозоль). А нтисептическое средство наруж ного прим енения,
наносится в виде пленки. П рим еняется для защ иты послеопе­
рационны х ран и дренаж ны х отверстий от экзогенной и н ф ек­
ции и для лечения поверхностны х ран.
Фурадонин, фурагин, фуразолидон —обладаю т ш ироки м анти­
м икробны м спектром действия. К ром е ин ф екции мочевыводя­
щ их путей использую тся п р и лечении киш ечны х ин ф екц и й
(дизентерия, брю ш ной ти ф ).
Производные 8-оксихинолина. Нитроксолин ( 5-НОК) — химио­
терапевтическое средство, уроантисептик. П рим еняется для ле­
чения ин ф екции мочевы водящ их путей.
124
Энтеросептол, интестопан — хим иотерапевтические сред­
ства, прим еняем ы е при киш ечны х инф екциях.
Производные хиноксалина. Диоксидин — антисептическое
средство наруж ного прим енения; 0,1—1% водный раствор ис­
пользуется для пром ы вания гнойны х ран, слизисты х оболочек,
особенно при неэф ф ективности антибиотиков и других анти­
септиков. П ри сепсисе и тяж елых инф екциях может вводиться
и внутривенно капельно.
Производные нитроимидазола. Метронидазол (метрагил,
флагил, трихопол) — хим иотерапевтическое средство ш ирокого
спектра действия. Э ф ф екти вен в отнош ении простейш их, бак­
тероидов и ряда анаэробов.
Дегти, смолы. Дегот ь березовый — продукт сухой перегонки
стволов и ветвей березы или чистой отборной бересты. Являет­
ся смесью аром атических углеводородов: бензола, толуола, ф е­
нола, креолов, смол и других веществ. П рим енялся в виде 1 0 30 % мазей, паст, линим ентов, входит в состав бальзамической
м ази Виш невского (дегтя — 3 части, ксероф орм а —3 части, мас­
ла касторового — 100 частей), использовался для лечения ран,
язв, пролеж ней, ожогов, отморожений. П ри м естном примене­
нии обладает дезинф ицирую щ им действием, улучш ает крово­
снабж ение и стимулирует регенерацию тканей.
В настоящ ее время препараты на основе березового дегтя
почти не применяю тся.
Хинолоны. Налидиксовая, пипемидиевая, оксолиниевая кисло­
ты — механизм действия связан со способностью ингибиро­
вать синтез Д Н К бактерий за счет ингибирования активности
ф ерментов м икробной клетки.
Фторхинолоны. Ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин —
активны в отнош ении грам полож ительны х микробов, высоко­
активны в отнош ении энтеробактерий, микобактерий туберкуле­
за. Применяю тся в основном при инф екциях кишечника, брюш­
ной полости и малого таза, кожи и мягких тканей, сепсисе.
Сульфаниламиды. Сульфадиазин, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфаметоксазол, сулъфален — наруш аю т синтез ф о ­
лиевой кислоты м икробной клеткой и действую т бактериостатически на грам полож ительны е и грам отрицательны е бакте­
рии, хламидии, токсоплазмы . Ш ироко прим еняю тся в кли­
нической практике ком бинированны е препараты сульфанила­
мидов с триметопримом ( бактрим, бисептол, септрин, сульфа­
тен) для лечения бактериальны х ин ф екц и й различных локали­
заций.
125
Противогрибковые средства. Выделяю т препараты полиенового ряда ( нистатин, леворин, амфотерицин В); имидазолового ряда (клотримазол, миконазол, бифоназол)', триазолового
ряда (флуконазол, итраконазол) и прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин).
Действую т на дрож ж еподобны е грибки рода Candida, дерматоЯикозы. П рим еняю тся в целях проф илактики ослож не­
ний и лечения грибковых заболеваний (одноврем енно с анти­
биотикам и ш ирокого спектра действия).
Ант исепт ики раст ит ельного происхождения. Фитонциды,
хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула в основном приме­
няю тся к а к антисептические средства наруж ного прим енения
для пром ы вания поверхностных ран, слизисты х оболочек, об­
работки кож и. О бладаю т противовоспалительны м эф ф ектом .
Б и о л о ги ч е с к а я а н т и с е п т и к а
[Биологическая ант исепт ика — это прим енение препаратов
биологического происхождения, действую щих на микробную
клетку непосредственно, и группы веществ, действую щих опо­
средованно через макроорганизм :
• бактериофаги;
• анатоксины;
• Y-глобулины;
• гипериммунная плазма;
• протеолитические ферменты ;
• антибиотики.
Бактериофаги — вирус, способны й ин ф ицировать микроб­
ную клетку, репродуцироваться в ней, образуя многочисленное
потомство, и вызывать лизис бактериальной клетки. П рим еня­
ю тся антистаф илококковы й, антистрептококковы й и анти-коли бактериоф аги преимущ ественно для пром ы вания и лечения
гнойны х ран и полостей после ид ентиф икац ии возбудителя.
Антитоксины — специ ф и чески е антитела, образую щ иеся в
организм е человека и животны х под действием токсинов, ми­
кробов, ядов растений и ж ивотны х, обладаю щ ие способно­
стью нейтрализовать ядовиты е вещества. А нтитоксины выпол­
н я ю т защ итную роль п р и то кси н ем и ч еск и х и н ф ек ц и я х
(столбняк, диф терия, газовая гангрена, некоторы е стаф ило­
кокковые и стрептококковы е заболевания).
Препараты иммуноглобулина (у-глобулины) — очищ енная
Y-глобулиновая ф ракция сы вороточны х белков человека, содер­
126
ж ащ ая в концентрированном виде антитела против определен­
ных возбудителей ин ф екц и и или выделяемых ими токсинов
(кори, гриппа, полиомиелита, столбняка).
Антистафилококковая гипериммунная плазма обладает выра­
ж енной специф ичностью вследствие вы сокого содерж ания ан­
тител к антигенам, которы м и иммунизировали доноров. Высо­
коэф ф екти вн а при проф илактике и лечении гнойно-септиче­
ских заболеваний, вы званны х стаф илококком. П рим еняется и
антисинегнойная гипериммунная плазма.
Протеолитические ферменты ( трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, ируксол) — при местном прим енении вызыва­
ю т лизис некротических тканей и ф и б р и н а в ране, разж иж аю т
гнойны й экссудат, оказы ваю т противовоспалительное дей­
ствие.
Биологическая антисептика включает такж е способы повы­
ш ения неспециф ической и специф ической резистентности ор­
ганизма.
На специф ическую и неспециф ическую резистентность
можно воздействовать следую щ ими способами:
• ультрафиолетовым и лазерны м облученим крови (активи­
руются ф агоцитоз, система комплемента, транспорт кислорода);
• использованием взвеси клеток и ксеноперф узата селезен­
ки, перф узией через цельную или ф рагм ентированную селе­
зенку (свиньи); при этом рассчиты ваю т на действие содерж а­
щихся в ткани селезенки лим ф оцитов и цитокинов;
• переливанием крови и ее компонентов;
• прим енением комплекса витаминов, антиоксидантов, био­
стимуляторов;
• использованием тималина, Т-активина, продигиозана, левамизола (стимулируют ф агоцитоз, регулируют соотнош ение Т- и
В-лимфоцитов, усиливают бактерицидную активность крови),
интерф еронов, интерлейкинов, ронколейкина, роферона и дру­
гих препаратов (обладаю т вы раж енны м активирую щ им целе­
направленны м действием на иммунитет).
QАнт ибиот ики — вещества, являю щ иеся продуктами ж изне­
деятельности м икроорганизм ов (природны е антибиотики), по­
давляю щ ие рост и развитие отдельных групп других микроорганизм ов^В ы деляю т такж е хим ические производны е природ­
ных антибиотиков (полусинтетические антибиотики).
О сновны е группы антибиотиков следующие.
1. ^-л актам ные антибиотики.
1.1. П риродны е пенициллины:
127
• полусинтетические пенициллины;
• пенициллины , резистентны е к пенициллиназе;
• аминопенициллины ;
• карбоксипенициллины ;
• уреидопенициллины ;
„ • ингибиторы fWi актам аз.
1.2. Ц еф алоспорины :
• I поколения:
• II поколения;
• III поколения;
• IV поколения.
2. А нтибиотики других групп:
• карбапенемы;
• аминогликозиды;
• тетрациклины ;
• макролиды;
• линкозамиды ;
• гликопептиды;
• хлорамфеникол;
• риф ам пицин;
• полимиксины.
^ Пенициллины — все препараты этой группы действую т бакте­
рицидно, механизм их действия заклю чается в способности
проникать через клеточную оболочку микробов и связываться
с пенициллинсвязы ваю щ им и белками, в результате чего нару­
ш ается строение клеточной стенки м и к р о б а !^
К природны м пенициллинам относятся:"- ^
• бензилпенициллин ( пенициллин G);
• прокаинпенициллин ( новокаиновая соль пенициллина G)\
• бензатинпенициллин (бициллин);
• феноксиметилпенициллин ( пенициллин V).
Э ти антибиотики активны в отнош ении стрептококков
групп А, В, С, пневмококков, грамотрицательны х микроорга­
низмов (гонококков, м енингококков), а такж е некоторы х ана­
эробов (клостридий, ф узобактерий) и малоактивны в отнош е­
нии эн терококков. Б ольш ин ство ш там м ов стаф илококков
(85—95%) вырабаты ваю т (З-лактамазы и устойчивы к действию
природны х пенициллинов.
П енициллины , резистентны е к пенициллиназе:
• метициллин;
• оксациллин;
• клоксациллин;
128
• флукпоксациллин;
• диклоксациллин.
С пектр противом икробного действия указанны х препара­
тов сходен с таковым природны х пенициллинов. О днако они
уступаю т им в антим икробной активности. П реимущ еством
этих препаратов является стабильность в отнош ении (3-лактамаз стаф илококков, в связи с чем о н и считаю тся препаратами
выбора при лечении стаф илококковой ин ф екции.
А минопенициллины :
• ампициллин;
• амоксициллт ;
• бакампицимин;
• пивампициллин.
Э ти препараты характеризую тся ш ироким спектром проти­
вом икробного действия. В ы сокоактивны в отнош ении некото­
рых грам отрицательны х бактерий, главным образом киш ечной
группы (киш ечная палочка, протей, сальмонеллы , ш игеллы, гем оф ильная палочка). Б акам пицим ин и пивампициллин предста­
вляю т собой эф и р ы ам пициллина, которы е после всасы вания
в киш ечнике деэстериф ицирую тся и превращ аю тся в ампицил­
лин. О ни всасы ваю тся лучш е, чем ам пициллин, и создаю т вы­
сокие концентрации в крови после прием а одинаковы х доз.
А нтисинегнойны е пенициллины :
• карбоксипенициллины ( карбенициллин, тикарциллин)',
• уреидопенициллины ( пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин). Эта группа обладает ш ироким спектром действия на грамположительные кокки, грамотрицательные палочки и анаэробы.
П репараты , содерж ащ ие пенициллины и ингибиторы {кгактамаз:
• ампициллин и сульбактам —уназин;
• ам оксициллин и клавулановая кислота — амоксиклав, аугм ен т и к
• тикарциллин и клавулановая кислота — тиментин;
• пиперациллин и тазобактам — тазоцин.
Эти препараты Представляют собой ф иксированны е комби­
нации пенициллинов ш ирокого спектра действия с ингибито­
рами ^-лактамаз. О ни обладаю т свойством необратимо инакти­
вировать ш ирокий спектр Р-лакгамаз —ф ерм ентов, продуциру­
емых м ногим и м икроорганизм ам и (стаф илококкам и, эн теро­
коккам и, киш ечной палочкой), связы ваю т ф ерм енты и защ и­
щ аю т содерж ащ иеся в их составе пенициллины ш ирокого
спектра от действия (3-лактам аз. В результате м икроорганизм ы ,
5
Зак. 3106
129
резистентны е к ним, становятся чувствительными к комбина­
ции этих препаратов.
Цефапоспорины I, II, III и I V поколений заним аю т первое ме­
сто среди антибактериальны х средств по частоте прим енения
у стационарны х больных. И м ею т ш ирокий спектр антим икроб­
ного действия, которы й охватывает практически все м икроор­
ганизмы, за исклю чением энтерококков. О бладаю т бактери­
цидны м действием, им ею т небольшую частоту резистентно­
сти, хорош о переносятся больными и редко вызываю т побоч­
ные эф ф екты .
К лассиф икац ия базируется на спектре противомикробной
активности. В клинической практике наиболее часто прим еня­
ются цеф апоспорины I, II и III поколений. В последние годы
появились два препарата, которы е на основании антим икроб­
ных свойств были отнесены к цеф алоспоринам IV поколения.
Ц еф апоспорины I поколения — цепарин, цефалоридин, цефалотин, цефапирин, цефрадин, цефазолин, цефалексин.
Ц еф алоспори ны II поколения — цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефметазол, цефотенан. Обладают более ш ироким
спектром действия, чем препараты I поколения.
Ц еф алоспори ны III поколения — цефотаксим, цефодизим,
цефоперазон, цефтибутен, цефиксим, латамоксеф и др. Отдель­
ные препараты активны в отнош ении синегнойной палочки.
Цефодизим - единственны й цеф алоспориновы й антибио­
тик, обладаю щ ий иммуностимулирую щ им действием.
Ш ироко прим еняю тся для лечения госпитальных ин ф ек­
ций.
Ц еф алоспори ны IV поколения ( цефпиром, цефепим) имею т
более ш ирокий спектр действия по сравнению с цеф алоспоринами Ш поколения. В ысокая клиническая эф ф ективность их
установлена при лечении различны х госпитальны х ин ф екций.
Карбапенемы ( имипенем, меропенем) и ком бинированны й
препарат тиенам (им ипенем + натрия циластатин) характери­
зуются самы м ш ироким спектром антибактериальной активн о­
сти. П рим еняю тся для лечения тяж елы х ин ф екций, главным
образом госпитальных, особенно при неустановленном возбу­
дителе заболевания. Ш ироки й спектр и вы сокая бактерицид­
ная активность позволяю т использовать эти препараты в ка­
честве м онотерапии, даж е при лечении ж изнеопасны х ин­
ф екций.
Аминогликозиды действую т только на внеклеточные м икро­
организм ы . В ы деляю т ам иногликозиды трех поколений, но
130
:
прим еняю тся только ам иногликозиды II поколения (гентамицин) и III поколения (сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин).
Тетрациклины ингибирую т синтез белка в м икробн ой клет­
ке, обладаю т высокой активностью в отнош ении грамположительны х и грам отрицательны х м икроорганизм ов (аэробны х и
анаэробны х), хламидий, риккетсий, холерного вибриона, спи­
рохет, актином ицетов. Н аиболее активны ми препаратами явля­
ются доксициклин и миноциклин.
Доксициклин длительно циркулирует в организм е и хорош о
всасывается (95%) при приеме внутрь.
С пектр действия макролидов (эритромицин, кларитромицин,
спирамицин, азитромицин, мидекамицин) сходен с таковы м у
природны х пенициллинов. В зависим ости о т вида м икроорга­
н изм а и концентрации антибиотика м акролиды действую т бак­
терици дно или бактериостатически. Я вляю тся препаратами
вы бора при лечении крупозной пневмонии, атипичной пнев­
монии, стрептококковы х ин ф екц и й (тонзиллит, рожа, ф арин­
гит, скарлатина).
М еханизм действия линкозамидов (линкомицин, клиндамицин) заклю чается в подавлении белкового син теза бактерий.
О ни активны в отнош ении анаэробов, стаф илококков и стреп­
тококков. Являю тся препаратам и вы бора при лечении ин ф ек­
ций, вызванных анаэробны м и м икроорганизм ам и (и н ф екц и я
брю ш ной полости и малого таза, эндометрит, абсцессы легко­
го и иной локализации). В качестве альтернативны х средств
прим еняю тся при стаф илококковой инф екции.
Гликопептиды ( ванкомицин, тейкопланин) наруш аю т синтез
клеточной стен ки бактерии, обладаю т бактерицидны м дей­
ствием. А ктивны в отнош ении стрептококков, пневмококков,
энтерококков, коринебактерий.
Хлорамфеникол — антибиотик ш ирокого спектра действия.
А ктивен в отнош ении грамположительны х кокков (стаф ило­
кокки, стрептококки, пневм ококки, эн терококки ), некоторых
грамотрицательны х бактерий (палочки киш ечной группы, гем оф ильная палочка), анаэробов, риккетсий.
М еханизм действия рифампицина связан с подавлением син­
теза Р Н К в м икробной клетке. А ктивен в отнош ении микобак­
терий туберкулеза, гонококков, менингококков.
М еханизм действия полимиксинов ( полимиксин В, полимиксин Б —калист ин) связан с повреж дением цитоплазматической
мембраны м икробной клетки. П рим еняю тся только в случаях
5*
131
тяж елой грам отрицательной и н ф ек ц и и (синегнойная палочка,
клебсиелла, энтеробактер) при устойчивости ко всем осталь­
ным антибактериальны м средствам.
П обочн ы е эф ф ек т ы ан т ибакт ериальны х п репарат ов
.Н аиболее часто встречаю щ им ися ослож нениям и при при­
м енении антибактериальны х препаратов являю тся аллергиче­
ские реакции.
А ллергические реакции, или реакции повы ш енной чувстви­
тельности, могут быть при прим енении всех антибактериаль­
ных препаратов, но чащ е всего отм ечаю тся при лечении (П а к ­
там ны м и антибиотикам и и сульфаниламидами.
В зависимости от сроков развития вы деляю т немедленные,
быстрые и отсроченны е аллергические реакции; по тяж ести —
тяж елые и средней степени тяжести.
Немедленные аллергические реакции развиваю тся в течение
30 м ин и бывают:
• тяж елым и —проявляю тся сим птом ам и бронхоспазма, анафилаклического шока, ангионевротического отека (отек Квинке);
• средней степени тяж ести - крапивница.
Быстрые реакции в о зн и каю т в пром еж уток врем ени от
1 до 48 ч и подразделяю тся:
• на тяж елые — в виде ангионевротического отека (отек
К винке), бронхоспазма;
• средней степени тяж ести - в виде крапивницы , кож ного
зуда, эритемы , ринита.
Отсроченные реакции появляю тся через 48 ч и позже.
Умеренные аллергические реакции могут проявляться в виде
крапивницы , полим орф ной сы пи, эритем ы , артритов, гемоли­
тической анемии, эози ноф илии, тром боцитопении, агранулоцитоза, интерстициального неф рита, васкулита, волчаночноподобного синдрома, лихорадки.
П роф илактика аллергических проявлений при назначении
антибиотиков состоит в уточнении аллергологического анам­
неза. Д ля этих проявлений характерно, что при повторном на­
значении антибиотика, вызвавш его их, реакция развивается
быстрее и протекает тяжелее. О бязательны м является опреде­
л ение чувствительности больного к назначаемому антибакте­
риальному препарату внутрикож ной пробой.
Лечение состоит в отм ене антибиотика независимо от тяж е­
сти реакции, введении противоаллергических средств (диме­
дрол, супрастин, тавегил, диазолин и др.).
132
П ри развитии анаф илактического ш ока нем едленно вводят
внутривенно преднизолон, сим патом им етики, солевые раство­
ры, противоаллергические средства. Больного переводят в от­
деление реаним ации интенсивной терапии. П р и развитии ан­
гионевротического отека дополнительно к указанном у выш е,
вводят внутривенно фуросемид.
i
Желудочно-кишечные реакции отмечаю тся п р и прим енениипрактически всех антибактериальны х препаратов внутрь. Н аи­
более часты е ж елуд очн окиш ечн ы е побочны е эф ф ек ты — тош ­
нота, рвота, диарея. Н ередко могут бы ть стоматит, глоссит, ано­
рексия, металлический привкус во рту (метронидазол), боли в
ж и воте и псевдом ем бранозны й колит, вы зы ваемы й Clostridium
difficile. С им птом ы псевдомембранозного колита — диарея 4—
6 раз в сутки, схваткообразны е боли в ж ивоте, повы ш ение тем­
пературы тела до 39—40 °С и лейкоцитоза, которы е проявляю т­
ся во врем я антибактериальной терапии или в течение 4—6 не­
дель после ее окончания. П севдом ем бранозны й колит чащ е
всего развивается у пож илы х лю дей при прием е ампициллина,
линкомицина, клиндамицина.
Л ечение заклю чается в отмене препаратов. Н азначается ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней, паренте­
рально вводятся коллоидны е и кристаллоидны е растворы.
Дисбактериоз, кандидомикоз развиваю тся при длительном
прим енении антибиотиков ш ирокого спектра действия. Возни­
каю т изм енения в соотнош ении естественной м икроф лоры и
непатогенной ф лоры (киш ечная палочка, белый грибок). Кли­
нически при этом отм ечаю тся энтероколиты , поносы , «геогра­
ф и ческий язык».
П роф илактика развития дисбактериоза и кандидом икоза
состоит в назначении леворина или нистатина, витаминов груп­
пы В, аскорбиновой кислоты всем больны м п р и прим енении ан­
тибиотиков более 7—8 дней.
Токсические поражения внутренних органов (почек, пече­
ни), нервов (вестибулярного, слухового аппаратов, полиневри­
ты ) могут развиваться при длительном прим енении антибакте­
риальных препаратов в больших дозах. П роф и лакти ка состоит
в выборе антибактериальных препаратов с учетом их токсическо­
го действия на внутренние органы и нервную систему и возмож­
ного синергизма при назначении комбинации антибиотиков.
Ггморрагический синдром может наблюдаться при прим ене­
нии цеф алоспоринов II—III поколений, метронидазола (в ком­
бинации с приемом антикоагулянтов кум аринового ряда).
133
П ричинам и развития геморрагического синдром а при при­
менении цеф алоспоринов и метронидазола являю тся наруш е­
ние всасы вания витамина К в киш ечнике, наруш ение ф ункции
мембран тром боцитов и вытеснение кумариновых антикоагу­
лянтов из связи с альбуминами.
П роф илактика состоит в назначение витамина К , контроле
про-ф омбинового времени, времени кровотечения, ф ункции
тромбоцитов.
Агранулоцитоз развивается относительно редко при приме­
нении карбоксипенициллинов, нитроф уранов, сульф анилами­
дов, рифампицина, несколько чащ е — при прим енении хлорамфеникола.
Флебиты могут возникать при внутривенном введении ан­
тибактериальны х препаратов группы тетрациклина, цеф ало­
споринов, ванкомицина.
Электролитные нарушения могут развиваться при применении карбопенициллинов (гипернатрием ия), так как их инъек­
ционны е ф орм ы содерж ат больш ое количество натрия. Карбопенициллины ( тикарциллин, карбенициллин, азлоциллин, пипера­
циллин, мезлоциллип) могут вызывать гипокалиемию .
П роф илактика заклю чается в определении ионограммы
(К +, N a +), контроле ЭКГ. Н азначаю тся мочегонны е средства и
препараты калия, особенно пож илы м людям.
Формирование резистентных штаммов микроорганизмов —
осложнение, создаю щ ее серьезны е проблемы в лечении и про­
ф илактике гнойно-септических состояний. •
П роф илактика состоит в назначении антибиотиков с уче­
том чувствительности м икроф лоры , в оптимально больших до­
зах, курсами продолж ительностью не менее 7—8 дней.
П ринципы ан т ибакт ериальной т ерапии
О птим альная и безопасная антибиотикотерапия основыва­
ется на следующих принципах.
• А нтибиотик необходимо вводить до разреза кожи, т.е. до
момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы бактери­
цидная концентрация поддерж ивалась в тканях в течение всего
операционного периода. Введение антибактериального сред­
ства через 3—4 ч после контам инации неэф ф ективно и не игра­
ет никакой проф илактической роли в отнош ении раневой ин­
фекции.
• При больш инстве чистых и условно чистых оперативных
вмешательствах достаточно использования цеф алоспоринов I,
134
'
к II поколения ( цефазолин или цефуроксим) или защ ищ енны х пенициллинов ( амоксицилпина кпавунат). Эти препараты имею т
достаточны й спектр антим икробного действия, адекватные
ф арм акокинетические характеристики, низкую токсичность и
невысокую стоимость. Ц еф алоспорины III поколения не явля­
ю тся рутинным средством проф илактики, их прим енение дол­
ж н о быть резервировано для случаев риска полимикробного
инф ицирования — п р и операциях на толстой и прям ой кишке,
при проникаю щ их ранениях брю ш ной полости. Э то не отно­
сится к резервному использованию защ ищ енны х пенициллинов и ком бинации аминогликозида с метронидазолом.
• П родолж ительность проф илактического прим енения ан­
тибиотиков в больш инстве случаев не превыш ает 24 ч. Более
длительное введение антибиотика носит терапевтический ха­
рактер или связано с другими ф акторам и риска, не относящ и­
мися к раневой ин ф екции .
• П ри оперативны х вмешательствах длительностью более
3 ч необходимо повторное введение антибиотика (через интер­
вал времени, соответствующ ий периоду полувыведения лекар­
ственного препарата).
• В случаях вы сокого риска инф ицирования метилинрезистентны м й стаф илококкам и и другими проблемными м икроор­
ганизмами (их вы явление входит в задачу службы проф илакти­
ки и лечения ин ф екц и й в хирургическом стационаре) для про­
ф и л ак ти к и о п р ав д ан о п р и м ен ен и е антибиотиков резерва
(в частности ванкомицина).
В хирургической практике антибиотики с профилактиче­
ской целью прим еняю тся ограниченно, только при определен­
ных клинических ситуациях. И м ею тся особенности проф илак­
тического прим енения антибиотиков в зависим ости от типа
предстоящ ей операци и п р и наличии вы сокого р и ска развития
раневой и н ф ек ц и и или ин ф екцион ны х послеоперационны х
ослож нений.
С проф илактической целью антибиотики следует назна­
чать:
• при оперативны х вмеш ательствах в вы сококонтаминированных областях (тонкая и толстая киш ки, м алы й таз);
• при оперативны х вмеш ательствах на желчевыводящ их
протоках (у больных в возрасте старш е 70 лет, при остром хо­
лецистите, обтурационной желтухе, холедохолитиазе);
• в группе риска при операциях на желудочно-киш ечном
тракте (п р и пон иж ен ной кислотности, злокачественны х ново­
135
образованиях, киш ечной непроходимости, желудочно-кишеч- ^
ных кровотечениях);
• при ин ф и цированн ы х операциях;
• при укуш енных ранах, когда возм ож но инф и цировани е
раны патогенными микроорганизмами, в том числе анаэробами;
• для предупреждения развития сепсиса у больных с агранулоцитозом . Следует отметить, что во всех случаях проф илактическвг'о прим енения антибиотиков при чистых и потенциаль­
но инф ицированны х оперативны х вмешательствах первая доза
антибактериального препарата вводится до операции внутри­
венно, чтобы хирургическое вмеш ательство производилось на
ф он е определенной концентрации антибиотика в организме.
П ри продолжительны х операциях повторны е дозы вводятся
через каж ды е 4—8 ч, а в послеоперационном периоде антибио­
тики назначаю тся на более короткий период.
В хирургической практике, особенно в ургентной хирургии,
антибактериальная терапия проводится всегда эм пирически,
до идентиф икации м икроорганизм ов и определения их чув­
ствительности к назначаемому антибиотику.
П ри проведении эмпирической терапии следует учитывать
три основны х правила:
• антибиотикам и вы бора долж ны быть антибиотики широкого спектра действия;
• назначать антибактериальны е препараты надо в макси­
мально больших терапевтических дозах;
• при тяжелых инф екциях эмпирическую терапию целесооб­
разно проводить комбинацией антибактериальны х препаратов.
С меш анная ант исепт ика
VСмешанная антисептика —это комплексное воздействие на
микро- и м акроорганизм различны м и антисептическими мето­
дам иГ^Слассическим примером прим енения см еш анной анти­
септики является соврем енная тактика лечения ран. П ервич­
ная хирургическая обработка ран включает механическую , хи­
мическую и ф изическую антисептику, при необходимости она
дополняется биологической (при м ен ение антибиотиков, введе­
ние противостолбнячной сы воротки).
С пособы введения антисептиков:
• поверхностны й —смазы вание, орош ение, налож ение повя­
зок с мазями, эмульсиями;
• внутриполостной — промы вание, орош ение полостей;
136
• глубокая антисептика — парентеральный и энтеральный спо­
собы введения: подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолим ф атически, через ды хательные пути.
Э нтеральны й способ вклю чает сублингвальный (в детской
практике драже, таблетки, гранулы ), пероральны й и ректаль­
ный. Э тим путем вводят две группы антисептиков:
• препараты, предназначенны е для антисептики киш ечника:
• препараты, необходимые для антисептики мочевого, биллиарного трактов и кожи.
Н овые способы введения антисептиков:
• им м обилизированны е полим ерны е антисептики;
• пульсирую щ ая струя антисептика;
• ультразвуковая кавитация раны;
• вакуумная антисептическая обработка ран;
•
• пенны е или пленчатые антисептические покрытия;
• гидрогели;
• проточное пром ы вание растворами антисептиков;
• многоцелевые повязки с им м обилизированны м и антисеп­
тиками;
• дренирование перф орированн ы м и дренаж ны м и трубка­
ми с антисептическим покры тием;
• аппликационная раневая сорбция.
Глава 5
УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
И МЕДИЦИНСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
5.1. Общие положения об уходе и обязанности
медицинского персонала
Больной человек часто нуждается в пом ощ и при соблюде­
нии личной гигиены, пи тан ии и др. Уход за пациентам и — это
система м ероприятий, направленны х на реш ение этих проблем
и создание оптимальны х условий для вы здоровления.
Ч асто под уходом подразумеваю т пом ощ ь в удовлетворе­
нии различных повседневных потребностей (еда, бритье, душ,
5а
Зак. 3106
137
ф изиологические отправления, смена одежды и т.д.)- М ожно
предположить, что специальной м едицинской подготовки в
этом случае не требуется, а необходимы лиш ь определенны е
навы ки и, конечно, терпение, тактичность. О днако роль ухода
за хирургическими больными на сам ом деле нам ного более ве­
сомая и определяет успех лечения в мере, сравним ой с прекрас­
но вы полнен ной операцией. Не зря часто можно услыш ать вы­
раж ение, что больного выходили, а не вылечили. Н аруш ения
правил ухода может привести к таким ж е плачевным результа­
там, к ак и неправильное лечение.
П о своим функциональным обязанностям врач не осуществ­
ляет ухода за больными, но назначает и контролирует его, а так­
же, при необходимости, обучает манипуляциям средний и
младш ий м едицинский персонал.
К омпетентны й доктор долж ен иметь четкое представление
о сестринских манипуляциях и основны х элементах ухода за
пациентам и. Студенту следует овладеть ими на таком уровне,
чтобы впоследствии, работая врачом, не только четко опреде­
лять объем ухода за больным, следить за правильностью его вы­
полнения, но и уметь провести различны е манипуляции, ис­
полнение которы х в повседневной практике относится к обя­
занностям м едицинской сестры.
О сновной груз работы по уходу за больными лож ится на
средний и младш ий м едицинский персонал — м едсестер и са­
нитарок. К функциональным обязанностям медсестер относятся:
• прием пациентов в отделение, контроль санитарной обра­
ботки и разм ещ ение в палате;
• вы полнение назначений врачей и указаний по уходу;
• подготовка пациентов к исследованиям;
• организация сбора материалов для анализов, передача их
в лабораторию ;
• изм ерение температуры тела, суточного количества мочи,
мокроты , артериального давления, пульса и др.;
• фиксирование результатов исследований в истории болезни;
• наблю дение за личной гигиеной пациентов;
• снабж ение всем необходимым для ухода и лечения;
• пом ощ ь ослабленным пациентам (уход за кожей, поло­
стью рта и др.);
• наблю дение за соответствием назначенного лечебного пи­
тания;
• транспортировка пациентов в больнице;
• наблю дение за санитарны м содерж анием палат;
138
• контролирование работы младш его м едицинского персо­
нала;
• наблю дение за соблю дением правил внутреннего распо­
рядка;
• оказание первой доврачебной помощ и;
• ведение м едицинской документации;
• организация досуга пациента.
К ф ункциональны м обязанностям младш его медицинского
персонала следует отнести:
• помощ ь в мероприятиях ухода под контролем врача или мед­
сестры (транспортировка, подмывание, купание больных и др.);
• уборку палат и подсобны х помещ ений;
• перестилание постелей;
• помощ ь ослабленны м пациентам (подать и обработать
судно и др.);
• поддерж ание правил внутреннего распорядка.
Принципы ухода. П ом ощ ь больному —это важнейш ая состав­
ляю щ ая лю бого лечения. М ож но выделить ряд принципов ухо­
да за больным:
• соблю дение прав и достоинства пациента — получение со­
гласия на процедуры, обеспечение уединения, уважительное
отнош ение;
• независим ость и безопасность — пом ощ ь с поощ рением
сам остоятельности, предупреж дение травматизма;
• информирование, общ ительность и конфиденциальность —
обсуждение вопросов ухода с больны м и родственникам и, не­
разглаш ение сведений о пациенте.
М ероприятия ухода следует разделять на общ ие и специаль­
ные. Общие — проводятся всем больны м вне зависим ости о т ха­
рактера болезни; специальные — показаны пациентам с опреде­
ленны м и заболеваниям и (стом ированны е больны е — обработ­
ка стомы и т.д.).
В зависимости о т состояния больного м ероприятия ухода
могут выполняться им сам остоятельно, с частичной помощ ью
или полностью проводиться м едицинским персоналом.
5.2. Уход за больными в приемном покое
Н а уровне прием ного отделения больницы в отнош ении
больных осущ ествляю тся прием, регистрация, осмотр, обсле­
дование, диагностические процедуры , определяется необходи­
5а*
139
мость в госпитализации и санитарно-гигиенической обработке,
оказы вается м едицинская помощ ь, организуется транспорти­
ровка больных в отделения.
Регистрацию больных осущ ествляет м едицинская сестра
приемного покоя. Н а каж дого госпитализируемого заводится
история болезни. История болезни — это документ, представ­
ляю щ ий систем ное, динам ичное излож ение субъективной и
объективной ин ф орм аци и о состоянии здоровья пациента.
В ней отраж ается все, что касается пациента, —адрес прож ива­
ния и контактны й телеф он, анализы , назначения, осмотры спе­
циалистов, обследования, диагностические и лечебные проце­
дуры, дин ам и ка заболевания, диагнозы и т.д. В лечебных отде­
лениях истории болезни хранятся на посту.
Д анны е о каж дом больном такж е заносятся в ж урнал учета
приема больных, алф авитны й журнал (для справочной служ­
бы) и статистическую карту выбывш его из стационара (вкла­
дывается в каж дую историю болезни).
В прием ном отделении пациент снимает верхнюю одеж ду и
обувь, которы е возвращ аю тся родственникам или временно
хранятся в специально вы деленном пом ещ ении. Обувь каж до­
го пациента пом ещ аю т в отдельный полиэтиленовый пакет.
Х ранение верхней одеж ды и обуви в приемном отделении до­
пускается в течение 24 ч, после чего подлежит передаче в цент­
ральны й гардероб.
О см отр больного проводят на кушетке, имею щ ей гигиени­
ческое покры тие, допускаю щ ее обеззараж ивание д ези н ф и ц и ­
рую щ ими средствами. Разреш ается покры тие куш еток клеен­
кой. П осле приема каж дого больного поверхность куш еток
подлеж ит дезинф екции.
В прием ном отделении проводятся некоторы е лаборатор­
ные и инструм ентальны е исследования (общ ие анализы крови
и мочи, рентгенограф ия, электрокардиограф ия, измерение
температуры тела и др.).
Врач заполняет свою часть истории болезни, отмечая дату,
час осмотра, необходимость санитарной обработки, подробно
описывает состояние пациента по системам, выставляет диаг­
ноз, определяет отделение, куда будет госпитализирован боль­
ной, и способ его транспортировки.
Если госпитализация не показана, то после оказания меди­
ц инской пом ощ и пациент направляется на амбулаторное лече­
ние. П ри этом обязательно выдается справка, указы ваю тся ре­
комендации, а об оказании помощ и делается запись в спе­
140
циальном журнале. В ряде случаев, наприм ер если больной от­
казывается о т госпитализации и уходит домой, ин ф орм аци я о
пациенте (актив) обязательно передается в поликлинику по
месту ж ительства для активного ведения его в амбулаторных
условиях.
С анитарная обработка пациентов проводится для соответ­
ствия каж дого госпитализируемого санитарно-гигиеническим
нормам . В зависимости о т отклонений, обнаруж енных в ходе
осмотра больного (вы явление чесотки, педикулеза, тениидоза,
загрязнени е одеж ды ф екалиям и, мочой, кровью ), врач, учиты­
вая общ ее состояние пац иента и характер его болезни, индиви­
дуально определяет объем санитарной обработки.
В зависимости о т состоян ия больного санитарная обработ­
ка мож ет быть полной (ванна, душ, бритье, стр и ж ка волос и
ногтей) или частичной (обтирание частей тела влаж ны м п о л о
тенцем , см оченны м одним и з дезинф ицирую щ их средств).
В экстренны х случаях или прц тяж елом состоян ии пациента са­
нитарная обработка мож ет бы ть сведена до м инимума или в о
общ е не проводиться.
Д ля мытья пациентов следует использовать мыло или ш ам­
пунь в одноразовой расф асовке (допускается использование
ж идкого м ы ла в дозирую щ ем устройстве), п родезин ф и циро­
ванную или одноразовую мочалку, чистое полотенце. М очал­
ки, м аш инки для стриж ки волос, бритвы, нож ницы подлеж ат
обеззараж иванию после каж дого использования.
П осле санитарной обработки больному долж но быть п р е д о
ставлено чистое больничное белье, халат (пи ж ам а), тапочки.
П р и плановой госпитализации допускается использование
личного чистого белья (п р и условии его регулярной смены),
одеж ды и см енной обуви пациента. П ациенту рекомендуется
взять с собой в палату собственны е предметы ли ч н ой гигиены.
П ри выявлении у больного педикулеза его одеж да собирает­
ся в герметичную тару (прорези ненны е м еш ки и д р.) и дезин­
фицируется. Больны е педикулезом подлеж ат проведению де­
зи н секц и о н н о й обработки с использованием специальны х
средств. В случае выявления платяного педикулеза дезинсек­
ционной обработке подлеж ит ещ е и пом ещ ение, в котором на­
ходился больной. О . вы полненны х работах делается соответ­
ствующ ая отм етка в истории болезни. П овторны й осм отр па­
циентов, подвергнутых дезинсекц ионн ой обработке, н а налит
чие педикулеза проводится в хирургическом отделении через
7 дней.
141
Уборку пом ещ ений прием ного отделения проводят по мере
загрязнения, но не менее двух раз в сутки с использованием де­
зинф ицирую щ их растворов. П ри этом санитарны й узел обра­
батывается в последню ю очередь. Унитаз приемного отделе­
ния (поверхности, соприкасаю щ иеся с кожей) подлежит обез­
зараж иванию после использования каж дым больным.
Транспортировка больных. Вопрос о способе транспортиров­
ки больного в отделение реш ает врач, учитывая не только об­
щее состоян ие пациента, но и особенности его заболевания.
Н апример, исклю чается лю бая двигательная активность у па­
циентов с повреж дением внутренних органов, даж е если они
чувствуют себя хорош о и готовы сам остоятельно идти в отде­
ление.
В озможны следующие варианты транспортировки боль­
ных:
• пеш ком, в сопровож дении медицинского работника (удо­
влетворительное состояние):
• на кресле-каталке, каталке, носилках (в зависимости от тя­
жести состояния и его стабильности; наличия инвалидности).
Н аиболее часто прим еняю тся съем ны е носилки, устанавли­
ваемые на специальной каталке. П ри транспортировке пациен­
та на носилках или на руках нуж но четко рассчитать силы,
необходимые для этого. П ри значительной массе тела пациен­
та надо увеличивать число носильщиков. Нельзя идти в ногу, ра­
скачивая носилки, не следует торопиться и делать длинные шаги,
при перенапряж ении нуж но сразу предупредить остальных.
П ри подъеме больного на носилках по лестнице его несут
головой вперед, а при спуске —ногами вперед. И в том, и в дру­
гом случае приподним аю т нож ной конец носилок, чтобы они
находились в горизонтальном положении.
П ри перем ещ ении пациента на каталке следует попросить
пациента полож ить руки на грудь или живот, чтобы не травм и­
ровать их при движении. П ри необходимости больного следу­
ет ф иксировать с пом ощ ью поручней, ремней или придерж и­
вать во время движения.
Д о разм ещ ения пациента в кресле-каталке необходимо
убрать поднож ки (если пациент станет на поднож ку во время
посадки, то кресло может перевернуться) и заблокировать ко­
леса (это ф иксирует кресло на месте). Во время движ ения надо
следить, чтобы руки пациента не свисали за подлокотники.
П ри отсутствии других вариантов, больного могут транс­
портировать на руках один или несколько санитаров.
142
П ри наличии в больнице нескольких корпусов возм ож но ис­
пользование специального транспорта, которы й доставляет
больных в отдаленны е о т прием ного отделения корпуса. К атал­
к а долж на быть заправлена чистой просты ней и одеялом в за­
висимости о т сезона. Белье м еняю т после каж дого больного.
5.3. Режим больного в лечебном отделении
В каж дом лечебном учреж дении действует лечебно-охрани­
тельный реж им —это поддерж ание определенного порядка, на­
правленного на создание оптим альны х условий для лечени я и
выздоровления больных.
В отнош ении пациентов различаю т четы ре вида индивиду­
альных двигательных реж имов, которы е назначаю тся врачом:
• строгий постельны й режим —больному не разреш ается ак­
ти вн о двигаться в постели;
• постельны й режим —разреш ается свободно поворачивать­
ся в постели;
• полупостельны й реж им — разреш ается кратковрем енно
вставать и ходить, в том числе с поддержкой;
• общ ий реж им — больному разреш ается ходить по отделе­
нию.
Ц ентром работы среднего м едицинского персонала в отде­
лении является сестринский пост. Здесь находится рабочее ме­
сто м едицинской сестры, хранятся м едикам енты , истории бо­
лезней, листы назначений, необходимое оборудование и ин­
струментарий.
В палате на одного больного долж но приходиться не менее
25 м 3 воздуха. О птим альная температура воздуха долж на быть
18—20 °С. Ч астота и длительность проветривания зависят от
врем ени года. С оврем енны е отделения оснащ аю тся системами
кондиционирования. М ягкая мебель в хирургических отделе­
ниях не используется. В палатах долж на бьггь сам ая необходи­
мая мебель: кровати, прикроватны е тумбочки, стулья.
Подъем и перемещение больных. С естринскому персоналу
ежедневно приходится подним ать и перем ещ ать пациентов.
В настоящ ее время для этого разработаны различны е устрой­
ства. О днако довольно часто м едицинским сестрам приходит­
ся делать эт о вручную. Разработаны различны е технические
приемы, позволяю щ ие м едработнику к а к сам остоятельно, так
и с пом ощ ью коллег перем ещ ать и поворачивать пациента в
143
кровати, перемещ ать с кровати на стул, в кресло-каталку, на ка­
талку и обратно, поддерж ивать пациента при ходьбе, удержи­
вать его.
О сновны е реком ендации, позволяю щ ие м иним изировать
вероятность травмы медперсонала при подъеме тяж естей:
• избегайте резких движ ений туловищ ем, двигайтесь в сред­
нем 'Лмпе;
• поднимайте груз, стараясь сохранять прямое положение спины;
• переносите груз, равном ерно распределив его тяж есть на
обе руки;
• преж де чем перем ещ ать пациента, объясните ему ход про­
цедуры и настройте на помощ ь, продумайте возм ож ности ис­
пользования вспомогательных средств, количество необходи­
мых пом ощ ников, в том числе для поддерж ки дренаж ны х тру­
бок, капельницы , повреж денной конечности и др.;
• перед перем ещ ением следует определить, кто будет коор­
динировать действия всей группы, отдавая указания всем уча­
ствующ им в перемещ ении.
Сущ ествует простое устройство (изислайд), которое уже по­
явилось во многих клиниках и позволяет достаточно просто,
без значительны х усилий перем ещ ать пациента в кровати, на
бок, на каталку и с нее. И зислайд (easyslide) — внеш не представ­
ляет собой коврик, хотя по строению больш е похоже на трубку
с двойны м и стенкам и. В зоне соприкосновения между собой
стенки трубки изготовлены из материала с очень низким коэф ­
ф ици ентом трения. Благодаря этом у обеспечивается легкое
скольж ение, что и позволяет перемещ ать пациента с одной по­
верхности на другую.
В некоторы х случаях удобно перемещ ать пациента с помо­
щ ью просты ни, на которой он лежит: п о поверхности кровати
(потянув за нуж ный край), поворачивать на бок (вытягивая
ее), поднимать (вчетвером взявш ись за углы просты ни).
Положение пациента в постели. П олож ение неподвиж ного
человека следует м енять каж ды е 2 ч (около 10 раз в сутки), что
не только улучш ает самочувствие, но и предупреждает ряд
серьезны х осложнений. П ри изм енении полож ения тела паци­
ента нуж но приподним ать над кроватью , постоянно проверять
состояние постели и устранять лю бые загрязнения, использо­
вать приспособления, уменьш аю щ ие давление отдельных ча­
стей тела, ежедневно осм атривать участки с наибольш ей веро­
ятностью развития пролеж ней (заты лок, лопатки, локти, кре­
стец, пятки).
144
Существует ряд анатом ически понятны х положений, кото­
ры е относят к стандартны м: на спине, на ж ивоте, на боку.
В положении пациента на спине следует следить за правиль­
ны м располож ением кистей —ладонью вниз, подкладывать не­
больш ие подуш ки под верхнюю частью туловищ а, поясницу,
предплечья.
В положении пациента на животе подуш ки следует разме­
стить под головой, ж ивотом , голенями. С о стороны , куда по­
вернуто лицо, рука долж на быть поднята и лежать на подушке.
В положении на боку нельзя допускать избы точного давле­
ния тела на больш ой вертел бедра.
Положение Фаулера — это полож ение полусидя. Достигается
подъемом изголовья кровати под углом 45—60° (от 30° до 90°)
или размещ ением нескольких подуш ек. У стойчивость позы до­
стигается подкладыванием валиков под коленны е суставы и соз­
данием упора для стоп. Д ля удобства положения в кровати надо
разместить подуш ки под предплечьями, поясницей, пятками.
Полож ение Симса — пром еж уточное полож ение между
полож ением на ж ивоте и на боку. П одуш ки подкладываю тся
под голову, верхнюю руку (поднять предплечье до уровня голо­
вы), голень и колено верхней ноги (вы ровнять их полож ение с
бедром).
П осле изм енения полож ения всегда следует убедиться, что
пациент леж ит удобно, его тело не контактирует с ж есткими ча­
стям и кровати. Боковы е поручни кровати в отсутствии меди­
цинского персонала долж ны быть подняты . У читывая индиви­
дуальные особенности каж дого больного, следует учить их са­
м остоятельно м енять полож ение тела.
П роцесс придания пациентам нуж ного полож ения значи­
тельно упрощ ается при использовании специально разработан­
ных ф ункциональны х кроватей. Н апример, в них легко опу­
стить или поднять нож ной или головной концы, над кроватью
располагается дуга, со свисаю щ им для рук больного захватом.
С оврем енны е кровати им ею т целы й ряд приспособлений,
упрощ аю щ их уход за больным.
5.4. Личная гигиена больного
Смена постельного и нательного белья. С м ена постельного и
нательного белья в больнице проводится не реже 1 раза в
7 дней (после мытья в ванне, под душем или обработки кожи в
145
постели) или при загрязнении. На время его смены больного
можно перелож ить на каталку или посадить в кресло. О бяза­
тельно следует убедиться, что в белье нет личны х вещ ей паци­
ента. Грязное белье сворачивается в рулон и удаляется в клеен­
чатые меш ки. Заправка просты ни проводится равном ерно за
края^матраса, рубцами швов внутрь. Одеяло заправляется на
поверхности просты ни. Н аволочка одевается по стандартной
методике с предварительны м вы ворачиванием ее наизнанку.
Если пациент остается в постели, то зам ена постельного
белья проводится поочередно с одной, а затем с другой сторо­
ны кровати. П ри этом пациента см ещ аю т к краю кровати (на
спине или поворачивают на бок) или присаж иваю т — в зависи­
мости от допустимых и удобных движений. На освободившейся
половине кровати скатывают грязную просты ню п о направле­
нию к больному и расстилают чистую, свободный край которой
скатывают в рулон и тоже подкладываю т под больного. Переме­
стив пациента на засланную половину кровати, окончательно
убираю т грязную просты ню и заверш аю т застилать кровать.
Смена одежды пациента. Трудоемкость этой процедуры во
многом зависит от ф изического состояния пациента и нам но­
го упрощ ается, если он в состоянии сесть или встать. П ринци­
пиальны ми остаю тся несколько моментов: пациенту во время
смены одеж ды следует создавать м аксим ально ком ф ортны е
условия, следить за отсутствием сквозняков, полностью не об­
нажать, избегать резких, травмирую щ их движ ений, поддерж и­
вать его морально и стимулировать к допустимой активности.
Д олж на использоваться м аксим ально удобная и для пациента,
и для смены одежда.
С ним аю т рубашку сначала с головы, потом с рук, а одевают,
начиная с рукавов. Если одна из конечностей повреж дена, то
одежду заканчиваю т снимать и начинаю т одевать с нее. При пе­
реодевании больного в положении лежа смена одежды прово­
дится при поэтапном поворачивании его то на один, то на дру­
гой бок, приподнимании. М ожет потребоваться помощ ь не­
скольких медсестер.
Помощь при физиологических отправлениях. П ри самостоя­
тельном пользовании туалетом пациенту может понадобиться
содействие, чтобы дойти до него, помы ть руки до и после
отправлений, сместить одежду, снять и надеть белье, сесть на
унитаз и встать с него. Н адо всегда следить за состоянием боль­
ного, учитывать такие ню ансы , как возм ож ность оставлять
его одного в туалете, скользкость обуви, наличие туалетной бу­
маги и т.п.
146
Уединение является важны м способствую щ им ф актором
при ф изиологических отправлениях. П ри этом человека нель­
зя как торопить, так и оставлять надолго без контроля. Создать
уединение в палате можно, отгородив пациента ширмой.
При постельном реж име для ф изиологических отправле­
ний у ж енщ ин используется судно, у мужчин — судно и моче­
приемник. С оприкасаю щ иеся поверхности судна и кож и дол­
ж ны бьггь сухими. Н аходясь в горизонтальном положении,
больной поворачивается на бок, п од его ягодичны е области
подстилается клеенка, кладется судно. П ри повороте на спину
пром еж ность долж на оказаться над судном. П оловой член
мужчины при этом опускается в м очеприем ник, которы й рас­
полагается между ног.
П олож ение на спине достаточно сложно для ф изиологиче­
ских отправлений даж е здоровы х лю дей, поэтом у после разм е­
щ ения судна желательно перевести больного в полож ение Фау­
лера. После акта деф екац ии и м очеиспускания надо перевести
пациента в горизонтальное положение, вытереть туалетной бу­
магой анальную область, пром ы ть и протереть промежность,
убрать судно и клеенку.
Если пациент в состоянии пом очь подложить под себя суд­
но, то он может сделать это так — согнуть ноги в коленях и,
уперш ись ими о кровать, поднять таз.
П ри недерж ании мочи и/и ли кала могут использоваться
специальны е подгузники для взрослых, которы е в состоянии
удерживать несколько литров мочи. Для мужчин с недерж ани­
ем мочи может использоваться внеш ний катетер, которы й на­
поминает по внеш нему виду и методике ф иксац ии презерва­
тив. В отличие от презерватива внеш ний катетер заканчивает­
ся трубкой, которая соединяет его с мешком для сбора мочи.
После прим енения судно и м очеприем ник дезинф ицирую т­
ся. Х ранятся они в туалетной комнате, могут находиться под
кроватью тяжелобольного.
Уход за кожей. П оддерж ание чистоты кожи является одной
из приоритетны х задач ухода за пациентом. Каж ется, что эти
процедуры не сложны, ведь здоровы й человек вы полняет их
ежедневно. С тоит задуматься, какой огромной работы меди­
цинского персонала требует их вы полнение у больных, находя­
щихся на постельном режиме, ослабленных, неподвижных.
К м ероприятиям по уходу за кожей тяж елобольны х следует от­
нести ежедневное утром и вечером умывание, бритье, мытье
тела по частям, подмывание, в том числе после каж дого акта
147
деф екац и и , обработка складок кож и для проф илактики опре­
лостей (подмы ш ечны х, паховых, под м олочны ми ж елезами, в
складках кож и внизу ж и вота), предупреж дение пролеж ней. П о­
сле мытья кожу всегда вы тираю т насухо. М еста с наибольш ей
вероятностью развития пролеж ней долж ны еж едневно обраба­
ты ваться дезинф иц ирую щ им и растворам и (10% раствором
кам ф орн о го спирта, 40% раствором этилового спирта), масса­
ж ироваться (за исклю чением мест, выступаю щ их за счет кост­
ных структур). У тяж елобольны х обязательно при м ен ение противопролеж невого матраца, подкладны х кругов п од крестец,
пятки , локти.
Уход за волосистой частью головы, ногтями. Расчесывать во­
лосы пациента следует еж едневно — утром и вечером, исполь­
зуя для этого индивидуальную расческу. П еред процедурой
под голову подклады ваю т пеленку и сним аю т различны е пред­
меты (очки, заколки, обручи). П роводят расчесы вание волос с
их концов, не прим еняя силы.
Д ля еженедельного м ы тья волос больного, находящ егося на
постельном режиме, берут две емкости, одну из которы х напол­
няю т теплой водой, а вторую использую т для слива воды. П од
плечи и голову пациента пом ещ аю т клеенку и создаю т условия
для стекания воды по ней во вторую емкость (в этом случае она
размещ ается около кровати). М ож но полож ить под плечи па­
циента валик, запрокинуть голову и пом естить вторую емкость
сразу п од ней. Вьггирают волосы полотенцем до полного высы­
хания.
Н огти на руках и ногах стригут регулярно, ж елательно по­
сле 5—10-минутного мытья в теплой воде. Л учш е использовать
индивидуальны е инструменты. Работать надо осторож но, что­
бы не поранить околоногтевой валик, по этой ж е при чи не не
рекомендую т стричь ногти предельно коротко. Заусенцы и не­
ровности устраняю т с пом ощ ью пилочки и щ ипчиков.
Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами. К обяза­
тельны м элементам ухода за полостью рта относят полоскание
рта после еды, чистку зубов вечером и утром, ежедневную об­
работку промежутков между зубами.
Если необходимо пом очь пациенту с чисткой зубов, то надо
придать ему полусидячее полож ение, полож ить на его грудь по­
лотенце или пеленку, располож ить около рта ем кость для сплевы вания (лоток). Ч истка зубов, язы ка и промежутков между зу­
бами проводится по общ епринятой методике: обработка боко­
вых поверхностей зубов скользящ им и метущ ими движ ениям и,
148
чистка жевательных поверхностей зубов, чистка язы ка (10 дви­
ж ений в каж дой области).
Уход за полостью рта у больных в бессознательном состоя­
нии отличается тем, что голову поворачиваю т н а бок, фиксиру­
ю т рот в откры том положении, вставляя между зубами шпатель,
обмотанны й марлей. П ротираю т слизистые (неба, щ ек, губ,
язы ка) и зубы с помощ ью салф еток смоченны х 2% раствором
натрия гидрокарбоната. Зубы чистят мягкой увлажненной щет­
кой без пасты. В конце процедуры губы протираю т вазелином.
Зубные протезы сним аю тся на ночь. Д о того к а к их снять и
сразу после этого п ац иент долж ен прополоскать рот. Если
больной не в состоянии снять протез, то его следует захватить
больш им и указательны м пальцем и, о сторож но расш атывая,
снять. Д алее зубные протезы чистят над раковиной с помощ ью
щ етки с пастой и хранят в отдельной ем кости (чаш ке), полно­
стью покры в водой.
Бритье. К огда пациент не мож ет побриться самостоятельно,
прим еняю т безопасную бритву или электробритву. Необходи­
м о помнить, что название «безопасная бритва» достаточно
условно и ей довольно легко порезаться, поэтом у следует рабо­
тать аккуратно. Если используется безопасная бритва, то надо
заранее (до нанесения пены на кожу л и ц а и ш еи) запомнить,
где у пациента располагаю тся зоны , которы е нельзя брить.
К этим зонам относятся родинки, невусы, очаги воспаления и
т.п. Безопасной бритвой брею т сверху вниз, а электробритвой —
круговыми движ ениям и, в обоих случаях одной рукой следует
натягизать кожу лица. Рекомендуется пользоваться лосьонам и
для и после бритья.
Антропометрия. А н тр о п о м етр и ч еск и е и зм ер ен и я роста,
веса, окруж ности грудной клетки проводятся п р и госпитализа­
ции больных в стационар. М асса тела контролируется ежене­
дельно и при выписке. Результаты антропом етрических иссле­
дований ф иксирую тся в истории болезни.
Весы могут быть электронны м и или механическими, для из­
м ерения м ассы тела в полож ении пациента стоя или лежа.
Взвеш ивание рекомендуется проводить утром натощ ак, после
ф изиологических отправлений, в нательном белье. П одготовка
весов к взвеш иванию м ож ет отличаться в зависимости от их
модели.
И зм ерение роста проводится с пом ощ ью ростомера. П аци­
ент располагается стоя, спиной к стойке ростомера, касаясь ее
пяткам и, ягодицам и, лопаткам и, затылком. Голова долж на
149
быть в таком положении, чтобы углы глаз и отверстия наруж­
ного слухового прохода были в плоскости, параллельной полу.
Тогда планка ростомера опускается на голову и по ее ниж нему
краю отмечается результат.
И зм ерение окруж ности грудной клетки проводится при
спокойном дыхании, м аксимальных вдохе и выдохе. С антим е­
тровой, лентой охватываю т грудную клетку на уровне углов л о­
паток и четвертых ребер.
5.5, Измерения функциональных параметров
Термометрия. П ри отсутствии других назначений врача тер­
мометрия проводится больному 2 раза в сутки — утром (около
7 ч) и вечером (около 19 ч). О бы кновенно изм ерение проводит­
ся в подм ы ш ечной впадине ртутным термометром. П оказания
столбика ртути перед измерением не долж ны быть выш е 35 °С.
О бласть подм ы ш ечной впадины долж на быть сухая, без во­
спалительны х явлений. Верхушка градусника с резервуаром
ртути долж на располагаться в ее центре. Ф иксация градусника
проводится прижатием руки к грудной клетке. Результаты тер­
мометрии оцениваю т через 10 мин и записы ваю т в индивиду­
альный температурны й лист, в котором указываю тся ф амилия,
инициалы пациента, ном ер истории болезни и ежедневно гра­
ф ически долж ны прочерчиваться утренняя и вечерняя темпе­
ратуры, а такж е указываться частота пульса и ды хания, арте­
риальное давление.
У тренняя «У» и вечерняя «В» температуры (рис. 5.1) долж ны
сначала проставляться точкам и напротив соответствующ его
уровня температуры . Затем эти точки соединяю тся прямы ми
линиям и, а циф ровое значение температуры записы вается в со­
ответствующей графе. Д ень операции или дни, если операций
было несколько, отмечаю тся на температурном листе красной
«елочкой». В отдельных граф ах листа могут отмечаться масса
тела, объем вы питой ж идкости, суточное количество мочи, от­
дельны е гигиенические процедуры и т.п.
Измерение частоты пульса и дыхания. Следует уметь опреде­
лять пульс на артериях: височной, сонной, ниж нечелю стной,
подмы ш ечной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной,
ты льной стопы, задней берцовой. Н аиболее часто пульс иссле­
дуется на лучевой артерии. П ри определении пульса на арте­
риях не следует использовать первый палец руки, поскольку в
150
Рис. 5.1. Схема температурного листа
этом случае можно ощ утить колебания артерии больш ого паль­
ца вместо пульса пациента. К ром е частоты надо уметь оцени­
вать ритмичность (интервал между пульсовыми волнами) и на­
пряж ение пульса (сила, с которой нуж но приж ать артерию до
прекращ ения пульса). Если пульс ритм ичны й, то его подсчет
мож но проводить в течение 20—30 с, высчитывая потом часто­
ту в 1 мин.
П роводить подсчет частоты ды хания следует, не акценти­
руя на этом внимание пациента. Рекомендуется в течение пер­
вых 30 с считать пульс больного, а потом, не отры вая руки от
пульса, частоту дыхания.
Измерение артериального давления. П ри изм ерении давле­
н и я пациент долж ен полностью расслабить руку. Ф онендоскоп
устанавливается м ем браной в локтевом сгибе над областью
пульсации артерии, но сильно надавливать на него нельзя, так
как это может привести к возникновению турбулентности кро­
вотока и появлению тонов. Во избеж ание ош ибок давление в
манжете надо поднимать на порядок выш е систолического, а
сниж ать медленно, отмечая уровень систолического давления
(первы е удары ) и диастолического давления (последние удары
или резкое их ослабление). П еред наложением манжеты надо
следить за тем, чтобы в ней не было воздуха. К репится она на
плече на несколько сантиметров выше локтевого сгиба. Остав­
ш аяся на плече одежда не долж на сдавливать руку.
151
В зависим ости о т диам етра плеча рекомендуется точно под­
бирать ш ирину манжеты тоном етра (н а 20% больш е окруж но­
сти плеча). Н ельзя изм ерять давление н а парализованной или
опери рован ной конечности, на руке с внутривенным катете­
ром, при гнойно-воспалительных процессах на плече. Ч асты е и
продолж ительны е изм ерения приводят к спазм ированию арте­
рии. О птим альное время процедуры — не более 1 м ин, между
изм ерениям и — около 10 мин.
В настоящ ее время изм ерение у больного температуры , ча­
стоты пульса и ды хания, насы щ ения крови кислородом, арте­
риального давления может проводиться с пом ощ ью специаль­
ных приборов. С оврем енны е аппараты позволяю т записывать
и просм атривать отслеж иваемы е показатели во врем ени, авто­
матически включать сигнал тревоги при изм енении какого-либо парам етра за границы допустимого и др.
5.6. Питание пациента
Д иетические реком ендации определяю тся лечащ им врачом
или врачом-диетологом индивидуально для каж дого пациента
и часто могут меняться со временем, по мере изм енения со­
стояния человека. К аж ды й день в листе назн ачени й указывает­
ся ном ер стола на следую щ ие сутки. С ум м арны е требования от
каж дого отделения передаю тся на кухню. Д оставка, раздача,
разогрев пищ и осущ ествляю тся отдельны м сотрудником на пи­
щ еблоке каж дого отделения. К орм ление ряда пациентов, на­
при м ер находящихся н а постельном режиме, осущ ествляется в
кровати, а тех, кто может передвигаться, — в столовой.
Д ля больных разработаны специальны е диеты (столы ), ко­
торы е определяю т все, что касается питания при конкретных
заболеваниях (состав, количество, качество, особенности кули­
н арн ой обработки, частоту). Сущ ествует несколько лечебных
диет, которы е прим еняю тся в хирургии чащ е других: нулевая,
первая А , первая, третья, пятая, девятая, десятая, пятнадцатая.
Н адо уметь определять соответствие продуктов столу, пред­
писанном у пациенту, следить за их качественностью и пра­
вильностью хранения. П олноценность диеты во м ногом опре­
деляется характером заболевания. В хирургических отделениях
достаточно часто назначается голод.
П ри расчете энергетической потребности пациента учиты­
ваю т то, что базальная энергетическая потребность человека
152
(в состоян ии покоя и при постельном реж име) составляет 25—
35 ккал/кг-сут, хотя для ряда больных (обш ирны е хирургиче­
ски е вмешательства, сепсис, переломы, ожоги и др.) требуется
от 35 до 70 к к ал /кг сут. К оррекцию проводят, учиты вая каж ­
ды й градус температуры тела сверх норм ы , степень тяж ести па­
циента, обш ирность раневых повреж дений и др.
Питание больных естественным путем. О рганизация кормле­
ния тяж елобольны х является одной из важ нейш их повседнев­
ных ф ункц ий медицинского персонала. П еред прием ом пищ и
надо заранее проветрить палату, вы мы ть руки больному, по­
м очь принять удобное полож ение (Ф аулера), проверить темпе­
ратуру горячих блюд.
П оним ая важ ность питания для тяж елобольны х и частое от­
сутствие у них аппетита, следует прилагать максимум такта и
терпения при их корм лении, стараться выбирать лю бим ы е блю­
да, н е торопить, следить за тем, чтобы пациент не подавился,
при необходимости — корм ить понем ногу и чащ е.
С лож ки больных корм ят полуж идкой или густой пищ ей, за­
полняя ее максимум на 2/3. Д ля дачи ж идкой пищ и удобно ис­
пользовать поильники. П осле еды надо сразу убирать грязную
посуду.
Искусственное питание больных. П ри невозм ож ности корм­
ления через ро т больным с норм альной ф ункцией Ж К Т назна­
чаю т энтеральное питание. П итательны е растворы вводят в ж е­
лудок или тонкую киш ку (через зонд или стому) с тем, чтобы
пищ евые субстраты могли претерпевать превращ ения есте­
ственным образом. Д ля энтерального питания м огут использо­
ваться к а к отдельные продукты {бульоны, сливки, соки, дет­
ское питание), так и специальные сбалансированные растворы —
энпиты, имею щ ие стандартную калорийность 1 ккал/м л, а при
необходим ости огр ан и ч и ть объем вводим ой воды — 1,5—
2,0 ккал/мл.
П итательны е растворы надо вводить м едленно с пом ощ ью
ш прица больш ого объема, капельницы .
Парентеральное питание. Н азначение этих препаратов по­
дробно рассматривается в разделе кровезам енителей. Углево­
ды при м ен яю т в виде растворов глю козы в концентрации до
25% с добавлением простого инсулина из расчета 1 Е Д на 4 г
сухого вещества; 25—50% растворы глю козы во избеж ание воз­
ни кновен ия флебитов м ож но вводить только в центральны е
вены. Ж и р о в ы е эмульсии при м ен яю т в концентрации 10% и
20%. Их мож но вливать в периф ерические вены, однако во из­
153
беж ание возникновения ф лебитов желательно вводить парал­
лельно с раствором глю козы или ам инокислот со скоростью не
более 100 мл/ч. В качестве источника белка прим еняю т смесь
синтетических аминокислот. О бязательно введение м икроэле­
ментов (ци нк, медь, марганец, хром) и неорганических ионов
(калий, натрий, хлор, кальций, ф осф ат, магний).
5.7. Уход за раной, стомой
В послеоперационном периоде необходим постоянный конт­
роль состояния повязок, тампонов, дренаж ей. Если происходят
какие-либо изм енения: повязка начинает пром окать отделя­
емым любого характера (кровь, гной, моча, кал и др.) или оно
появляется по дренаж ам (там понам ), или изменяется его ха­
рактер, то следует незамедлительно поставить в известность
хирурга. Ч астота см ены повязок определяется врачом.
Д ренаж ны е трубки нуж но герметично соединять со спе­
циальны м и пакетами. Н а практике для этих целей часто ис­
пользуют стеклянны е сосуды, на дно которы х наливаю т ра­
створ антисептика. П ри активном дренировании трубка подсо­
единяется к системе, создаю щ ей отрицательное давление, что
способствует оттоку. П о каж дом у дренаж у следует подсчиты­
вать и ф иксировать суточное количество и качество выпота.
Д ренаж н ая трубка обязательно долж на наращ иваться трубкой
больш его диаметра, чем первоначальная, что в значительной
мере препятствует закупорке.
П ричин а наруш ения оттока по дренаж у (закупорка, пере­
гиб, сдавление) сразу долж на быть установлена и устранена.
О снование дренаж ей при перевязке удобно закры вать салфет­
ками, разрезанны м и в виде «штанов».
Уход за трахеостомой. Ч ерез разрез на передней поверхно­
сти шеи в просвет трахеи, по направлению к ее биф уркации,
может вводиться специальная трахеостом ическая трубка. Она
состоит из двух вставленных одна в другую изогнутых трубок.
Внутренняя трубка ф иксируется во внеш ней. Внеш няя трубка
крепится вокруг шеи тесем кам и и может иметь манж ету для
ф иксац ии в трахее. Внутренняя трубка ежедневно (2 раза) дол­
жна извлекаться и очищ аться от корок и слизи. О чищ аю т ее с
помощ ью проточной воды, обрабаты ваю т антисептиком, про­
суш иваю т стерильной салфеткой. С лизь из трахеи следует от­
сасывать специальны м катетером, н о не дольш е 10—15 с за
154
один раз, поскольку в это время наруш ается норм альное дыха­
ние у пациента.
Кожу вокруг трубки обрабаты ваю т антисептикам и и закры ­
ваю т салф еткам и, U-образно разрезанны м и д о центра. П ри
уходе за пациентам и с трахеостомой следует особо обращ ать
вним ание н а явления ды хательной недостаточности, ф икса­
цию трубки. В некоторы х ситуациях (скопление слизи) может
потребоваться зам ена всей трубки целиком.
Уход за стомами желудка и кишечника. Гастростома, энтеростома, колостома — это свищ и между соответствую щ ими орга­
нам и и внеш ней средой, проходящ ие через передню ю брю ш ­
ную стенку.
Гастростома чащ е прим еняется для питания пациента. П и­
тательны й раствор в первое время вводят малыми порциям и,
постепенно увеличивая объемы с 50 до 500—750 мл за один раз.
Зон д, прим еняем ы й для кормления, после каж дого использо­
вания пром ы ваю т небольш им количеством кипяченой воды.
П ри попадании отделяем ого из стомы на кожу она раздра­
ж ается, поэтом у кожу вокруг нее регулярно м ою т и обрабаты­
ваю т защ итны м и пастами. Тонкокиш ечны е свищ и приводят к
серьезны м потерям питательны х вещ еств и электролитов, и в
некоторы х случаях собранное в калопри ем ник киш ечное со­
держ им ое назначаю т вводить (с пом ощ ью зонда) в отводящ ую
кишку.
Колостому чащ е всего наклады ваю т для выхода каловых
масс. Следует хорош о знать устройство калоприем ника и реко­
м ендации изготовителя по его использованию . П р и см ене ка­
л оприем н ика надо учитывать особенности стомы у дан ного па­
циента, осторож но отделять использованны й калопри ем ник и
сразу выбрасывать его. Д алее следует пром ы ть кожу вокруг сто­
мы и просуш ить ее насухо, при необходимости обработать за­
щ итной пастой, взять новы й калоприем ник и расш ирить нож­
ницам и его внутреннее отверстие таким образом, чтобы оно
точн о вмещ ало в себя стому, прикрепить новы й калоприем ник.
К алоприем ники могут прим еняться однократно и м ного­
кратно. М ногократны е делятся на двухкомпонентные и дрени­
рующ иеся. В двухкомпонентных к коже вокруг колостомы ф и к ­
сируется кольцо (м еняется 2 раза в неделю ), на которое и наде­
ваю т сам калоприем ник. В дренирую щ ейся модели по мере за­
полнения резервуара с него сним аю т заж им и опорож няю т.
Уход за эпицистостомой. Э пицистостом а — свищ мочевого
пузыря, откры ваю щ ийся на передню ю брю ш ную стенку. Она
155
прим еняется для отведения мочи наружу и ф орм ируется в над­
лобковой области, где в м очевой пузы рь вводится специальны й
катетер. К ож у вокруг эпицистостом ы регулярно обрабатываю т
антисептикам и и защ ищ аю т о т раздраж ения. К атетер и моче­
вой пузы рь пром ы ваю т раствором антисептика не реже 2 раз в
неделю, вводя ш прицом 30—40 мл раствора и давая ему свобод­
но выливаться наружу. П роцедуру проводят до чистых промывн ь к вЬд.
Закупорка катетера (солям и) мож ет потребовать его заме­
ны. Н аруж ны й кон ец катетера соединяю т с мочеприемником,
которы й регулярно, п о мере надобности, опорож няю т, промы­
вают, меняют.
5.8. Взятие материалов для бактериологического
анализа
Забор материалов для определения м икроф лоры и ее чув­
ствительности к антибиотикам является частой процедурой.
Д ан н ы е бактериологических исследований могут сущ ественно
повлиять на результаты лечения конкретного пациента. Забор
материалов долж ен быть безопасны м к ак для больного, т ак и
для окружающ их. О сновны е при нци пы забора материалов:
• соблю дение асептики во избеж ание загрязнени я пробы
м икроф лорой окруж аю щ ей среды и ин ф и ц и рован и я окруж аю ­
щ их предметов;
• наличие специальной стерильной посуды (сбор крови,
мочи, мокроты , кала), стерильны х пробирок и ватных там по­
нов (сбор материала со слизисты х и из раны);
• скорейш ая транспортировка полученного биологического
материала в лабораторию (до 30 м ин ), использование транс­
портны х сред, особенно для сохранения анаэробной м и к ро­
ф лоры , весь материал, собранны й пациентом самостоятельно,
немедленно передается медсестре;
• все материалы перевозятся в специальны х контейнерах с
направлениям и на бактериологическое исследование.
Забор для бактериологического исследования конкретны х
материалов им еет свои особенности. Роль медперсонала зави­
сит от характера анализа и состояния пациента.
Забор мочи. П ри сам остоятельном вы полнении пациент
долж ен вы мы ть руки с мылом, приготовить бумажные салфет­
ки, кипяченую воду, посуду для сбора м очи. Д ля сниж ения ин­
156
ф ици рован ия мочи во время сбора следует вымыть с мылом
область наруж ного отверстия мочеиспускательного канала, ак­
куратно снять кры ш ку емкости для сбора мочи и во время сбо­
ра мочи класть ее внутренней поверхностью вверх; не собирать
первую порцию мочи.
Для вы полнения процедуры ж енщ ине надо сесть к спинке
унитаза, развести ноги, пальцами одной руки держ ать раздви­
нутыми половые губы до окон чан ия процедуры, подмыться в
направлении спереди назад, используя салф етки, осуш ить по­
ловы е губы и наруж ное отверстие мочеиспускательного кана­
ла. М ужчине следует взять половой член, полностью освобо­
дить головку, вымыть и осушить ее.
Выпустив нем ного мочи в унитаз, следует задерж ать моче­
испускание, подставить сосуд и собрать 5—10 мл мочи, не каса­
ясь кожи и слизистых, закры ть ем кость и продолж ить мочеис­
пускание.
П ри необходим ости бактериологического исследования
мочи у тяж елых больных, находящихся на постельном режиме,
м едицинская сестра сам остоятельно проводит подм ы вание их
наруж ных половых органов и пом огает собрать мочу. П ри этом
в отнош ении ж енщ ин и мужчин соблю даю тся принципы , изло­
ж енны е выше.
Забор мокроты. Д ля снижения инфицирования мокроты во
время сбора пациенту надо почистить зубы, язы к и прополоскать
рот кипяченой водой. Не следует задерживать мокроту в ротовой
полости и касаться посуды губами. П ри позыве на продуктивный
каш ель следует откры ть стерильную посуду, откаш лять туда
мокроту, сразу закры ть кры ш кой и отдать м едицинской сестре.
Взятие м&зка из зева, носоглотки, носа. М етодики забора ма­
териала из зева и носоглотки принципиально не отличаю тся.
Н адо всегда помнить, что при заборе стерильны й там пон дол­
жен касаться только той области, из которой требуется забрать
материал. Если там пон коснулся края губ, слизистой рта, язы ­
ка, то его следует сменить. П аци ен т долж ен сесть, запрокинуть
голову и откры ть рот. П ом огайте себе шпателем, надавливая на
корень язы ка. П ри заборе материала из зева там поном прово­
дят по дужкам и небным м индалинам , причем при наличии
нескольких очагов посевы рекомендуется брать отдельно из
каждого. П ри заборе материала из носоглотки касаться тампо­
ном следует только этой области.
П ри взятии м азка из носа пациента следует усадить, паль­
цем сдвинуть кончик носа кверху, проникнуть там поном в по­
157
лость носа с каж дой стороны . П ом естить тампон в стерильную
пробирку.
Забор кала. П рополоскать судно после д езинф екц ии и пре­
доставить его пациенту. Забрать материал в стерильную про­
бирку сразу после деф екации.
5.9. Раскрытие стерильной упаковки,
применение маски, очков, перчаток
В м едицине все чащ е использую тся материалы (салф етки,
сетки, катетеры, зонды и т.д.), стерилизованны е в заводских
условиях. Зачастую они достаточно дорогие. Важно уметь их
правильно извлекать из упаковки.
К ак правило, материалы находятся в двух упаковках — внеш­
ней и внутренней. Н аружная поверхность внеш ней упаковки
нестерильна. На ней указывается вся необходимая инф орм ация
и, в том числе, дата, до которой материалы считаю тся стериль­
ными. Ее надо найти и проверить в первую очередь. Обязатель­
но проверяйте внеш ню ю упаковку на целостность. П ри ее ме­
ханических повреж дениях использовать содерж им ое нельзя.
В неш няя упаковка состоит из двух листков и на ее крае име­
ется место, где эти листки расходятся. Их следует захватить раз­
дельно двумя руками и медленно развести в стороны , что даст
доступ к внутренней упаковке, которую извлекаю т стерильны ­
ми пинцетом или рукой.
Н адрезать нож ницами край внеш ней упаковки следует толь­
ко в случае отсутствия выш еописанного механизма извлечения
материала, что встречается крайне редко. П ри этом обязатель­
но надо предварительно обработать антисептиком внеш ню ю
упаковку в зоне надреза, пользоваться стерильны ми нож ница­
ми и, разрезая, видеть внутренню ю упаковку, чтобы не повре­
дить ее. О трывание края внеш ней упаковки — недопустимо.
Применение маски и очков. Н адеть и сменить маску нетруд­
но, но данная м анипуляция все ж е требует простейш их навы­
ков. В предоперационной зоне маску достаю т пинцетом из
бикса и одеваю т не стерильны м и, но предварительно вымыты­
ми руками, разворачиваю т ее и завязы ваю т верхние, а потом
ниж ние тесемки. М арлевая м аска долж на содерж ать минимум
4 слоя марли.
О дноразовы е маски ф абричного производства крепятся с
помощ ью завязок (вокруг головы) или резин ок (за уш ные ра­
158
ковины). О ни имею т внеш ню ю сторону — окраш енную , и вну­
тренню ю — белую. В ее верхней кром ке всегда вложена прово­
лочка для м оделирования края маски по ф орм е носа. П ри по­
стоянном нош ении маски см енять ее рекомендуется каждые
2 ч. Н еплотное прилегание м аски к лицу значительно сниж ает
ее защ итны е свойства.
Если приходится надевать стерильную маску стерильны ми
руками, то ее разворачиваю т, берут сначала за верхние тесемки
ближе к концам и подводят в таком полож ении к лицу. П ом ощ ­
ник, находясь сзади, захватывает концы тесем ок и завязывает
их. Таким же образом завязы ваю тся ни ж ни е тесемки. С нимая
грязную маску, следует держ ать ее только за тесемки.
П ри возмож ном разбры згивании биологического материа­
ла показано прим енение средств для защ иты глаз — м асок с
экранам и, специальны х щ итков, очков. Защ итны е очки следу­
ет подбирать индивидуально. П ри их выборе надо обратить
внимание на то, чтобы они не запотевали (особенно при нош е­
нии вместе с маской).
Применение перчаток. П рактически все м анипуляции у по­
стели больного выполняю тся в перчатках. Следует знать свой
размер кисти, чтобы надевать перчатки нуж ного размера.
В отделении чащ е приходится пользоваться нестерильными
перчатками. Н адевать стерильны е перчатки следует уметь как
самостоятельно, так и с пом ощ ью м едицинской сестры.
П ерчатки, стерилизованны е в биксах, следует проверять
на герметичность. Для этого перчатку берут двумя руками за
края манж еты , нем ного расправляю т, чтобы воздух прош ел
внутрь, и начинаю т вращать. П о мере вращ ения дистальная
часть перчатки долж на устойчиво раздуться сжатым в ней воз­
духом.
Методика самостоятельного надевания фабрично стерили­
зованных перчаток. Такие перчатки уже имею т завернутые
манж еты и благодаря этому их мож но надеть даж е на несте­
рильные руки, не расстерилизовав с внеш ней стороны . Снача­
ла следует раскры ть внеш ню ю упаковку перчаток (в операци­
онной это делает пом ощ ник). В нутренняя бумажная упаковка
стерильна и на ней есть подписи, где правая, а где левая пер­
чатки. Далее надо взять пальцами левой руки за внутренню ю
поверхность манжеты правой перчатки и надеть ее на правую
кисть. М анжету сразу не разворачивать. Когда правая кисть
оказалась в стерильной перчатке ее пальцы заводят под манж е­
ту левой перчатки и надеваю т ее, сразу разворачивая манжету.
159
Д алее разворачиваю т пальцам и левой кисти м анж ету правой
перчатки; подведя их под нее.
П ри снятии перчаток не следует касаться им и кож и. Снача­
ла надо сделать отвороты м анж ет на обеих перчатках, касаясь
их только снаружи. Затем правой рукой стащ ить перчатку с ле­
вой кисти. Далее свободной левой кистью снять правую перчатк$, захватив ее за м анж ету с внутренней стороны.
Внутренню ю поверхность упаковки стерильны х перчаток
м ож но использовать к а к стерильное поле для каких-либо мани­
пуляций.
Н а доминирую щ ую руку перчатку надеваю т в первую оче­
редь. Н екоторы е соврем енны е антисептики не долж ны ис­
пользоваться для обработки латексны х перчаток, поскольку
это приводит к изм енению свойств последних. С ним ая
после операции халат, следует касаться только ни ж ней ча­
сти рукавов —той области, которая была покры та перчатка­
ми и осталась чистой.
5.10. Введение лекарственных средств
П ри введении пациенту лю бого препарата м едицинская се­
стра долж на соблю дать р яд правил:
• проверить название лекарственного средства в листе на­
значений и на упаковке препарата, с р о к годности препарата;
• при любых смущ аю щ их ф акторах (неразборчивы й по­
черк, нестандартная дозировка, аллергическая реакция после
последнего введения д ан ного препарата и т.п.) уточнить пра­
вильность назначения у врача;
• контролировать самочувствие пациента до, во время и по­
сле введения препаратов, знать их возм ож ны е побочны е эф ­
фекты;
• уметь предоставить пациенту общ ую ин ф орм аци ю о на­
значенном ему лекарственном средстве, четко знать соотнош е­
ни е бремени прием а каж дого препарата и пищи;
• контролировать прием препаратов пациентам и, ф икси ро­
вать их прим енение в листах назначений.
Энтеральный путь. Э тим способом вводятся лекарственны е
средства через рот, в том числе сублингвально, а такж е через
прямую кишку. П ри проглатывании препараты обы чно запива­
ю т небольш им количеством ж идкости, характер которой в не­
160
которых случаях оговаривается особо (вода, молоко, кисель).
И ногда пациенты не могут проглотить таблетки. Следует учи­
тывать то, что разж евывание лю бы х лекарственны х средств
или принятие их под язы к приводит к быстрому всасыванию
препарата в кровь, минуя портальную систему.
Введение препаратов в нос, ухо, глаз. П ациента надо поса­
дить или перевести в полож ение Фаулера. П ипетки для любых
введений долж ны быть индивидуальными.
В нос чащ е всего вводятся сосудосуж иваю щ ие капли. Для
этого следует немного запрокинуть голову больного и накло­
нить ее в сторону, с которой надо ввести препарат, приподнять
кон чи к носа, закапать лекарство (чащ е всего 2 - 3 капли) и, лег­
ко массируя, приж ать с этой стороны крыло носа к перегород­
ке на 5—10 с. Схожим образом закапать препарат с другой сто­
роны. Если необходимо, чтобы препарат (м асляны е капли)
п рон ик из носа в носоглотку, то после закапы вания пациенту
надо дать полежать на спине. М азь вносят в полость носа сте­
рильны ми инструментами (стеклянны м и палочкам и).
Закапы вание капель в ухо проводится после их нагрева на
водяной бане. После наклона головы на плечо м очка уха оття­
гивается в сторону и кверху, капли вводятся в наруж ный слухо­
вой проход.
П ри введении капель в глаз голова легко запрокидывается на­
зад, стерильным марлевым иЛ риком оттягивается вперед ниж­
нее веко и за него вводится 2—3 капли раствора, далее надо от­
пустить веко и дать закры ть глаза, удалить излиш ек раствора ша­
риком. Схожим образом (из индивидуальных тюбиков или сте­
клянной паЗючкой) проводится введение мази за ниж нее веко.
Нанесение мазей на кожу. М ожет проводиться руками (в п ер­
чатках), с пом ощ ью ш пателя или марлевой салф етки. Н екото­
рые м ази втираю тся легким и м ассирую щ ими движениями.
П ри необходимости м есто нанесения мази мож ет укрываться
марлевой или ватно-марлевой повязкой.
Введение аэрозольных препаратов. Обязательно следует озна­
комиться с аннотацией к препарату и следовать ее инструкциям.
П ри ингаляции препарата основное правило заклю чается в
том, что распы ление надо проводить на вдохе после глубокого
выдоха. П ри вдыхании препарата следует плотно охватывать гу­
бами мундштук аэрозольного баллончика, а сам баллончик
держать вверх дном. П ри введении препарата в нос надо за­
крыть рот и прижать противополож ное кры ло носа к перего­
родке. Н екоторы е аэрозоли распы ляю тся только в полости рта
( с нитроглицерином ) и вдыхать их нельзя.
6
Зак. 3106
161
5.11. Инъекции
Инъекцией назы вается введение под давлением растворов
лекарственны х веществ в различны е ткани организм а. Н аибо­
лее часто прим еняю т внутрикожны е, подкож ны е, внутримы­
ш ечные, внутривенны е инъекции. П о особым показаниям вы­
полняю т внутриартериальны е, внутриплевральные, внутрису­
ставные, внутрикостны е инъекции. В качестве устройства для
введения лекарственны х веществ используется ш приц. Ч ащ е
всего прим еняю тся одноразовы е стерильны е ш прицы в герме­
тичной упаковке. Учитывая особую важ ность инъекционного
введения препаратов, д ан ны й раздел излож ен более детально.
Противопоказания к вы полнению инъекций: пораж ение
кожи и подкож но-жировой клетчатки лю бого характера в пред­
полагаемом месте инъекции, атроф ия м ы ш ечной ткани в ме­
сте внутримы ш ечной инъекции, ф лебит пунктируемой вены.
Индивидуальная подготовка медицинского работника к инъек­
ционным введениям лекарственных веществ. У м едицинского ра­
ботн ика не долж но быть наруш ения целостности кожных по­
кровов или кож ны х заболеваний. Если таковы е имею тся, то ме­
дицинский работни к отстраняется на время заболевания от ве­
дения больных. Следует подстричь коротко ногти, надеть соот­
ветствующую ф орм у одежды. К ром е см енной обуви, халата
или специального костюма, ш апочки (волосы спереди и сзади
убрать под ш апочку), м аски и перчаток, для внутривенных
инъекций и капельного введения ж идкостей-потребую тся еще
передник, нарукавники и очки (эк р ан ). Н еобходимо провести
гигиеническую обработку кож и рук, надеть чистые м едицин­
ские перчатки.
П одготовка рабочего места — ежедневная обязательная ра­
бота. Вклю чает в себя приготовление дезинф ицирую щ его ра­
створа и заполнение им определенны х емкостей (для обработ­
ки поверхностей, использованной ветоши, пром ы вания ис­
пользованных ш прицев, игл, систем, зам ачивания использо­
ванных игл, ш прицев, систем, ватных ш ариков и салф еток). Н а
бирках отмечается дата, время приготовления дезинф ицирую ­
щ его раствора, ставится подпись.
П оверхность процедурного стола, вспомогательного стола,
лотков долж на быть протерта чистой ветошью, см оченной де­
зинф ицирую щ им раствором. Отмечается дата и время вскры­
тия бикса. П роводится контроль стерилизации и контролирует­
ся ее качество. Стерильны м корнцангом из бикса извлекаю тся
крафт-пакеты с ш арикам и и салфеткам и.
162
П осле подготовки рабочего места к ин ъекци онны м введе­
ниям лекарств на рабочий стол выклады ваю т необходимые ле­
карственны е средства (ампулы, ф лаконы ), ш прицы в упаковке,
предварительно проверив название, дозы , ср о ки годности, це­
лостность упаковки.
Рекомендуемые ин ъекци онны е иглы: для внутрикож ной
инъекции — сечением 0,4 мм, длиной 15 мм (инсулиновы й
ш приц с иглой); для подкож ной инъекции — сечением 0,4—
0,6 мм, длиной 20 мм; для внутримы ш ечных ин ъ екц и й — сече­
нием 0,8 мм, длиной 40—100 мм; для внутривенных инъекций —
сечением 0,8 мм, длиной — 40 мм.
О бработайте спиртовы м антисептиком верхню ю треть ам­
пулы, а у ф лакона — металлический колпачок и верхню ю треть.
Н адпилите узкую часть ампулы специальной пилочкой и обло­
м айте ее м арлевы м ш ар и ко м , см очен ны м антисептиком .
Вскройте металлический колпачок ф лакона нож ниц ам и и об­
работайте антисептиком резиновую пробку.
Возьмите упаковку с одноразовы м ш прицем нуж ного объе­
ма. Н е касаясь каню ли ш прица и торцевой части муфты иглы,
вскройте упаковку и соедините ш приц с иглой. С ни м ите пре­
дохранительны й колпачок с иглы.
Н аберите препарат в ш приц, удерж ивая ампулу левой рукой
между 2-м и 3-м пальцам и (или между 1-м и 2-м). Введите иглу
в ампулу, не касаясь наруж ны х стен о к ампулы. Введите иглу во
ф лакон через резиновую пробку так, чтобы во ф лакон вошел
только срез иглы. Н аберите нуж ное количество раствора. П о
мере высасы вания ж и дкости изм еняйте полож ение ампулы,
приподним ая ее вверх. П осле набора лекарства и з ф лакона сме­
ни те иглу. П р и растворении нескольких ф лаконов лекарствен­
ного вещ ества одного наим енования допускается использова­
ни е одного ш прица, которы й для вы полнения инъекци й не
прим еняется.
Удалите пузы рьки воздуха, им ею щ иеся в ш прице (ш п ри ц с
иглой поднимите вертикально вверх, плавно наж им ая на пор­
ш ень), пока не покаж ется кап елька лекарственного вещества.
П ом ните, что распы ление препаратов в воздухе опасно для здо­
ровья.
П одготовленны й для инъекции ш приц одноразового при­
м енения с надеты м на иглу колпачком пом естите во вскрытую
упаковку. Усадите или уложите больного. О бработайте руки в
перчатках антисептиком согласно инструкции по его примене­
нию . Возьмите стерильны м пинцетом (при использовании ин­
6*
163
дивиду альных упаковок — рукой) 2 стерильных ш арика и смо­
чите их антисептиком. О дним из них обработайте место инъек­
ции: одной стороной — ш ироко, другой — узко. Второй ш арик
оставьте в левой руке. Д ля внутривенной инъекции возьмите
стерильны м пинцетом 3 стерильны х ш арика, см очите их анти­
септиком. О брабаты вайте ин ъекци онное поле последователь­
но:-вЯачале одним — ш ироко, затем другим — узко, определяя
наполнение вены. Третий ш ар и к полож ите в область предпола­
гаемой инъекции.
П реж де чем набрать в ш приц лекарство, очень вниматель­
но прочитайте название, убедитесь в его соответствии на­
значению . Н е практикуйте откры вать сразу несколько ле­
карственны х препаратов для разны х больных. Не допускай­
те совместное хранение на рабочей поверхности манипуля­
ционного столика стерильного и отработанного инструмен­
тария и материала.
Выполнение внутрикожных инъекций. М ест о введения. Сред­
няя треть внутренней поверхности предплечья, верхняя треть
наруж ной поверхности плеча.
Показания. П роба на чувствительность, местная анестезия.
Техника выполнения. С ни м ите колпачок с иглы ш прица од­
нократного прим енения. П роверьте ещ е раз отсутствие возду­
ха в ш приц е и проходимость иглы. Располож ите иглу срезом к
центральной оси ш прица. Возьмите ш приц в правую руку, ука­
зательны й палец налож ите на каню лю иглы, остальны ми охва­
тите цилиндр. Н атяните кожу в месте инъекции, охватывая
предплечье (плечо) левой рукой снизу. Не м еняя полож ения
ш прица в руке, держ а иглу срезом вверх, осторож но введите ее
на длину среза параллельно коже в верхние ее слои. Заф и кси ­
руйте полож ение иглы, поместив больш ой палец левой руки на
каню лю . Введите препарат, надавливая на порш ень пальцем
правой руки. П ри правильном вы полнении инъекци и (если
игла не проколола кож у насквозь или вводимый препарат не
выливается наруж у) долж на образоваться папула в виде «ли­
м онной корочки». И звлеките иглу, не меняя полож ения ш при­
ца. П рикройте место инъекци и на 2—3 мин сухим стерильным
шариком.
Аллергопробы. В стационаре внутрикожная инъекция наи­
более часто прим еняется для вы полнения пробы на переноси­
мость антибиотиков, которая проводится в соответствии с дей­
164
ствующ ими м етодическим и реком ендациям и. Следует пом­
нить, что пациентам с неотягощ енны м аллергологическим
анам незом (отсутствие реакц ий на м едикам енты и отсутствие
аллергических заболеваний) назначать лекарства и приним ать
их мож но без проведения каких-либо тестов.
П ациентам с отягощ енны м аллергологическим анамнезом
(без наличия в анам незе тяж елых реакций на лекарства), а так­
ж е им ею щ им проф ессиональны й контакт с м едикам ентами,
перед назначением аллергоопасны х лекарств (антибиотики,
нестероидны е противовоспалительны е препараты, сульфанил­
амиды, витамины , белковые препараты ) проводят подъязы ч­
ную или кожную скари ф и каци онную пробу. Курс лечения на­
чинаю т не ранее чем через 24 ч после пробы (в экстренны х слу­
чаях — через 2 ч).
П ациентам , в анам незе которы х прослеж иваю тся тяж елые
аллергические реакции на медикам енты (анаф илактический
ш ок, синдром Л айела или Стивенса—Д ж онсона, серьезны е ре­
акц ии со стороны внутренних органов), подбор м едикаментов
начинаю т с лабораторны х тестов (реакция дегрануляции туч­
ных клеток, реакция торм ож ения м играции лейкоцитов и др.),
которы е проводятся в специализированны х аллергологических
лабораториях. Л екарства, с которы м и лабораторны е тесты
дали отрицательны й результат, тестирую тся у пац иента с пом о­
щ ью проб в последовательности: капельная — скариф икационная — внутрикож ная. Л ечение подобранны м препаратом начи­
наю т через 24 ч после последнего теста.
Выполнение подкожных инъекций. М ест о введения. Н аибо­
лее удобны ми участкам и для подкож ны х ин ъекци й являю тся
наруж ная поверхность плеча или лучевой край предплечья, а
такж е подлопаточное пространство. П одкож ное введение инсулинов, гепарина вы полняется в боковую поверхность брю ш ­
ной стен ки и в передненаруж ную поверхность бедра.
Существует два типа инсулиновых шприцев —для инсулинов
с концентрацией 40 Е Д /м л и 100 ЕД/мл. Д ля исклю чения
серьезных ош ибок вводить инсулин определенной концен­
трации следует только соответствующ им ш прицем.
Показания. Введение лекарственны х веществ, м естная ане­
стезия.
Техника выполнения. О бработайте место инъекци и антисеп­
тиком. Возьмите ш п р и ц в правую руку так, чтобы 1—2-й паль­
цы кисти держ али каню лю иглы, 5-й палец —порш ень, а осталь­
165
ные пальцы —цилиндр ш прица. Л евой рукой в месте предпола­
гаемой инъекции соберите кожу в складку (треугольной ф о р ­
мы основанием вниз). Введите иглу бы стры м движ ением в ос­
нование треугольника между 1-м и 2-м пальцами левой кисти
под углом 45° на глубину до 1 -2 см. П еред введением лекар­
ственного вещества слегка оттяните порш ень ш прица на себя,
что(Я .1 убедиться, что игла не находится в просвете сосуда. Ра­
створ вводите м едленно. В строго обратном направлении уда­
лите иглу быстрым движ ением , приж м ите к коже ш арик, см о­
ченны й антисептиком.
Выполнение внутримышечных инъекций. М ест о введения. На­
иболее удобными участкам и для внутримы ш ечных инъекций
являю тся места тела, где имеется значительны й слой мыш еч­
ной ткани, вдали от крупных кровеносны х сосудов и нервных
стволов. В порядке предпочтения — это верхненаруж ный ква­
дран т ягодицы , передненаруж ная поверхность бедра, подлопа­
точная область, мышцы живота.
Показания. Введение лекарственны х веществ, м естная ане­
стезия.
Техника введения. О бработайте место инъекции антисепти­
ком. П олож ите больного на ж ивот или на бок (при введении
лекарства в ягодичную область), или спину (при введении в пе­
редню ю поверхность бедра). Возьмите ш приц в правую руку
так, чтобы, заф иксировав каню лю 5-м пальцем, остальными
охватить цилиндр. П олож ение ш прица — строго перпендику­
лярно к коже. Левой рукой в месте предполагаем ой инъекции
заф иксируйте и натяните кожу между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м
пальцами. Вводите иглу одним движ ением на глубину 7—8 см,
оставив не введенным 0,5—1 см стерж ня иглы. П еред введени­
ем лекарственного вещ ества слегка оттяните порш ень ш прица
на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в просвете со­
суда. Раствор следует вводить медленно, надавливая на пор­
ш ень большим пальцем левой руки. В строго обратном направ­
лении удалите иглу быстрым движением, приж м ите к коже ша­
рик, см оченны й антисептиком.
Если лекарственное вещество вводится в бедро, то ш приц
надо держ ать как писчее перо (под углом к коже), чтобы не
повредить надкостницу. С успензии и масляные растворы
вводятся подогретыми до +38 °С. Во избеж ание эмболии
следует обязательно убедиться, что игла находится не в про­
свете сосуда, слегка потянув порш ень на себя.
166
Выполнение внутривенных инъекций и инфузий. М ест о введе­
ния. Д ля этой м анипуляции наиболее удобны вены локтевого
сгиба, предплечья, кисти, п р и необходимости используются
вены области голеностопного сустава. П одберите диаметр
иглы. Д ля м едленного вливания ж идкости ни зкой плотности
(солевые растворы , растворы глю козы ) используйте тонкие
иглы, при введении вязких ж идкостей (кровь, полиглю кин,
альбумин) — иглы с больш им диам етром .
Показания. Введение лекарственны х веществ, переливание
крови и ее ком понентов, введение контрастны х веществ, эк­
стракорпоральная детоксикация, заб ор венозной крови.
Техника выполнения. Располож ите пациента в сидячем или
горизонтальном полож ении. П од локтевой сустав подложите
небольш ую клеенчатую подушечку, чтобы рука больного нахо­
дилась в м аксим альном разгибании.
С ж им ание и разж им ание кисти, похлопывание п о пред­
плечью могут повлиять н а достоверность р яда показателей
биохимического анализа крови, коагулограммы.
Н алож ите ж гут выш е места инъекции на 10—12 см (н а сал­
ф етку или рубаш ку). П етля жгута долж на быть направлена
вниз, свободны е концы — вверх. П роверьте наличие пульса на
артерии ниж е места налож ения жгута. П ропальпируйте вену,
определите место и угол укола.
О бработайте м есто инъекци и антисептиком (ш и роко и
узко). П альцам и левой кисти захватите предплечье ниж е места
инъекции и натяните кож у локтевого сгиба в дистальном на­
правлении (для лучш ей ф иксац ии вены). Вначале проколите
кожу и не м еняя направления, проведите иглу под кож ей. За­
тем проколите стенку вены (появится чувство провала) и вве­
дите иглу в просвет вены. Д лина введенной в предплечье иглы
долж на составлять 1/2—1/3 от общ ей длины иглы. Н ахождение
иглы в вене подтвердит появление крови в ш прице при тяге за
порш ень. Если вводится лекарство, т о налож енны й ранее ж гут
нуж но сн ять левой рукой и повторно убедиться в том, что игла
в вене. Если планировался забор венозной крови, т о снимать
ж гут не надо.
Раствор вводите с необходимой скоростью , надавливая на
порш ень 1-м пальцем левой руки. В строго обратном направле­
нии удалите иглу быстрым движением, на 1—2 мин приж мите
к коже ш арик, см оченны й антисептиком.
167
С лабое или непродолж ительное приж атие ш ариком места
пункции локтевой вены , а такж е сильное сгибание руки в
локтевом суставе сразу после венепункции приводят к воз­
ни кновению подкож ной гематомы. П ри отсутствии помо­
щ и со стороны пациента н а область венепункции м ож но на­
лож и ть давящ ую повязку.
Д ля вы полнения внутривенной инфузии использую тся од н о­
разовы е стерильны е трансф узионно-инф узионны е системы.
О ни представляю т собой прозрачную трубку, разделенную ка­
пельницей с ф ильтром, выш е которой на одном конце трубки
имеется игла для прокалы вания пробки ф лакона с раствором,
а на другом — каню ля с иглой, вводимой в вену. Н иж е капель­
ницы имеется зажим-дозатор, которы й позволяет регулировать
скорость поступления раствора по системе.
• Техника выполнения. О бработайте антисептиком ф лакон с
раствором. Вскройте пакет и извлеките систему (если система
оснащ ена отдельным воздуховодом, то введите его иглу до упо­
ра в пробку бутылки с раствором; закрепите трубку воздухово­
да вдоль бутылки так, чтобы ее конец был на уровне дна бутыл­
ки). П ерекройте зажим-дозатор до упора. Введите в пробку
ф лакона иглу основной системы . П ереверните ф лакон с ра­
створом и закрепите его н а ш тативе. Н адавливая на средню ю
часть корпуса капельницы , заполните ее до погруж ения ф иль­
тра в трансф узионную среду, н о не менее чем на две трети.
С ни м ите колпачок с и н ъ екци онной иглы и плавно отпуская за­
жим-дозатор медленно заполните систему раствором до полно­
го вы теснения воздуха и появления раствора в колпачке инъек­
ционной иглы. С истем а готова для использования.
I
I
К олпачок с и н ъ екци онной иглы снимается только у постел и больного.
Заранее отрежьте 2—3 полоски пластыря и прикрепите их к
штативу, если не используете специальны й пласты рь для креп­
ления ин ъекци онной иглы. Уложите пациента на кровать так,
чтобы его рука не свисала и леж ала без напряж ения. Оденьте
маску, очки, перчатки, полиэтиленовы й ф артук. П ерчатки об­
работайте спиртом.
П роверьте отсутствие пузы рьков воздуха в системе. Выпол­
ните венепункцию по описанной выш е методике. П осле по­
явления из иглы крови присоедините ее к каню ле и откройте
зажим-дозатор. Уберите испачканную кровью салф етку из-под
168
иглы и заф иксируйте ее полоскам и лейкопласты ря. Отрегули­
руйте зажимом-дозатором скорость инф узии. Проверьте, не по­
падает ли раствор п од кожу. Об этом судят по появлению при­
пухлости в месте венепункции. Н акройте место пункции сте­
рильной салфеткой.
Применение внутривенного периферического катетера. Вну­
тривенный периф ерический катетер позволяет надеж но и на
длительный срок катетеризировать периферическую вену, дви­
гаться во время инфузии, многократного подключаться. При
определении оптимального диам етра периферического катете­
ра учитываю тся особенности заболевания, планируемые объем,
скорость, длительность и характер инф узионной терапии.
П ри выборе места для установки катетера следует сначала
использовать более дистальны е (удаленные) участки вен, а по­
следующие венепункции вы полнять в проксимальном напра­
влении от предшествующ его участка. Рекомендуется выбирать
хорош о пальпируемые вены не на доминирую щ ей стороне тела.
Следует избегать установки катетера в вены ниж них конеч­
ностей, в местах изгиба, в видимы е, но не пальпируемые, по­
верхностные, лом кие, склерозированны е, воспаленные вены,
на участках ин ф и цированн ой или повреж денной кожи.
Д ля оптим изации гем одинам ических процессов в вене и
ум еньш ения ее раздраж ения следует использовать периф е­
рический внутривенны й катетер м иним ально возм ож ного в
данны х условиях диам етра, устанавливая его в вене макси­
м ально возм ож ной величины .
... ,4. ,
.... ..
Техника выполнения. Н алож ите жгут в ниж ней трети плеча и
вы берите место предполагаемой катетеризации вены. Перело­
ж ите ж гут на 10—15 см выш е места пункции. О бработайте ме­
сто венепункции спиртосодерж ащ им антисептиком. Вскройте
упаковку катетера, извлеките его (при необходимости отогни­
те его кры лья). Захватите катетер тремя пальцами правой руки,
снимите защ итны й колпачок. Л евой рукой заф иксируйте вену,
приж ав ее больш им пальцем ниже предполагаемого места
пункции. Введите катетер н а игле-стилете в вену под углом 25—
30° к коже. Критерием попадания в вену будет появление кро­
ви в индикаторной камере, П осле этого уменьш ите угол накло­
на иглы-стилета к коже до 10—15° и продвиньте иглу и катетер
на несколько миллиметров по ходу вены. П равой рукой непо­
движ но ф иксируйте иглу-стилет, а левой рукой медленно
сдвиньте каню лю катетера в вену по игле-стилету до соприкос­
6а
Зак. 3106
169
новения каню ли катетера с кожей. Во избеж ание кровотечения
из катетера приж м ите 2—5-м пальцами левой руки область его
стояния в вене. П олностью извлеките иглу-стилет и снимите
жгут. П роконтролируйте правильность местонахож дения кате­
тера в вене. Для этого откройте зажим-дозатор и подсоедини­
те систему или присоедините ш приц с 0,9% раствором натрия
х л о р и д и введите в катетер 5 мл раствора. Отсутствие призна­
ков инф ильтрации подтвердит правильность установки катете­
ра. Заф иксируйте катетер лейкопласты рем.
Н икогда не вводите иглу в вену повторно после начала сме­
щ ения катетера. Э тим мож но обрезать кон ец катетера и вы­
звать эмболию!
П еред закры тием катетер долж ен бьггь гепаринизирован.
П рисоедините ш приц с гепаринизированны м 0,9% раствором
натрия хлорида и введите раствор в катетер до его заполнения
( 1 - 2 мл). Установите стерильную заглушку на катетер.
Для приготовления гепаринизированного 0,9% раствора
натрия хлорида наберите в ш п р и ц и сразу удалите из него ге­
парин (в каню ле и игле останется 0,1 мл), затем наберите в
ш приц 1—2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
П оказан иям и для смены катетера и места его стоян ия мо­
гут быть наруш ение его проходимости, воспалительны е явле­
ния в месте стояния, вы текание растворов или крови наружу.
П осле извлечения катетера из вены м есто пункции приж им ает­
ся марлевым ш ариком , которы й ф иксируется лейкопластырем.
Осложнения при парентеральном введении лекарственных пре­
паратов. С разной степенью вероятности при внутрикожных,
подкожных, внутримыш ечных, внутривенны х инъекциях воз­
можны следую щ ие ослож нения: аллергические реакции, гема­
томы, некрозы тканей, эмболии, инфильтраты , абсцессы, ф ле­
биты, перелом иглы, повы ш ение температуры тела, повреж де­
ния сосудов и нервов. О сновны е причины ослож нений, кото­
рых мож но было бы избежать: наруш ения техники вы полнения
инъекции, несоблю дение условий стерильности, пренебреж е­
ние сбором аллергологического анам неза.
5.12. Зондирование желудка
Зондирование желудка пациента может проводиться с це­
лью удаления содерж имого, забора его для исследований, про­
мывания, введения лекарственны х и питательны х средств.
170
Процедура требует достаточного опыта и вним ания к боль­
ному. Если тонкий зо н д устанавливается на длительное время,
то его ж елательно сразу вводить через нос. Д ля пром ы вания
желудка чащ е при м ен яю т толсты й зонд, которы й вводится че­
рез рот. В зависимости от состояния пациент располагается сидя
с опорой на спинку стула и упором рук на бедрах, лежа на пра­
вом боку без подушки, леж а на спине (если он интубирован).
Д ля сниж ения рвотного реф лекса корень язы ка орош ается
раствором анестетика при отсутствии у больного аллергии на
него. Д о начала процедуры на зонде обязательно следует отме­
тить уровень, на котором его последнее отверстие достигнет
желудка. Р асстояние до желудка определяется индивидуально
у каж дого пациента — от губ до м очки уха и далее вниз до ме­
чевидного отростка (или о т кон чи ка носа при установке зонда
через нос). К онец зон д а обильно смазы вается вазелином или
глицерином.
П ри вы полнении зондирован ия закругленны й конец зонда
заводится за корень язы ка (или через нос в ротоглотку). П аци­
ента просят сделать глотательное движ ение, продвигая при
этом зонд в пищ евод. Н ельзя приклады вать значительны е уси­
лия для его продвиж ения и пытаться преодолеть сопротивле­
ние явного препятствия. З о н д нуж но продвинуть до нуж ной
отметки. Во время процедуры рекомендуйте больному глубоко
ды ш ать и не заж им ать зо н д зубами. О попадании зон д а в ды­
хательные пути будет свидетельствовать приступ каш ля с
оды ш кой, явлениям и удушья.
При пром ы вании ж елудка на наружном конце зонда ф и кси ­
руется откры тая ем кость (воронка,). В нее наливаю т жидкость,
температуру которой определяю т индивидуально. Ч ащ е ис­
пользуется кипяченая вода или ф изиологический раствор нат­
рия хлорида ком натной температуры , но в зависимости от за­
дач могут прим еняться нейтрализую щ ий раствор (п р и отравле­
ниях), холодный раствор (п р и панкреатите) и т.д. П ромы ваю т
желудок по принципу сообщ аю щ ихся сосудов. С начала держ ат
емкость выше уровня ж елудка и наливаю т в нее до 1 л ж и д к о
сти, ожидая, пока она почти вся не перейдет по зонду в желу­
док. Затем опускаю т ем кость ниже уровня желудка и даю т его
содерж имому вылиться наружу (в таз или ведро). Обязательно
надо сравнивать объём введенной и полученной жидкости. П ри
отравлениях желудок промы ваю т до чистых вод. П ри введении
зонда в желудок на длительное время его ф иксирую т и регуляр­
но промы ваю т (4—6 раз в день) с пом ощ ью ш прица Ж а н е .
6а*
171
Ф иксировать зо н д м ож но с пом ощ ью полосы лейкопласты ­
ря разм ерам и прим ерно 3x12 см. П ри этом его следует разре­
зать пополам (п о длине). Н еразрезанную часть надо сразу при­
клеить к спи нке носа, а разрезанны е половинки сначала обмо­
тать вокруг зонда, но потом тож е закреп ить крест-накрест на
спи нке носа. Ч асть зонда, находящ аяся в носу, долж на еже­
д н е в н о врем енно сдвигаться наружу и протираться, освобож да­
ясь о т скопивш ихся на ней выделений.
5.13. Применение газоотводной трубки, клизм
Задерж ка газов в толстой ки ш ке м ож ет быть обусловлена
спазмом анального сф инктера, раздраж ением киш ки, парезом
ки ш ечника в раннем послеоперационном периоде. К ак прави­
ло, это приводит к ухудшению состояния пациента и проявля­
ется при знакам и киш ечной непроходимости.
П ри вы полнении процедуры больного ж елательно уложить
н а спину или левый бок. К о н ец стандартной газоотводной
трубки, вводимы й в прямую киш ку, закруглен и им еет больш ое
количество отверстий. П еред введением его надо обработать
вазелином. Следует быть готовы м к вы делению и з прям ой
ки ш ки ж идкого содерж им ого и заранее приготовить для его
оттока судно, расстелить под ягодичной областью пациента
клеенку. Вводится трубка без напряж ения, на глубину д о 20—
25 см. Устанавливается на 2—3 ч с повторением процедуры в
случае необходимости.
Очистительные, сифонные, лекарственные клизмы. Н азвание
каж дой клизм ы в значительной степени поясняет цель ее про­
ведения. Очистительная клизма предназначена для механиче­
ского очищ ения ниж них отделов ки ш ечника о т каловых масс
и газа. Сифонная клизма прим еняется для разм ы вания каловых
масс и стимуляции перистальтики, для подготовки толстого
ки ш ечника к обследованиям или операциям , при отравлениях.
Лекарственная клизма вы полняется только после очиститель­
ной и заклю чается в введении ж идких лекарственны х средств
в прямую кишку.
Ставить клизм у желательно в отдельном пом ещ ении (клиз­
м ен н ая) или в палате, отгородив пациента ш ирмами. Ф изиоло­
гически оптимальны м для клизм ы считается полож ение паци­
ента на левом боку с подтянуты м и к ж ивоту коленями. При
необходимости м ожно располож ить его на спине с согнутыми
172
в коленях ногам и. Д ля стим улирования перистальтики кишеч­
н и ка берут воду более ни зкой температуры (15—20 °С ), для рас­
слабления — более вы сокой (37—40 °С ). П ри введении (особен­
но быстром) ж идкости в ки ш ечник могут появляться боли рас­
пираю щ его характера. Следует подож дать, п о к а они не прой­
дут, и только тогда продолж ать процедуру.
В последнее время для вы полнения клизм все чащ е приме­
няю тся одноразовы е системы , в которы х в качестве емкости
для ж идкости используется пластиковы й пакет. Ранее исполь­
зовали воронку, круж ку Эсмарха. Н аконечник лю бой трубки,
вводимой в прямую кишку, долж ен смазы ваться вазелином,
быть атравматичны м и вводиться предельно осторож но, по­
скольку слизистая ки ш ки очень легко травмируется. П ри про­
цедуре всегда надо учиты вать анатом ическое строение прямой
кишки. Зонд сначала вводят по направлению к пупку (до 7—8 см),
а потом вверх и нем ного влево. П ри необходимости ампула
прям ой ки ш ки предварительно очищ ается от каловых масс.
Очистительная клизма. Е м кость подни м аю т до уровня 1 м
над куш еткой, вводя в ки ш еч н и к 500—1000 мл воды комнатной
температуры (20—25 °С). Во врем я процедуры больному реко­
мендуют глубоко дыш ать. П осле введения ж идкости и удале­
н и я наконечника из прям ой ки ш ки, пациента ж елательно по­
лож ить на спину и дать полеж ать 5—15 мин, что способствует
удерж анию воды и разж иж ению каловы х м асс. Э ф ф екти в­
ность клизм ы определяется по отхождению воды с каловыми
массами.
Сифонная клизма. Д ля процедуры могут использоваться
значительны е объемы воды (до 10—12 л ) ком натной температу­
ры (20—25 °С ). Техника вы полнения схожа с пром ы ванием ж е­
лудка. П одготовка к си ф о н н о й клизм е и пом ощ ь во время ее
выполнения осущ ествляю тся м едицинской сестрой, но сама
процедура проводится врачом. С дистальной частью зон д а со­
единяю т емкость, которую нап олн яю т в полож ении на уровне
прям ой ки ш ки больного. Введение ж идкости проводится пу­
тем поднятия емкости на вы соту 1 м над уровнем больного, а
выведение —опусканием ем кости ниж е уровня больного. Затем
ее снова подним аю т до уровня больного и нап олн яю т водой.
П ри введении ж идкости пациенту рекомендую т глубоко ды­
ш ать. О днократно вводится 500—1000 мл воды. П остепенно, по
мере отмы вания, зо н д продвигается по киш ечнику (до 40 см).
П ром ы вны е воды собираю тся в отдельной емкости (таз). Обя­
зательно сравниваю тся объемы введенной и полученной жид­
173
кости. П оказателем хорош его отм ы вания ки ш ечника является
прозрачность пром ы вны х вод.
Л екарст венная клизма. Т акая клизм а имеет небольш ой
объем (50—100 мл) и предназначена для местного или общ его
воздействия препарата. Введение осущ ествляется через предва­
рительно установленную газоотводную трубку или катетер,
пом ещ енны й на глубину 15—20 см. П ри использовании лекар­
ственного средства резорбтивного действия показан а очисти­
тельная клизм а (за 15—30 м ин). Вливания проводятся с помо­
щ ью груш евидного баллончика или ш прица после предвари­
тельного подогревания раствора до температуры тела (37—37,5 °С).
С целью очищ ения прям ой киш ки, стимуляции перистальтики
могут прим еняться гипертоническая и м асляная клизмы. В на­
стоящ ее время чащ е всего лекарственны е средства в прямую
ки ш ку вводят в виде суппозиториев.
5.14. Другие манипуляции
Снятие швов. П ри снятии ш вов кожу следует предваритель­
н о смазать раствором антисептика (лучш е йодонатом ). Затем
стерильны м анатом ическим пинцетом захватить узел ш ва и
несколько оттянуть его, пока не появится светлая внутрикожная часть лигатуры (не см азанная йодонатом ). О дин острый
кон ец стерильны х н ож ниц подвести под лигатуру в этой свет­
лой части и перерезать ее, пинцетом извлечь перерезанную ли­
гатуру. Таким образом сним аю т все швы. К ож ны й рубец смазы­
ваю т раствором йодоната, особенно те места, где после удале­
ния ш вов остались отверстия в коже, а затем наклады ваю т
асептическую повязку.
Катетеризация мочевого пузыря. П роцедура проводится при
строгом соблю дении правил асептики (использую тся стериль­
ны е перчатки, катетер, салф етки и другие материалы). П аци ен­
та уклады ваю т на спину. М едицинском у работнику удобнее
стоять слева о т него.
П р и вы полнении процедуры м уж чине — левой рукой взять
салфетку, захватить половой член и откры ть его головку, а жен­
щ ине — раздвинуть половы е губы. О стальная часть манипуля­
ции проводится только правой рукой. С начала произвести ш и­
рокую обработку входа в м очеиспускательны й канал р а ств о
ром антисептика (у ж енщ ины движ ениям и сверху вниз), про­
суш ить пром окаю щ им и движ ениям и стерильной салфеткой.
174
П роксимальную часть катетера (упаковку откры вает помощ ­
н и к) захватить 1—2-м пальцами, а дистальную —удерживать 4—
5-м пальцами. К ончик катетера обработать 2% лидокаиновы м
гелем или стерильным вазелином, ввести его в уретру и протолк­
нуть по ней. П о уретре катетер следует продвигать без лиш них
усилий, постепенно перехватывая его (при проведении проце­
дуры у муж чины левой рукой следует надвигать половой член
на катетер). Н а Прохождение верхушки катетера в мочевой пу­
зы рь указы вает появление мочи из дистального его отверстия,
которое удобно заранее опустить в судно или присоединить к
мочеприемнику. К атетеризация мочевого пузы ря металличе­
ским катетером вы полняется только врачом. Н аиболее часто
прим еняю тся двухпросветные эластичны е мочевы е катетеры
Ф олея, которы е могут ф иксироваться в мочевом пузыре путем
наполнения стерильной водой баллончика, располож енного на
их верхушке.
Сцеживание молочной железы. Процедуру выполняю т после
кормления грудью, по мере наполнения молочной ж елезы мо­
локом, при лактостазе. В больш инстве случаев сцеж ивание вы­
полняет сам а пациентка после предварительного обучения.
К аж дая долька молочной железы долж на быть опорож нена от
молока. Д остигается это скользящ им и, поглаж иваю щ им и, раз­
минаю щ им и движ ениям и от основания каж дой дольки до со­
ска. Нельзя допускать грубого массирую щ его воздействия.
П ри лактостазе во время процедуры возм ож но усиление болей,
повыш ение температуры (за счет попадания молока в крово­
ток). Для сцеж ивания могут прим еняться молокоотсосы.
Локальная гипотермия и согревание тканей. Х олод приводит
к спазму сосудов, обладает противовоспалительны м действи­
ем, способствует гемостазу. П ри уш ибах мягких ткан ей его на­
значаю т в первы е сутки. Для локальной гипотерм ии прим еня­
ю тся пузы рь со льдом и холодный компресс. Во избеж ание от­
м орож ений пузы рь со льдом обязательно заворачиваю т в п о л о
тенце или пеленку, кладут не более чем на 30 м ин с переры ва­
ми на 2 0 -3 0 мин. Д ля холодного ком пресса прим еняю т п о л о
тенце или пеленку, которы е в течение нуж ного времени (до
часа) регулярно (через каж ды е 3—4 м ин) смачиваю т в холод­
ной воде, отж им аю т и укладываю т на охлаждаемую область.
Тепло способствует кровообращ ению , рассасы ванию ин­
фильтратов, гематом. П ри ушибах его назначаю т со вторых или
третьих суток. Для местного согревания тканей прим еняю т
грелки, сухие и спиртовы е компрессы.
175
П ри сухом ком прессе тепло создается за счет налож ения те­
плоизоляционной ватно-марлевой повязки. С пиртовой ком­
пресс вы полняется по том у ж е принципу, н о первоначально на
ткань кладется салф етка, пропитанная раствором спи рта (40—
45%), затем более ш ирокий слой водонепроницаем ой бумаги
(клеенки) и далее ещ е более ш ирокий слой ваты. П ри наложе­
нии ком пресса вокруг уш ной раковины в салф етке и бумаге дел аю тс ^ п р о р ези для нее. Н аклады ваю т ком пресс н а 5—7 ч.
Глава 6
ДЕСМУРГИЯ
Десмургия (о т греч. desmos — привязь, связь, повязка, ergon —
дело, вы полнение) — раздел м едицины , посвящ енны й повяз­
кам и их прим енению . П ервы е сведения о прим енении повязок
относятся к глубокой древности. Во времена Г иппократа (IV—
III в. до н. э.) для удержания перевязочного материала употреб­
ляли л ипкий пластырь, смолы, холст. С им енем Гиппократа
связана одна из классических бинтовы х повязок на голову.
И мею тся сведения об использовании в те времена специаль­
ных устройств и повязок д ля вы тяж ения, применявш ихся при
лечении переломов и исправлении различны х.искривлений по­
звоночни ка и конечностей. Ц ельс (I в. н. э.) упом инает о бин­
товых повязках, а Гален (И в. н. э .) прим енил нращ евидную по­
вязку при перелом е клю чицы . В произведениях арабских уче­
ных IX—X I вв. упоминается о гипсовании при перелом ах (по­
врежденную конечность заливали гипсовой каш ицей).
В средние века прим еняли повязки с вытяж ением (G uy de
C hanliac). В XIV в. описан м етод постоянного вы тяж ения гру­
зом при вывихах и переломах. В XVI в. ф ранцузские хирурги
прим еняли для этой цели различны е аппараты и протезы .
В XVII в. была предлож ена повязка Ш ультеса на конечность
(J. Schultes), состоящ ая из переплетенны х полосок ткани.
В XVIII в. вош ла в употребление липкопласты рная повязка. Д о
прим енения антисептики в хирургии рану покры вали корпией
(расщ епленной на отдельны е нити полотняной и хлопчатобу­
м аж ной ветош ью ), которая удерж ивалась на ране с помощ ью
176
бинта, преимущ ественно матерчатого. П оявление марлевых
бинтов упростило налож ение повязок. К середине X IX в. были
созданы почти все существующ ие бинтовы е повязки, и с тех
пор этот раздел десм ургии развивался мало.
В дальнейш ем использование клеевых (коллодий, клеол, по­
вязки с пленкообразую щ им и вещ ествам и) и сетчатых повязок
(чулочных) создало возм ож ность значительной эконом ии пе­
ревязочного материала. Все более ш ирокое развитие получало
учение о неподвиж ны х повязках и повязках с вы тяж ением как
методе лечения переломов. О т медленно высыхающ их крах­
мальных и клеевых повязок хирурги переш ли к бы стро отвер­
деваю щ им гипсовы м повязкам, а им провизированны е ш ины
стали зам енять стандартны м и и аппаратам и для вы тяж ения.
Н.И . П ирогов ввел в практику гипсовую повязку, которую он
впервые прим енил в военно-полевых условиях. Э та повязка вы­
теснила крахмальную повязку, предложенную L. Seutin в 1840 г.
П од терм ином «повязка» подразумеваю т ком плекс лечеб­
ных средств, наклады ваемы х на тело больного при различных
повреждениях и заболеваниях. О днако в современном представ­
лении это пон ятие более ш ирокое. К ром е о казан ия м едицин­
ской пом ощ и и лечения при повреж дениях мягких тканей и ко­
стей, ожогах и отм орож ениях, защ иты патологически изменен­
ных поверхностей кож и, слизисты х и подлежащ их тканей от
высыхания, вторичного ин ф и цировани я, механического и дру­
гих внеш них воздействий, повязки прим еняю тся в целях иммо­
билизации, удерж ания лекарственны х веществ, впиты вания от­
деляем ого ран и ускорения их заж ивления. О ни используются
такж е для врем енной и окончательной остановки кровотече­
ния, ф и ксац ии суставов и отломков костей при вывихах и пе­
реломах, коррекции врож денны х и приобретенны х деф орм а­
ций конечностей и других костей скелета.
Будучи правильно налож енны м и, повязки способствую т бо­
лее раннем у вы здоровлению , оказы ваю т полож ительное психо­
логическое воздействие на больного и окружающ их, так как
вы зываю т чувство облегчения и успокоения после ее наложе­
ния, устраняю т зрительное восприятие очага повреж дения или
заболевания. Плохо налож енная повязка причиняет двойны е
страдания, обусловленные, с одной стороны , раной или другим
патологическим процессом , а с другой —неудачным оказанием
помощ и. П оэтом у во всех случаях при наложении повязок сле­
дует прим енять классическую технику десмургии. П роцесс на­
лож ения повязки на рану и предш ествую щ ие этом у лечебны е
манипуляции обозначаю т терм ином «перевязка».
177
Различаю т следую щ ие виды повязок.
► По характеру используемого материала:
• мягкие;
• отвердевающ ие;
• жесткие.
► По назначению:
• укрепляю щ ие (закрепляю щ ие):
— защ итные;
—лекарственны е;
• давящ ие (гемостатические);
• повязку с вытяжением:
—лечебные;
• иммобилизирую щ ие:
— транспортные;
• корригирующ ие.
► По способу закрепления перевязочного материала:
• лейкопластырные;
• клеевые;
• косыночные;
+ пращ евидные;
• Т-образные;
• бинтовые:
— марлевым бинтом;
— трубчатым трикотаж ны м м едицинским бинтом;
— эластичны м сетчато-трубчатым м едицинским бинтом.
► По типу бинтования:
• круговые или циркулярные;
• спиральны е;
• ползучие или змеевидные;
• перекрещ иваю щ иеся, крестообразн ы е или восьм иобраз­
ные;
• колосовидные;
• черепашьи;
• возвращ аю щ иеся.
► По характеру и цели иммобилизации:
• транспортной иммобилизации:
— м ягкие имм обилизирую щ ие повязки;
—ш инны е иммобилизирую щ ие повязки;
— отвердеваю щ ие им мобилизирую щ ие повязки, гипсовые
ш ины;
• лечебной им м обилизации:
— им мобилизирую щ ие повязки с использованием лечеб­
ных шин;
178
—им мобилизирую щ ие повязки с использованием экстензионно-ком прессионны х аппаратов;
—им мобилизирую щ ие повязки с использованием устано­
вочных шин и приспособлений для постоянного вытяжения;
— отвердеваю щ ие им мобилизирую щ ие повязки (гипсо­
вые, крахмальные, клеевые и т.д.).
6.1. Укрепляющие (закрепляющие) повязки
Л ей коп ласт ы рн ы е повязки
П еревязочный материал ф и к­
сируется полоскам и лейкопла­
стыря, которы е приклеиваю тся
к окруж аю щ ей здоровой коже.
О бычно прим еняю т несколько
полосок лейкопласты ря, распо­
лагаю щ ихся параллельно друг к
другу (рис. 6.1). В некоторы х
случаях полоски липкого пла­
Рис. 6.1. Л ей ко п л асты р н ая п о вязк а
сты ря разм ещ аю т кресто- или
звездообразно.
Н е следует заклеивать даж е мелкие ранки и ссадины лейко­
пластырем б ез марлевой подкладки, так как под ним раневая
поверхность мокнет и м ож ет нагноиться. П ри небольш их ра­
нах применяется бактерицидны й пласты рь —лейкопласты рь с
узкой полоской марли, пропитанной антисептикам и. Д ля за­
кры тия больших поверхностей может быть использован лейко­
пластырь в виде перф орированны х листов, из которых выреза­
ется повязка нужных разм еров и ф орм ы . Н аличие перф ораций
уменьш ает «парниковое» действие такой повязки на кожу. Л ей­
копластырь использую т такж е для сближения краев гранули­
рующ их ран, что может зам етно сократить сроки заживления.
В детской травматологии прим еняется лейкопласты рное вытя­
ж ение при переломах костей конечностей.
У крепляю щ ие лейкопласты рны е повязки им ею т ряд недо­
статков: раздраж ение кож и под пластырем, особенно п ри ча­
стых перевязках, трудности прим енения их на волосистых ча­
стях тела, отставание пласты ря от кожи при пром окании повяз­
ки раневым отделяемым. С ни м аю т пластырную повязку посте­
пенно, предварительно обильно смочив ее края спиртом или
спиртосодерж ащ им антисептиком.
179
К л еевы е повязки
К леевые повязки ф икси­
рую т на кож е с пом ощ ью
клею щ и х вещ еств (клеола,
коллодия и др.). Н аиболее
простой рецепт клеола — ра­
створ сосновой смолы в спир­
те и эф и р е, взятых в равных
количествах. П р и налож ении
клеоловой повязки кожу во­
круг стер и л ьн о й м арлевой
Рис. 6.2. Клеоловая повязка
салф етки смазы ваю т клеолом
и после того, к ак он подсохнет, поверхность п ри кры ваю т ра­
стянуты м куском м арли (бинта) и плотно его приж имаю т.
К рая марли, не прилипш ие к коже, подрезаю т н о ж н и ц ам и или
загибаю т поверх повязки (рис. 6 .2 ), если клеоловую наклейку
дополняю т бинтованием . К леоловая повязка не стягивает и не
раздраж ает кожу, поэтом у ее м ож но при м ен ять м ногократно.
О на удобна, та к ка к приклеивание ее краев к коже по всем у пе­
рим етру раны препятствует см ещ ению перевязочного матери­
ала. П еред повторны м налож ением такой повязки кож у следу­
ет очисти ть там поном , см оченны м в эф ире. Н едостаток по­
вязки заклю чается в том , что о на отклеивается при намо­
кании. К р о м е того, невозм ож но налож ить ее на волосисты е
части тела.
Вместо клеола мож но при м ен ять резиновы й клей. О н удо­
бен для повязок у детей, так к ак такая повязка не промокает,
наприм ер, п р и попадании на нее мочи. К оллодийная повязка
используется не часто, ибо она не очень прочная и нередко вы­
зы вает дерм атиты при повторном прим енении.
П овязки с пленкообразую щ ими вещ ествами находят все бо­
лее ш ирокое применение. Т акая повязка не требует дополни­
тельной ф иксац ии к поверхности тела. П рим еняю т разнооб­
разны е полимеризую щ иеся на воздухе вещества, в состав кото­
рых входят антисептики. Д ля налож ения пленочной повязки
использую т клей БФ-6, фурапласт, церигель, пласту бол, буметол,
лифузолъ, жидкость Новикова. А эрозоль полим ера распы ляю т
на рану и окруж аю щ ую кожу с расстояния 15—20 см от покры ­
ваемой поверхности. Ч ерез несколько секунд после испарения
растворителя образуется защ итная, непроницаем ая для ж идко­
сти, прозрачная пленка. Распы ление повторяю т 3—5 раз с ин180
тервалами, необходимыми для полного вы сы хания предыдущ е­
го слоя. Такие повязки показаны только при отсутствии значи­
тельного количества раневого отделяемого. О перационны е
раны, заш иты е наглухо, покры ваю т защ итной пленкой без вся­
кой другой повязки. Если раневое отделяемое отслаивает плен­
ку в виде пузырей, то они могут быть срезаны , экссудат удален,
и распы ление полим ера произведено вновь. Ч ер ез 7—10 дней
пленка сам а отходит от кожи. П ри необходимости снять ее ра­
ньш е пользую тся тампонам и, см оченны м и эф иром .
П реимущ ества пленочны х покры тий — эластичность при
одноврем енной прочности, возм ож ность наблю дения через
пленку за состоянием раны , отсутствие неприятны х ощ ущ ений
стягивания, раздраж ения кожи, непроницаем ость для возбуди­
телей вторичной и н ф екции .
К осы н очн ы е п овязки
К о сы н о ч н ая п о в я зк а наи бо л ее часто
прим еняется при оказании первой меди­
цинской пом ощ и, т а к к а к о н а не требует
сложных приспособлений, просто и быстро
накладывается и изготавливается из общ е­
доступного материала (носовой платок, про­
стыня, марля, лоскут холста и др.). Обычно
прим еняю т треугольную косы ночную повяз­
ку. Наиболее длинная сторона называется
основанием,, угол, леж ащ ий напротив нее, —
верхушкой, другие два угла — концами.
Рис. 6.3. Косыночная
П овязка т гм о ву (рис 6.3). О снование повязка на волосис­
косы нки располагаю т в области заты лка, а
тую
головы
тую часть
часть головы
верхушку опускаю т на лицо. К онцы косын­
ки проводят над уш ны ми раковинам и на
лоб, где их связывают. Верхушку заворачиваю т над связан­
ны м и концам и кверху и укрепляю т булавкой или прош иваю т.
Если рана располож ена в области лба, то перевязочны й ма­
териал покры ваю т основанием косы нки, верхушку уклады­
ваю т на затылок, а концы косы н ки связы ваю т сзади или не­
сколько сбоку. П осле этого на них заворачиваю т верхушку и
укрепляют.
П овязка на област ь локт евого сустава (рис. 6.4). Середину
косы нки подводят к задней поверхности локтевого сустава.
Верхушку ее укладывают н а ниж ню ю треть плеча, а основание —
181
•
Рис. 6.4. Косыночная по­
вязка на область локтевого
сустава
Рис. 6.5. Косыночная повязка, поддер­
живающая верхнюю конечность
на тыльную поверхность предплечья. К онцы косы нки прово­
д ят на передню ю поверхность локтевого сустава, где их пере­
крещ иваю т и затем в н и ж н ей трети плеча связывают. К ним
прикрепляю т верхушку косы нки.
Повязка, поддерживающая верхнюю конечность (рис. 6.5).
К осы нку располагаю т основанием п о средней л и н и и тела так,
чтобы верхушка ее была направлена в сторону локтя больной
руки. П ри этом один кон ец косы нки свеш ивается вниз, а дру­
гой леж и т поперек клю чицы больной стороны и свеш ивается
кзади на спину. Больную руку сгибаю т в локте п од углом 90°,
укладываю т впереди косы нки, н и ж ни й конец которой затем
проводят над здоровы м надплечьем и связы ваю т на ш ее с дру­
гим концом . Верхушку косы нки вытягиваю т из-под л октя на
передню ю поверхность и закрепляю т.
П ращ евидная повязка
П ращ евидную повязку делаю т из длинной
полоски м арли или бинта, оба конца которого
надрезаю т в продольном направлении на рав­
ном расстоянии о т краев, несколько не доходя
до середины бинта. П овязка им еет вид пращ и,
отчего о н а и получила свое название. К ак и ко­
сы ночная повязка, она не закры вает герметич­
но поврежденное место и является непрочной.
Повязка на область носа. Н еразрезанной ча­
стью бинта, которую располагаю т поперек
Рис. 6.6. Праще­ лица, закры ваю т область носа. К онцы повязки
видная повязка на с обеих сторон перекрещивают, завязывая ниж­
область носа
ние на затылке, а верхние — на ш ее (рис. 6.6).
182
Рис. 6.7. Пращевид­
ная повязка на под­
бородок
Рис. 6.8. Пращевидная
повязка на затылоч­
ную область
Рис. 6.9. Пращевидная
повязка на теменную
и лобную области
Повязка на подбородок Закры ваю т подбородок неразрезан­
ной частью бинта и п о сл е п ер ек р ещ и в ан и я завязы ваю т
ниж ни е концы на темени, а верхние — ведут на заты лок, где их
перекрещ иваю т, и завязы ваю т на лбу (рис. 6.7).
П овязка па затылочную область. Д ля удерж ания перевязоч­
ного материала на заты лочной области пращ евидную повязку
делаю т и з ш ирокой полоски м арли или м атерии (рис. 6 .8 ).
К онцы такой повязки, покры ваю щ ей заты лок, перекрещ иваю т
в височны х областях и завязы ваю т в области л б а и под подбо­
родком.
Повязка на т еменную и лобную области. П овязку такж е де­
лаю т из ш ирокой полоски м арли или ткани. К онцы повязки за­
вязы ваю т на затылке и под подбородком (рис. 6.9).
Т-образная повязка
Т-образная п о вязк а состои т и з ленты
бинта, к середине которой при ш и то (или пе­
рекинуто через нее) начало другого бинта
(рис. 6.10). Удобнее всего прим енять ее для
пром еж ности. Горизонтальной частью обвя­
зы ваю т талию в виде пояса, а вертикальны е
ходы ведут через пром еж ность, перекиды ­
вая через п о яс поочередно на вентральной и Рис. 6.10. Т-образная
дорсальной его части. Вариантом Т-образ­
повязка
н ой повязки является спиральная повязка
н а грудную клетку, укрепленная, проведенны м под турами бин­
та с одного надплечья на другое, куском другого бинта. Э тот
б инт охватывает повязку, подобно портупее, не давая ей сполз­
ти. С вободны е концы его связы ваю т на задней поверхности
183
ш еи. П овязка будет удерживаться прочнее, если на каж дое надплечье полож ить по полоске бинта, чтобы при связы вании по­
л о с о к получилось две лям ки.
Б и н т о вы е п овязки
Би?гговые повязки более распространены . О ни прочные,
эластичны е, пористы е и создаю т необходимое давление. Б и нт
чащ е всего изготавливаю т из мягкой марли, обладаю щ ей хоро­
ш ей эластичностью и гигроскопичностью . С тандартны е мар­
левы е бинты им ею т ш ирин у о т 5 до 16 см и длину до 5—10 м.
И спользую т такж е эластичны е трикотаж ны е, эластичны е клее­
вые (эластопласт), эластичны е самодерж ащ иеся бинты и рези­
новы е ленты . П ри необходимости бинт может быть изготовлен
из лю бой ткани, разрезанной на д линны е узкие полосы. Для
бинтования пальцев и ки сти при м ен яю т узкие бинты ш ириной
5 см, а для повязок на туловищ е и бедро — самы е ш ирокие.
М арлевы е бинты вы пускаю т одноглавы м и и двухглавыми, сте­
рильны ми и нестерильны м и, скатанны м и валиком и упакован­
ны ми в пергаментную или пленочную оболочку. Двухглавый
бинт прим еняется редко —обы чно для повязок на голову. В ска­
танном бинте различаю т две поверхности: внутренню ю , или
брю ш ко (сторона, обращ енная к центру валика), и наружную,
или спинку (сторона, обращ енная к пери ф ерии валика).
Бинтовую повязку наклады ваю т в несколько этапов:
• ф и ксац и я начальной части бинта;
• налож ение собственно ходов повязки;
• закрепление повязки.
Д ля того чтобы правильно налож ить повязку, полностью со­
ответствующую своему назначению и не причиняю щ ую допол­
нительны х неудобств пациенту, необходимо придерживаться
определенны х правил.
• Ч тобы повязка леж ала правильно и равномерно, следует
употреблять бинты соответствующ ей ш ирины . Так, для тулови­
щ а необходимы бинты ш ириной 10—12 см, для головы — 6—
8 см, а для кисти и пальцев — 4—6 См.
• П риступая к бинтованию , следует позаботиться о том, что­
бы больной находился в удобном для него полож ении, а к бин­
туемой части тела был обеспечен свободны й доступ.
• Бинтуемая часть тела долж на располагаться на уровне гру­
ди бинтую щ его и сохранять неподвиж ность в течение всего
времени вы полнения м анипуляции.
184
• П ри бинтовании повреж денная часть тела долж на нахо­
диться в среднеф изиологическом полож ении, а ее мыш цы —
максим ально расслаблены, особенно если повязку накладыва­
ют на длительны й срок. И склю чением является транспортная
им мобилизация при переломах и вывихах, когда ф иксирую т
имею щ ееся патологическое положение.
• П ри налож ении повязки необходимо располагаться так,
чтобы одноврем енно видеть лицо больного и бинтуемую часть
тела, что позволит наблюдать за состоянием пациента и избе­
гать ненуж ного травмирования.
• Бинтование следует начинать с периф ерии, продвигаясь к
проксим альны м областям тела.
• Головку бинта держ ат в правой руке, а начало бинта - в ле­
вой. Раскаты ваю т бинт без предварительного отм аты вания сле­
ва направо и спинкой по бинтуемой поверхности тела, не ра­
стягивая бинт по воздуху. Б и нт долж ен катиться гладко, края
его не долж ны отставать и образовы вать «карманы». В некото­
рых случаях может быть проведено бинтование справа налево,
н ап ри м ер при налож ен ии п о в язо к на правую височную
область, грудную клетку. Н аправление витков по вязки долж но
быть едины м во всех слоях.
• П овязку следует наклады вать после ф иксирую щ его тура.
• К аж ды м последующим витком-туром необходимо при­
крывать преды дущ ий (от 1/2 до 2/3).
• Для закрепления повязки конец бинта надры ваю т или
надрезаю т нож ницам и в продольном направлении, а получив­
ш иеся две полоски перекрещ иваю т друг с другом и завязыва­
ют. П ри этом ни перекрещ ивание, ни узел не долж ны лож ить­
ся на раневую или опорную поверхность тела. И ногда конец
бинта подгибаю т за последний круговой ход или закалываю т
на конце булавкой.
• Готовая повязка долж на обеспечивать плотную ф иксацию
лечебного материала, не смещ аться до следующей перевязки и
быть эстетичной, а при этапном лечении больного иметь м ар­
кировку.
• П овязку снимаю т, разрезая ее на стороне, противополож ­
ной повреж дению , или разматывая бинт и собирая его в комок,
переходящ ий из одной руки в другую на близком расстоянии
от раны.
• Если повязка присохла, то ее следует предварительно от­
мочить с пом ощ ью раствора водорода пероксида или другого
антисептика и только после этого снять.
185
Основные типы бинтовых повязок
Циркулярная повязка. Является наибо­
лее простой. Н ачало бинта наклады ваю т
на бинтуемую часть тела и удерж иваю т ле­
вой рукой, а правой — разматывают бинт и
обороты его ведут так, чтобы один тур ло­
жился на другой, закрывая его целиком. Эта
Рис. 6.11. Спиральная повязка удобна в области запястья, ниж ­
повязка с перегибом
ней части голени, лба.
Спиральная повязка. Ее начинаю т на­
кладывать т а к же, как и предыдущую, с 2—3 круговых туров. За­
тем ходы бинта идут в косом направлении (спирально), на 2/3
прикры вая предыдущ ий тур. П овязку наклады ваю т или снизу
вверх (восходящ ая), или сверху вниз (нисходящ ая). В таком
виде повязка хорош о леж ит лиш ь в том случае, если бинтуемая
поверхность равном ерна по толщ ине н а всем протяж ении.
Если ж е толщ ина конечности неодинакова (голень, пред­
плечье), то туры такой повязки не прилегаю т плотно и при ее
налож ении приходится прибегать к перегибам, которы е долж ­
ны находиться на одной стороне и по одной лини и (рис. 6.11).
Чем неравном ернее толщ ин а бинтуемой части тела, тем круче
делается перегиб.
Ползучая повязка. Н аклады вается в тех случаях, когда
необходимо быстро закрепить перевязочны й материал или им­
мобилизирую щ ую ш ину на значительном протяж ении. Н ачав­
ш ись циркулярны ми турами, она потом идет винтообразно.
П ри этом все туры повязки не соприкасаю тся и между ними
остаю тся пром еж утки на ш ирину бинта.
Крестообразная, или восьмиобразная,
повязка. Н азы вается т а к потому, что
ходы бинта перекрещ иваю тся в одном
месте (над областью повреж дения) и на­
пом инаю т циф ру «8». П овязку наклады ­
ваю т на части тела неправильной ф орм ы
(верхняя половина грудной клетки, заты­
лок, п р ом еж н ость, голеностопны й су­
став, кисть). П ри наложении крестооб­
разной повязки на область затылка и зад­
Рис. 6.12. Крестообраз­
ню ю поверхность шеи (рис. 6.12) круго­
ная повязка на затылоч­
2) бинт укрепляю т во­
ную область ( 1-6 — туры выми турами (7 и
круг головы, идя в направлении, указанбинта)
186
ном стрелкой, а затем выш е и позади ле­
вой уш ной раковины спускаю т в косом
направлении вниз н а ш ею (5), ведут по
правой боковой поверхности ш еи, обхо­
дят ее спереди и подним аю т п о задней
стороне ш еи на голову по направлению
стрелки ( 4 ). О бойдя голову спереди,
бинт проходит над левой уш ной ракови­
ной и идет в косом направлении, повто­
ряя ход 3, а затем вокруг ш еи и косо
вверх на голову, повторяя ход 4. В даль­
нейш ем бинт ведут в направлениях 5 и 6 ,
чередуя два последних хода, и закрепля­
Рис. 6.13. Крестообразная
ю т круговым туром вокруг головы.
повязка на тыльную по­
Н а тыл ки сти крестообразную повяз­ верхность кисти ( 1—7 —
ку наклады ваю т, начиная ее круговым хо­
туры бинта)
дом бинта выш е лучезапястного сустава
(рис. 6.13). Затем бинт спускаю т косо ( 2) по ты лу кисти н а ла­
донь, делая на ней круговой ход (3), и подним аю т по кисти
косо вверх, пересекая второй ход (4). В дальнейш ем ходы чере­
дуют, и повязку укрепляю т н а запястье. Т акая ж е повязка мо­
ж ет быть налож ена и с перекрещ иванием на ладон ной поверх­
ности.
Колосовидная повязка. Если в крестообразной повязке туры
бинта, перекрещ иваясь, закры ваю т друг друга на 1/2 или 2/3,
то ее вид будет напом инать колос. Т акая повязка называется
колосовидной. Е е наклады ваю т на область плечевого, тазобед­
ренного сустава, т. е. в местах, где плотное и равном ерное на­
лож ение других повязок прак­
тически невозмож но.
Н а область плеча ее накла­
д ы ваю т следую щ им образом
(рис. 6.14). Б и н т ведут из здоро­
вой подм ы ш ечной ям ки по пе­
редней поверхности груди ( 1)
на плечо (в направлении стрел­
ки), обходя его п о передней, на­
ружной, задней и м едиальной
поверхностям. И з подм ы ш еч­
ной области бинт поднимается
по направлению стрелки ( 2 ) Рис. 6.14. Колосовидная повязка на
косо
вверх,
пер ек р ещ и вая область плеча ( 1—10 — туры бинта)
187
преды дущ ий тур на боковой поверх­
ности плеча, переходит на спину и
идет п о н ей в здоровую подмыш еч­
ную впадину. О тсю да начинается
повторение хода 1 — это ход 3, иду­
щ и й несколько вы ш е, повторение
хода 2 — ход 4 и т.д.
Сходящ аяся или расходящ аяся че­
репаш ья повязка. О чень удобна для
налож ения в области согнутых локте­
вого или коленного суставов. В обла­
сти коленного сустава расходящ аяся
повязка (рис. 6.15) начинается с кру­
Рис. 6.15. Расходящаяся чере­
гового хода через наиболее высту­
пашья повязка на коленный
паю щ ую часть надколенника. Затем
сустав ( 1 -9 —туры бинта)
подобны е ж е туры идут ниж е (2) и
вы ш е (5 ) надколенника. Туры перекрещ иваю тся в подколен­
ной впадине и, расходясь в обе стороны о т хода 1, все более за­
кры ваю т область сустава (4 и 5, 6 и 7, 8 и 9). П овязку закрепля­
ю т вокруг бедра. Сходящаяся повязка начинается с ходов 8 и 9,
т.е. с круговых ходов вы ш е и ниж е сустава, перекрещ иваю щ их­
ся в подколенной впадине. Следую щ ие ходы идут т а к же, как
и предыдущ ие, постепенно приближ аясь друг к другу и к наи­
более выпуклой части сустава, п о к а н е будет закры та вся
область.
Возвращ аю щ аяся повязка. Ее наклады ваю т на округлые по­
верхности (голову, кисть, стопу, культю конечности). Н а куль­
те конечности ее начинаю т с циркулярны х ходов, а затем бинт
перегибаю т и под углом 90° вы полняю т вертикальны е ходы
продольно оси конечности с передней на задню ю поверхность
и обратно. К аж ды й возвращ аю щ ийся тур ф иксирую т цирку­
лярны м . Все ходы бинта наполовину прикры ваю тся последую­
щ им и, постепенно см ещ аясь от одного края культи к другому
до полного закры тия поверхности. Ф иксирую т бинт циркуляр­
ны м и турами у места начала бинтования с добавлением вось­
миобразны х ходов через вы ш ележ ащ ий сустав.
П овязки на голову. Весь свод черепа м ож ет быть п ри кры т так
называемой возвращ аю щ ейся повязкой на голову, имею щ ей вид
ш апочки (рис. 6.16). П осле закрепления бинта.круговым ходом
( / ) вокруг головы спереди делаю т его перегиб и ведут по боко­
вой поверхности головы несколько косо и выш е предыдущ его
тура (2). Н а заты лке делаю т второй перегиб бинта и прикры ва­
188
ю т боковую сторону головы с другой
стороны (3). Закрепив передний и зад­
ний перегибы бинта круговым его хо­
дом (4), прикры ваю т косы ми турами
(5 и 6 , 7) боковую поверхность головы,
закрепляя их очередны м круговым хо­
дом, и вновь делаю т боковые туры бин­
та все выше и выше до тех пор, пока повяз­
ка не прикроет всю голову (ходы 8-15).
Ш апочка Гиппократа — это разно­
видность возвращ аю щ ей повязки на
голову, которая наклады вается двухгла­
Рис. 6.16. Возвращающаяся
вым бинтом (рис. 6.17).
повязка на голову ( 1-15 —
Двухглавый бинт удерж иваю т обеи­
туры бинта)
ми руками и кладут на область лба. Го­
ловки бинта раскаты ваю т вы ш е уш ных раковин к затылку и
там перекрещ иваю т. П осле этого одной головкой продолж аю т
круговой ход, а другую ведут через средню ю часть головы на
лоб. Здесь при встрече с круговым туром бинта ее проводят под
ним и, сделав перегиб, ведут через голову с левой или правой
стороны от первого хода назад к области затылка, где снова пе­
регибаю т через круговой тур и следуют обратно по другую сто­
рону первого хода, опять перекрещ иваю т с круговым туром, пе­
регибаясь через него, и так далее, пока не будет закры та вся го­
лова. П овязку закрепляю т круговым ходом бинта. Таким обра­
зом, одной головкой бинта на протяж ении всей повязки дела­
ю т круговы едоды через лоб и затылок, укрепляя вертикальные
ходы второй головки, прикры ваю щ ие свод черепа.
Чепец является наиболее надеж ной повязкой на волосистую
часть головы. Д ля ее налож ения от бинта отрезаю т кусок (за-
Рис. 6.17. Ш ап о ч к а Г ип п ократа:
а - начало повязки; б - ее продолжение; в —повязка в завершенном виде
189
Рис. 6.18. Чепец:
а - начало повязки; 6 —повязка в завершенном виде
вязку) около метра длиной, которы й кладут серединой в обла­
сти темени, а концы (рис. 6.18) опускаю т вертикально вниз впе­
реди уш ных раковин, где их удерж ивает в натянутом состоя­
нии больной или пом ощ ник. Вокруг головы делаю т 2—3 тура,
ф иксирую щ их начало бинта. В последующ ем, дойдя до завяз­
ки, бинт оборачиваю т вокруг нее и ведут несколько косо, при­
кры вая заты лок. Н а другой стороне такж е перекиды ваю т бинт
вокруг завязки, после чего он идет косо, прикры вая лоб и часть
темени. Такой ход бинта продолж ается до тех пор, пока полно­
стью не будет покры та волосистая часть головы. П осле этого
бинт закрепляю т круговым ходом или сплетаю т с вертикаль­
ной лентой, концы которой завязы ваю т под подбородком, что
прочно удерживает всю повязку.
Н аправление туров повязки на один глаз зависит от стороны
пораж ения. П р и налож ении повязки на правы й глаз бинт
обы чно ведут слева направо, а при налож ении повязки на ле­
вый глаз (рис. 6.19) головку бинта удобнее держ ать в левой руке
и бинтовать справа налево. Б и нт закрепляю т круговым гори­
зонтальны м ходом на волосистой части головы. Затем сзади
спускаю т его вниз на заты лок и ведут под
уш ной раковиной с больной стороны косо
через щ еку и вверх, закры вая им больной
глаз. К осой ход закрепляю т круговым, а
затем опять делаю т косой ход, н о несколь­
ко выш е предыдущ его, и так, чередуя кру­
говые и косы е ходы бинта, закры ваю т весь
глаз.
Повязка на оба глаза (рис. 6.20) начина­
Рис. 6.19. Повязка на ле­ ется с кругового хода бинта на волосистой
вый глаз
части головы. Затем бинт проводят через
190
лоб вниз и делщот косой сверху вниз ход,
закры ваю щ ий левый глаз. Далее бинт ве­
дут п од левой уш ной раковиной, вокруг
затылка, под правой уш ной раковиной и
опять делаю т косой ход, но снизу вверх,
закры ваю щ ий уже правый глаз. Таким об­
разом, в области переносицы перекрещива­
ются все следующие ходы, прикрывая оба
глаза и спускаясь все ниже. П овязка укре­
пляется в конце круговым горизонталь­ Рис. 6.20. Повязка на оба
ным ходом на волосистой части головы.
глаза
Уздечка — очень удобная повязка на
голову (рис. 6.21). П осле закрепления бинта (У) круговым гори­
зонтальны м ходом вокруг головы его ведут косо в области за­
ты лка ( 2 ) на боковую поверхность шеи и оттуда п од челюстью
переводят в вертикальное полож ение, ведя впереди уш ных ра­
ковин (J). Д елаю т нуж ное количество вертикальны х ходов (3,
4, 5), которы м и могут быть закры ты вся тем енная, заты лочная
и подбородочная области, а затем из-под подбородка бинт ве­
дут по другой стороне ш еи косо на заты лок (б), делаю т гори­
зонтальны й ход и закрепляю т повязку.
Эту же повязку м ожно использовать и для закрепления ниж­
ней челюсти, если к ней добавить ещ е несколько ходов. После
закрепления повязки вокруг головы бинт опускаю т косо в обла­
сти затылка (подобно ходу 2, см. рис. 6.18, а) и по наруж ной по­
верхности ш еи делаю т горизонтальны е ходы (6, 8) через перед­
ню ю поверхность подбородка, затем переходят на вертикаль­
ные ходы (10,11) и закрепляю т повязку, как и предыдущую, во­
круг головы.
Рис. 6.21. Уздечка:
а - начало повязки; б - повязка в заверш енном виде (1 -1 / - туры бинта)
191
«Неаполитанскую» повязку начинаю т на­
клады вать круговыми ходами на волосистой
части головы, а потом с больной стороны
постепенно опускаются все ниж е и ниже,
п р и кр ы вая о б ласть уха и сосцеви д н ого
отростка. Закрепляю т повязку круговым ту­
ром (рис. 6 . 2 2 ).
Рис. 6.22. «Н еаполи­
тан ская» п о вязка
Повязки на верхние конечности. Повязку
на один палец (рис. 6.23) начинаю т наклады ­
вать круговыми ходами в области запястья
(7). Затем бинт ведут косо через тыл кисти (2) к кончику паль­
ца, которы й спиральны м и ходами обвиваю т до основания ( 3—
7), и через тыл кисти ( 8) вновь ведут на запястье и закрепляю т.
П ри необходимости закры ть кон чи к пальца повязку наклады ­
ваю т по типу возвращающейся (рис. 6.24). Б и нт ведут вдоль
пальца с ладонной стороны о т основания до кончика, где пере­
гибаю т на тыльную поверхность и доводят до основания паль­
ца. Таких ходов бинта мож но сделать 2—3, закры вая и боковые
поверхности пальца. П осле этого бинт ведут к кончику пальца
и делаю т несколько спиральны х ходов вокруг пальца, напра­
вляющ ихся к его основанию . Н алож енная таким образом воз­
вращ аю щ аяся повязка м ож ет сместиться, поэтом у для ее укре­
пления следует продолж ить ходы бинта о т основания пальца к
запястью , где бинт и закрепляю т круговыми ходами.
Точно так же, как на один палец, повязку может бы ть нало­
ж ена и на все другие пальцы. П ри этом о на будет иметь вид
перчатки. Н а левой кисти повязку начинаю т накладывать с пя­
того, а на правой с первого пальца. П овязка на первы й палец
наклады вается по типу колосовидной (рис. 6.25). Ее начинаю т
Рис. 6.23. П о вя зк а на
один палец кисти ( 1 -9 туры би н та)
192
Рис. 6.24. В о зв р ащ аю ­ Рис. 6.25. К о л о со ви д н ая
щ аяся п о вязк а н а один
п алец кисти
п овязка н а п ервы й палец
кисти
циркулярны м и ходами вокруг запястья.
Далее тур продолж аю т через тыл кисти
к кончику первого пальца, обвивая его,
возвращ аю т на тыльную, а затем и ла­
донную поверхность запястья и т.д. П ри
этом ходы бинта, частично прикры вая
друг друга, постепенно продвигаю тся к
основанию пальца, им ея вид колоса. З а ­
канчиваю т повязку круговы ми ходами в
области запястья.
К исть бинтуют обы чно вместе с че­
ты рьм я пальцами по типу возвращаю­ Рис. 6.26. Возвращающая­
щейся повязки (рис. 6.26). Вначале бинт ся повязка на кисть ( 1 -7 —
туры б и т а )
укрепляю т у запястья ( / ) , а затем его ве­
дут по ты льной стороне кисти ( 2 ) на пальцы и возвращ аю щ и­
мися ходами (3, 4 и 5) прикры ваю т четы ре пальца кисти с тыла
и с ладони. П осле этого горизонтальны м и ходами (6 и 7) уви­
ваю т пальцы , начиная от их кончиков. Закрепляю т повязку у
запястья. П ри наложении такой повязки необходимо между
пальцами делать ватно-марлевые прослойки во избеж ание ма­
церации, особенно в ж аркое время года.
Н а предплечье наклады ваю т повязку по типу спиральной с
перегибами. Такую ж е наклады ваю т и на разогнутый локоть.
П ри согнутом под углом локте наклады ваю т повязку по типу
черепашьей, сходящейся или расходящейся (рис. 6.27).
Повязку на подмышечную о б м ет ь начинаю т наклады вать с
нескольких^ о б оротов по ти п у к о л о со ви д н о й п овязки
(рис. 6.28), т. е. двумя круговыми турами вокруг плеча, закреп-
Рис. 6.27. Ч ер еп аш ь я п о вязк а н а л октево й сустав:
а — сходящаяся; 6 — расходящ аяся (1 -8 —туры бинта)
7
Зак. 3106
193
ляю щ им и вату около плечевого
сустава ( / и 2). И з подм ы ш еч­
ной области бинт ведут косо (3)
через подклю чичную область и
спину в здоровую подмыш еч­
ную область. Далее бинт направ­
ляю т по передней поверхности
грудной клетки (4 ) и перекре­
щ иваю т с предыдущ им ходом в
подклю чичной области. П осле
нескольких таких перекрещ ива­
Рис. 6.28. Повязка на подмышечную
ю щ ихся
туров, укры ваю щ их
область ( 1-13 —туры бинта)
плечо (6 -9 ), делаю т косой ход
по спи не и груди через надплечье здоровой стороны в больную
подмыш ечную область (10, 12), а затем делаю т круговой ход,
охватываю щ ий грудную клетку и удерж иваю щ ий вату (11, 13).
П оследние два хода (косой и круговой) чередуются несколько
раз. Все это закрепляю т нескольким и ходами по типу наложе­
ния колосовидной повязки плеча.
П овязки на грудную клетку. Спиральную повязку наклады ва­
ю т следую щим образом (рис. 6.29). О трезаю т около полутора
метров бинта и веш аю т его на левое плечо ( 2 ) так, чтобы оди­
наковой длины концы бинта свисали спереди и сзади. П овязку
начинаю т наклады вать с ниж ней части груди спиральны м и
круговыми ходами (3—10). П одним аясь вверх, обвиваю т всю
грудную клетку до подм ы ш ечной области, где и закрепляю т.
Свободно свисаю щ ие концы бинта перекиды ваю т через пра­
вое плечо ( / ) и связывают.
П ри наклады вании повязки на правую молочную железу бинт
ведут обычно слева направо, а на левую - в обратном направле­
нии, что позволяет лучш е ее
приподнять. П овязку начина­
ю т наклады вать с кругового
оборота бинта ниж е молочных
желез (рис. 6.30). Д ойдя до на­
ружной стороны правой мо­
л о ч н о й ж елезы , охваты ваю т
ниж ню ю и внутренню ю ее ча­
сти и ведут бинт на левое над­
плечье ( 2 ), где спускаю т его
по спине к правой подмыш еч­
Рис. 6.29. Спиральная повязка на
грудную клетку (1-10 - туры бинта) ной впадине. Отсюда, охваты194
Рис. 6.30. Повязка на правую молоч­
ную железу ( 1 S —туры бинта)
Рис. 6.31 Повязка на обе молочные
железы ( 1-12 - туры бинта)
вая ниж ню ю и наруж ную часть правой железы, круговым ту­
ром закрепляю т предыдущ ий ход (3 ) и направляю т бинт вновь
вверх через больную грудь, повторяя предыдущ ие ходы 2 и 3 и
т.д. П овязка, постепенно подним аясь вверх, закры вает всю пра­
вую молочную железу.
П овязку на обе молочные ж елезы (рис. 6.31) начинаю т накла­
дывать, подобно предыдущ ей, с кругового оборота бинта под
ними. Д ойдя до основания правой молочной ж елезы, б инт ка­
тят косо вверх, охватывая ниж ню ю и внутренню ю ее части, на
левое надплечье (2), откуда через спину косо к правой подмы­
ш ечной впадине, а затем п о боковой поверхности грудной клет­
ки прикры ваю т ниж ню ю и наруж ную часть правой ж елезы и
делаю т круговой тур (3). П осле этого, пройдя под левой молоч­
ной железой, бинт ведут с левой стороны грудной клетки, уже
охватывая ниж ню ю и наруж ную часть левой м олочной железы.
Далее бинт раскаты ваю т косо через спину на правое надплечье
и опускаю т вниз ( 4 ) в пром еж уток
между молочны ми ж елезам и, при­
кры вая ни ж ню ю и внутренню ю ча­
сти левой железы и закрепляя бинт
горизонтальны м туром (J). Все эти
обороты чередуются, пока не будут
закры ты обе железы.
Повязка Д езо предназначенна для
им м обилизации верхней конечности
при переломах клю чицы или после
вправления вывиха плеча (рис. 6.32).
П еред началом б и н то в ан и я для Рис. 6.32. Повязка Дезо (1-4 устран ен и я см ещ ен ия отлом ков
туры бинта)
7*
195
клю чицы в подм ы ш ечную ям ку пом ещ аю т основанием кверху
клиновидную подуш ечку (валик), которую можно дополни­
тельно ф икси ровать подш итой тесемкой. Руку сгибаю т в лок­
тевом суставе п о д прям ы м углом, а локоть отводят несколько
назад и приж им аю т к туловищу. П лечо в процессе бинтования
при подним аю т кверху. С пиральны м и нисходящ им и турами ( / )
плечо прибинтовы ваю т к туловищу, причем бинт натягиваю т
тем туже, чем ниж е он спускается от плечевого сустава к лок­
тевому. Бинтовать начинаю т от здоровой стороны к больной.
Э тим обеспечиваю тся отведение плеча, некоторая наруж ная
ротация его и плотная ф и ксац и я л октя к груди. Э то первы й мо­
м ент повязки Д езо. Ц ель второго м ом ента — приподним ание
плеча с ф иксацией его в этом полож ении. П еред дальнейш им
бинтованием на область перелом а клю чицы необходимо поло­
ж и ть ватно-марлевую подуш ечку во избеж ание см ещ ения от­
ломков. Второй м ом ент бинтования начинаю т о т подмы ш еч­
н ой впадины здоровой стороны . Б и н т направляю т косо на
больное надплечье ( 2 ) и оттуда вертикально вниз по задней по­
верхности плеча под локоть, при подним ая плечо кверху. Далее,
огибая в косом направлении предплечье, бинт ведут в подмы­
ш ечную впадину здоровой стороны (3), где о н прикры вает на­
чальный тур бинта, а потом идет косо по спине на больное над­
плечье и вниз по передней поверхности плеча под локоть (4).
О бойдя локоть спереди назад, бинт проводят по спи не в здоро­
вую подм ы ш ечную впадину и отсю да начинаю т повторять
ходы 2, 3, 4. Третий м ом ент налож ения повязки Д езо предусма­
тривает уклады вание дистальной части предплечья и ки сти в
косыночную повязку. П ри налож ении повязки на длительное
время ее надо укрепить нескольким и турами гипсового бинта.
П овязка Вельпо применяет-,
ся реже, чем повязка Д езо.
Больную руку сгибаю т в локте
под острым утлом, локоть при­
п о д н и м аю т кверху, а ки сть
кладут на здоровое надплечье
так, чтобы о на обхватывала ла­
донью надклю чичную область
(рис. 6.33). Б и нт ведут гори­
зонтально, охватывая грудь и
руку ( / ) , в подмы ш ечную впа­
3
6
Рис. 6.33. Повязка Вельпо (1-14 — дину здоровой стороны и косо
туры бинта)
п о с п и н е на больн ое над196
плечье, откуда (2 ) по наруж ной
поверхности плеча к локтю , под­
хватывая его снизу, и далее в
п одм ы ш ечную впадину зд о р о ­
вой стороны (5). В дальнейш ем
все три хода, начиная с оборота,
охватываю щ его грудь, повторя­
ют. П ри этом горизонтальны е
ходы вы полняю т все ниже, а вер­
тикальны е — все более кнутри от
предыдущих.
П овязки на област ь т аза. Ко­
лосовидная повязка позволяет
Рис. 634. Колосовидная повязка на
закры ть ниж ню ю часть живота, паховую область ( 1 -7 — туры
верхню ю часть бедра, а если
бинта)
необходимо, то и область ягоди­
цы, боковой поверхности верхней трети бедра с больш им вер­
телом и паховую зону. В зависимости о т того, в каком месте
сделано перекрещ ивание туров бинта (сзади, сбоку или спере­
д и ), получаю т заднюю, боковую или паховую колосовидные по­
вязки. П р и налож ении паховой колосовидной повязки (рис. 6.34)
круговым ходом укрепляю т бинт вокруг ж ивота. П ри бинтова­
нии правой паховой области бинт ведут сзади наперед п о боко­
вой, а потом по передней поверхности бедра (2). Далее, после
прохож дения м едиальной его поверхности, бинт обходит зад­
ню ю полуокруж ность бедра и в паховой области пересекает
преды дущ ий тур. П одним аясь по передней брю ш ной стенке
вверх (5), о н обходит горизонтально задню ю полуокружность
туловищ а и опять идет на
переднюю поверхность бед­
ра, повторяя ходы 2 и 3.
П оследую щ ие туры бинта
н ак лад ы ваю т или выш е
преды дущ их ( восходящ ая
повязка), или ниж е (нисхо­
дящ ая), н о все перекрещ и­
вания их производятся в
паховой области. П овязку
закрепляю т круговыми хо­
дам и вокруг живота.
П овязка на обе паховы е Рис. 6.35. Колосовидная повязка на обе па­
област и (рис. 6.35) начиховые области (1-16 —туры бинта)
197
нается, как и предыдущ ая,
круговы м ходом вокруг
живота. Далее бинт ведут
по передней поверхности
туловищ а в левую паховую
область (2), а затем п о на­
ружной, задней и медиаль­
ной поверхностям обходят
левое бедро и снова подни­
м аю т в паховую область
(3 ) и на туловищ е, т. е. де­
лаю т первые ходы колосо­
вид н о й п о вязк и слева.
О бойдя туловищ е сзади,
Рис. 6.36. Восьмиобразная повязка на про­
бинт далее проводят по на­
межность (1 -8 —туры бинта)
руж ной поверхности пра­
вого бедра в правую паховую область ( 4) и, сделав оборот во­
круг бедра, подним аю т по передней поверхности бедра и пахо­
вой области справа (5), т. е. делаю т первы е ходы колосовидной
повязки в правой паховой области. О бойдя задню ю поверх­
ность тела, бинт снова ведут в левую паховую область, делая
туры повязки левой паховой области (6 и 7), а затем - в правую
паховую область ( 8 и 9) и т а к до тех пор, пока не будут закры ­
ты обе паховые области, а повязка не будет укреплена круговы­
ми ходами вокруг тела (14 и 15).
Восьмиобразная повязка на промеж ность (рис. 6.36). С нача­
ла делаю т 2—3 ф иксирую щ их круговых тура вокруг туловищ а
бинтом ш ириной не м енее 10 см (1 и 2). Затем бинт ведут че­
рез правую паховую область косо вниз по внутренней поверх­
ности правого бедра на пром еж ность (3), прикры вая ее. После
этого, проведя бинт вокруг медиальной, задней и наруж ной по­
верхностей левого бедра (4), переходят на передню ю стенку
ж ивота и направляю т бинт косо вверх к гребню правой
подвздош ной кости (5). Далее бинтование продолж аю т по зад­
ней поверхности туловищ а к гребню левой подвздош ной ко­
сти, после чего по передней поверхности ж ивота и левой пахо­
вой области бинт спускаю т косо вниз н а пром еж ность (6), пе­
рекрещ ивая с предыдущ им ходом. П о медиальной, задней и на­
ружной поверхностям обходят правое бедро (7), поднимаю тся
на передню ю брюшную стенку ( 8 ) и идут косо вверх на спину,
повторяя те ж е ходы. П овязку заканчиваю т круговыми ходами
на животе.
198
П овязки на ниж ние конечности. В обла­
сти бедра наклады ваю т обы чно спиральную
повязку с перегибами, укрепляя ее в верхней
тр ети ходам и к о л о со ви д н о й повязки.
В области колена, п р и согнутом суставе, по­
вязку наклады ваю т по типу черепаш ьей. Н а
разогнуты й коленны й сустав наклады ваю т
повязку по типу восьм иобразной (рис.
6.37), делая круговые обороты вы ш е и ниже
колена, а косы е — с перекрещ иванием в
подколенной ямке. Н а голени повязку на­
клады ваю т по типу спиральной с перегиба­
ми, чащ е восходящую. Д ля прочности за­
кры ваю т всю икру, доходя до коленного су­ Рис. 6.37. Восьмиоб­
става, где и закреп ляю т повязку круговым разная повязка на
область
коленного
ходом.
сустава
Для бинтования пяточн ой области ис­
пользую т расходящуюся черепашью повязку (рис. 6.38). Е е начи­
наю т круговым ходом через наиболее выступающ ую часть пят­
ки, а затем к нем у прибавляю т ходы выш е (2 ) и ниж е ( 3). Эти
туры ж елательно укрепить косы м ходом сбоку пятки, идущим
сзади нап еред и под подош ву (4), а затем продолж ить ходы
бинта выш е и ниж е предыдущ их, закры вая вверху области л о
ды ж ек, а внизу —стопу. П ерекрещ ивания туров делаю т на тыле
стопы.
П овязка н а голеностопны й сустав, если не требуется закры ­
тия пяточц ой области, м ож ет накладываться по типу восьмиоб­
разной (рис. 6.39). О на начинается с кругового хода вы ш е л о
ды ж ек. Затем бинт проводят в косом направлении с медиаль­
Рис. 6.38. Черепашья повязка на
область пятки (1—4 —туры бинта)
Рис. 6.39. Восьми образная (крестооб­
разная) повязка на голеностопный
сустав (1—8 —туры бинта)
ной в латеральную сторону через тыл стопы ( 2 ), далее вокруг
стопы ( 3), а потом вверх по ты льной поверхности стопы на го­
лень (4), пересекая ход 2. О бойдя задню ю полуокруж ность го­
лен и над лоды ж кам и, опять проводят бинт косо через тыл сто­
пы (5), обходят подошву, подним аю т вверх ( 6 ) и т.д., пока восьмиобразными ходами не будет прикры т весь тыл стопы. Закрепл я ю 'Л о в я зк у круговым ходом у лоды ж ек ( 7>Колосовидную повязку на правую стопу начинаю т наклады ­
вать с наруж ной стороны (рис. 6.40), а на левую — с внутрен­
ней. П ри наложении колосовидной повязки на правую стопу
бинт ведут вдоль наруж ного края стопы (1 ) от пятки, начиная
к ак м ож но ниже, доходя до основания пятого пальца. Затем де­
лаю т ход вокруг стопы через тьшьную и подош венную поверх­
ность и, подним аясь опять на тыл ( 2 ), пересекаю т предыдущ ий
ход. П осле перекрещ ивания бинт проводят вдоль внутреннего
края стопы по направлению к пяточной области, идя как мож­
но ниже. Д ойдя до пятки, обходят ее сзади и, подобно ходу 1,
продолж аю т наложение повязки, причем каж ды й новый ход в
области пятки наклады вается выш е предыдущ его, а перекре­
щ ивания по ты льной поверхности стопы делаю тся ближе к го­
леностопном у суставу (7 / и 12). Так продолж аю т до тех пор,
пока последние туры бинта не при крою т всю стопу и задню ю
поверхность пяточной области. П овязку ф иксирую т вы ш е л о ­
ды ж ек на голени.
Возвращающаяся повязка на стопу наклады вается бинтом
ш ириной около 8 см. Вначале делаю т круговой ход ( / ) в обла­
сти лоды ж ек (рис. 6.41), а затем несколько ходов (2, 3, 4) по бо­
ковым поверхностям стопы, которы м и окруж аю т ее. Пальцы
предварительно нуж но прикры ть слоем ваты. Н еобходимо сле­
дить за тем, чтобы бинт выступал за кончики пальцев на поло­
вину своей ш ирины . Затем свободную часть бинта подгибаю т
Рис. 6.40. Колосовидная повязка сто­
пы ( 1 -12— туры бинта)
200
Рис. 6.41. Возвращающаяся повязка
на стопу ( 1-4 - туры бинта)
на подош венную и тыльную стороны , и бинтование продолж а­
ют в виде восьмиобразной или спиральной повязки стопы. За­
крепляю т повязку круговыми ходами над лоды ж кам и.
П овязки т рубчат ы м бинт ом, эласт ичн ое бинт ование,
п овязки другим и п еревязоч н ы м и средст вам и
П овязки трубчатым бинтом Предназначены для ф иксации
перевязочного материала. П ри этом эконом ятся его расход и
время. О ни не препятствую т аэрации участка тела, на который
накладывается повязка. П ри наложении таких повязок могут
применяться трубчатый трикотаж ны й м едицинский бинт и
эластичны й сетчато-трубчатый м едицинский бинт.
Трубчатый трикотаж ны й м едицинский бинт представляет
собой трикотаж ны й рукав, изготовленны й из вискозного по­
лотна в виде редкой нераспускаю щ ейся эластичной сетки. Он
выпускается в рулонах. Н ом ер бинта соответствует ш ирине ру­
кава в сантиметрах.
Э ластичны е сетчато-трубчатые м едицинские бинты могут
растягиваться на 800%. О ни относятся к типу тэперм ат (трико­
таж ны й эластичны й перевязочны й м атериал) и изготовлены
из эластомерной нити, оплетенной синтетическим и волокна­
ми и хлопчатобумажной пряжей. Б инты выпускаю т семи номе­
ров с ш ириной рукава в свободном состоянии от 10 до 75 мм.
П овязки могут быть двух типов: ци ркулярны е и кисетные.
Для наложения циркулярной повязки трубчатым трикотаж ­
ным медицинским бинтом (рис. 6.42) о т рулона отрезаю т ку­
сок бинта, в 2—3 раза длиннее бинтуемого участка тела, по­
скольку такой бинт при растяж ении в ш ирину укорачивается.
Рану предварительно закры ваю т стерильной салф еткой или
Рис. 6.42. Наложение циркулярной повязки трубчатым трикотажным меди­
цинским бинтом:
а —начало повязки: б — повязка в з а в е р ш е н н о м виде
7а
Зак. 3106
201
Рис. 6.43. Наложение кисетной повязки трубчатым трикотажным медицин­
ским бинтом:
а - свободный рукав бинта собран в гармош ку и перекручен вокруг оси; б - повяз­
ка в заверш енном виде
ватно-марлевой подуш ечкой. Кусок трикотаж ного рукава соби­
раю т гармош кой, растягиваю т м аксим ально по диаметру и на­
деваю т к ак чулок. С вободны й конец бинта удерж иваю т дистальнее салфетки, покры ваю щ ей рану, а рукав бинта натяги­
ваю т на пораж енны й участок на 3—4 см выше края салфетки,
перегибают, выворачивая наизнанку, и натягиваю т в обратном
направлении на 3—4 см ниж е салф етки поверх первого слоя.
В таком виде перевязочны й материал более плотно удерж ива­
ется. П одобны м образом наклады ваю т повязки в основном на
конечности.
П ри наложении кисетной повязки бинт, собранны й гармош ­
кой, проводят над салф еткой и удерж иваю т проксим альнее ее.
Д истальны й рукав бинта натягиваю т и перекручиваю т вокруг
оси (рис. 6.43, а), повторно покры вая первый слой повязки.
П овязку дополнительно закрепляю т тесем кам и (рис. 6.43, б),
для чего разрезаю т кон ец бинта нож ницами. Т акая повязка
предназначена для ф иксац ии перевязочного материала на го­
лове, стопе, кисти, ам путационны х культях.
Н а грудной клетке повязка лучш е удерживается после про­
резания боковых отверстий для рук и укрепления ее образовав­
ш имися при этом лям кам и. А налогично изготовляется повязка
на тазовую область и ягодицы . Т ак же, после прорезания отвер­
стий для пальцев, наклады ваю т повязку и на кисть.
М етодика налож ения повязок эластичны м сетчато-трубча­
тым м едицинским бинтом такая же, к а к и трубчатым трико­
таж ны м бинтом (рис. 6.44).
Эластичное бинтование. Э ластичное бинтование ниж них ко­
нечностей проводят для ком прессии поверхностных вен при
их варикозном расш ирении и других заболеваниях. Э тим до­
стигаю тся усиление кровотока по глубоким венам голени и бе-
Рис. 6.44. Повязка эластичным сетчато-трубчатым медицинским
бинтом (а, б)
дра, улучш ение гем оциркуляции и предупреж дение тромбозов.
П редварительно больного уклады ваю т горизонтально н а спи­
ну с приподняты м и н и ж ни м и конечностям и для опорож нения
подкож ны х вен и ум еньш ения отеков. Бинтовать эластичны м
трикотаж ны м бинтом начинаю т от основания пальцев. Одной
рукой удерж иваю т начало бинта, а другой — раскаты ваю т его
головку, все время ум еренно и равном ерно натягивая бинт и
перекры вая каж ды м последую щ им ходом преды дущ ий тур на
2/3. Н уж но вним ательно следить за тем, чтобы п р и бинтовании
были закры ты все поверхности, в том числе голеностопны й и
коленны й суставы, а бинт не образовы вал складок. Эластичное
бинтование вы полняется по типу простой спиральной повязки
без перегибов, так к а к благодаря эластичности бинт хорошо
моделируется по поверхности, равном ерно и плотно охватывая
конечности. П о вязка заверш ается в верхней трети бедра не­
скольким и циркулярны м и турами, которы е ф иксирую т между
собой булавкой. Э ластичны й бинт м ож но м ногократно стирать
и использовать. П ри этом его эластичность не утрачивается.
Повязки с применением других перевязочных средств. К ним
относятся повязки, наклады ваем ы е с пом ощ ью индивидуаль­
ного перевязочного пакета, контурны е повязки, фланелевы е
корсеты, бандаж и и др.
И ндивидуальны й перевязочны й пакет состоит из стериль­
ного марлевого бинта и двух марлевых подуш ечек, одна из ко­
торых свободно перем ещ ается по бинту. П о вязка упакована в
прорезиненную , пергам ентную или пластиковую оболочку и
снабж ена безопасны м и булавками для закреп лен ия бинта.
П рим еняется к а к средство первой помощ и. Н адорвав оболоч­
ку, достаю т перевязочны й материал так, чтобы не коснуться ру­
кам и той стороны , которая будет налож ена на рану. Взяв в ле7а*
203
вую руку конец бинта, наклады ваю т подуш ечку на рану и за­
крепляю т турами бинта. П ри сквозном ранении одну подуш еч­
ку наклады ваю т на входное, а другую — на выходное отверстие
раны. К онец бинта закрепляю т булавкой.
Контурны е повязки делаю т по специальны м вы кройкам
для различны х частей тела из треугольных или прямоугольных
кусков материи, например, контурная повязка на лицо состоит
из нескольких полосок, прикры ваю щ их область губ, носа, лба,
или из сплош ного куска ткан и с завязкам и и отверстиям и для
глаз, носа и рта. Для кисти повязку вы краиваю т из четырех­
угольного лоскута с отверстиям и для пальцев.
Ф ланелевые и эластичны е корсеты, бандаж и прим еняю т
для укрепления передней брю ш ной стенки при слабости ее
м ы ш ц после лапаротом ий, при угрозе эвентрации, повы ш ении
внутрибрю ш ного давления, беременности, больш их грыжах
ж ивота и в некоторых других случаях. К ак правило, их изготавл яю т по индивидуальны м вы кройкам в бандаж ных мастер­
ских. Завязки и застеж ки позволяю т подогнать изделие точно
по размеру. В качестве упрощ енного варианта бандаж а может
быть использовано полотняное, сложенное в 2 - 4 раза, поло­
тенце с приш иты м и по краям завязкам и. П оочередно завязы ­
вая тесемки, добиваю тся равном ерного давления н а брюш ную
стенку. Завязки могут быть зам енены безопасны м и булавками.
Следует следить, чтобы тесем ки были в стороне о т операцион­
ной раны и не располагались на спине, так как это может при­
чинять дополнительны е неудобства.
С успензории прим еняю тся для удерж ания перевязочны х
средств на мош онке, после операций на яичках, после грыж е­
сечений, при варикозном расш ирении вен сем енного канати­
ка. Их изготавливаю т заводским путем или индивидуально в
бандаж ной мастерской.
М едицинские бюстгальтеры ш ироко использую тся к ак эф ­
ф ективное средство личной гигиены у корм ящ их ж енщ ин, пре­
дупреж даю щ ее отвисание молочных желез, улучш аю щ ее лимфо- и кровообращ ение, препятствую щ ее лактостазу и разви­
тию мастита. Их ш ью т из льняной ткани с застеж кой спереди
и подбираю т строго по размеру.
Д ля предотвращ ения выхождения грыжевых вы пячиваний
прим еняю т пелоты различных конструкций, которые делают
по размерам грыжевых ворот и крепят на специальных поясах.
П осле вправления грыжевого выпячивания в брюш ную полость
пелот закры вает грыжевые ворота (подобно пробке). Пелоты
изготавляю т строго индивидуально в бандаж ны х мастерских.
204
6.2. Тейпинг
Тейпинг — это повязка, прим еняем ая для лечения свежих и
застарелых повреж дений мы ш ц, сухожилий, связок конечно­
стей и для проф илактики повторны х травм суставов. Н аиболь­
ш ее распространение он подучил в спортивной м едицине. Его
чащ е использую т спортсм ены , нуж даю щ иеся в ж есткой статико-динамической ф иксац ии суставов.
Ц елью повязки является обеспечение стабильности положе­
ния повреж денного сегмента, препятствие движ ениям , кото­
ры е могут отрицательно на него воздействовать, не наруш ая
при этом его ф ункции. В результате повторны х травм связки
нередко становятся слабы ми и удлиняю тся. В этих случаях тей­
п и нг —прекрасное средство, обеспечиваю щ ее суставу стабиль­
ное полож ение. О днако при свежей травме, особенно п ри на­
личии кровоточащ ей раны и значительного отека, лучш е при­
бегать к эластичном у бинтованию . Н аклады вать ж е повязку в
проф илактических целях на здоровы е суставы нецелесообраз­
но, поскольку она в определенной степени препятствует движе­
ниям, а это увеличивает р и ск получения травмы . Т ейпинг не
следует прим енять больш е нескольких дней, т а к к а к с течени­
ем времени повязка теряет свою эф ф ективность. П ри продол­
ж ительном нош ении повязки возм ож но раздраж ение кож и, ко­
торое может усилиться в результате действия пота, трения об
одеж ду и попадания возбудителей и н ф екции . П оэтом у при на­
лож ении повязки более чем на несколько часов необходимо использовать 41 редохранительную прокладку.
Для тейпинга прим еняю т неэластичны е и эластичны е лен­
ты . Н еэластичная лента ш ирин ой 3,75 и 5 см перф орирована и
легко отры вается в нуж ном месте. Э ластичны е ленты более по­
датливы и плотнее прилегаю т к телу. Ш ирин а их 2,5 и 5 см.
Э ластичны й клеевой бинт (эластопласт) удерж ивается особен­
но прочно. Э ластичны й самодерж ащ ийся бинт (кобан) изготов­
л ен из тканны х полистироловы х волокон с двойной п л о т н о
стью нитей. П овязка из бинта кобана мягкая, эластичная, зани­
мает мало места и в то ж е время надеж но ф иксирует сустав.
П рилипая к коже, кобан не вы зы вает раздраж ения, а после на­
м окан ия быстро высыхает. Э ти бинты мож но при м ен ять и для
налож ения обычных ф иксирую щ их повязок.
П еред наложением повязки волосы надо остричь, а кожу
очистить. Ж ел ател ьн о предварительно нанести клеевой аэро­
золь. Л енту следует наклады вать поверх суставов, где сдвиги
205
а
б
в
г
д
Рис. 6.45. Тейпинг голеностопного сустава:
а, б, в — обеспечивается защита сустава с наружной стороны; г. д — обеспечи­
вается защита сустава с внутренней стороны
кож и происходят в основном в одном направлении, например,
по обе стороны коленного или голеностопного сустава. Здесь
тейпи нг может обеспечить достаточно хорошую ф иксацию , не
наруш ая их ф ункции. О днако из-за значительной подвиж ности
кож и иногда бывает трудно правильно налож ить ленту н а трав­
мированны й участок.
Тейпинг наиболее часто используется на голеностопном су­
ставе. К а к и при обычных повязках, наклеиваемая лента снару­
ж и повторяет ход связок, укрепляю щ их сустав. П ервы й виток
начинается на подош ве, далее полоска проходит под внутрен­
ней лоды ж кой, поверх ахиллова сухожилия, огибает подъем
стопы и вновь спускается на подош ву с внутренней стороны
стопы. Затем она переходит на наруж ную сторону и через на­
ружную лоды ж ку поднимается вверх вдоль м алоберцовой ко­
сти до границы между ниж ней и средней третями голени. Та­
ким образом обеспечивается защ ита голеностопного сустава с
наруж ной стороны . Для защ иты сустава со стороны внутрен­
ней поверхности используется такая ж е наклейка, но аналогич­
ные витки ее проводятся в противополож ном направлении и
повязка заканчивается на внутренней поверхности голени
(рис. 6.45). Оба проксимальны х конца скрепляю тся на голени
между собой нескольким и круговыми витками ленты. Ф икса­
цию сустава мож но усилить, наклеив несколько слоев. Такая
повязка предохраняет голеностопны й сустав не только при сги­
бании и разгибании, но и при прон ации и супинации стопы.
6.3. Транспортная иммобилизация
И мм обилизация (от лат. im m o b ilis — неподвиж ны й) — созда­
ние неподвиж ности при различны х повреж дениях и заболева­
ниях. И м м обилизация, которая осуществляется на период
206
транспортировки пострадавш его или больного в лечебное
учреж дение, назы вается транспортной.
Т ранспортная им м обилизация предусматривает:
• обезболивание и предупреж дение развития травматиче­
ского ш ока;
• предупреж дение возм ож ности превращ ения закры того
перелом а в открытый;
• предупреж дение развития ин ф екц и и в ране и ее распро­
странения;
• предупреж дение возм ож ности первичного и вторичного
кровотечения;
• предупреж дение дополнительной травматизации окружа­
ю щ их тканей;
• улучш ение кровоснабж ения повреж денны х тканей;
• создание условий для более благоприятного клинического
течения травмы или патологического процесса и более полно­
го восстановления ф ункции.
П оказан и я к транспортной им мобилизации:
• перелом ы костей;
• повреж дения суставов;
• повреж дения крупны х сосудов и нервов;
• обш ирны е повреж дения м ягких тканей;
• синдром длительного сдавления;
• раны, зараж енны е токсическим и и радиоактивны м и веще­
ствами;
• обш ирны е воспалительны е процессы;
• обш ирны е ожоги и отморож ения;
• близость раневого канала к крупны м суставам и сосуди­
сто н ер вн ы м пучкам.
Сущ ествует ряд полож ений, которы м и следует руководство
ваться при транспортной иммобилизации.
• Т ранспортная ш ина долж на быть удобной для пострадав­
ш его и не причинять ему дополнительны х болевых ощ ущ ений.
• П ри наличии п оказаний к транспортной им м обилизации
она долж на быть к а к м ож но более ранней.
• О деж да и обувь на пострадавш ем обы чно н е препятству­
ю т транспортной им м обилизации и служат м ягкой прокладкой
под шину. П ри необходимости снятие одеж ды и обуви начина­
ю т с неповреж денной конечности.
• П еред транспортной им м обилизацией проводится о б е з б о
ливание.
• П ри наличии раны ее следует закры ть асептической повяз­
кой д о наложения ш ины.
207
• П ри необходимости прим енения кровоостанавливаю щ его
жгута последний накладывается на конечность до осуществле­
ния обездвиж ивания таким образом, чтобы его мож но было
снять, не наруш ая иммобилизации.
• П еред наложением ш ину необходимо предварительно отмоделировать.
• Ш ина не долж на оказы вать сильного давления на мягкие
ткани.
• П ри переломах длинны х трубчатых костей обязательно
долж ны быть заф иксированы минимум два сустава, смеж ны х с
повреж денны м сегментом конечности. Н аилучш ая иммобили­
зация получается при вклю чении в ф иксирую щ ую повязку ча­
стей тела, приведенны х в таблице Л еф лера (рис. 6.46), Где точ­
кой указан повреж денны й участок тела, сплош ной линией —
участки тела, подлежащ ие обязательному обездвиж иванию , а
пунктиром - желательные.
• К онечность следует им м обилизировать в среднем ф и зи о­
логическом положении, при которой мыш цы-антагонисты
расслаблены в одинаковой степени.
Рис. 6.46. Т абли ц а Л еф л ер а
208
• Н адеж ная им м обилизация достигается при преодолении
ф изиологического и эластического сокращ ения м ы ш ц повреж ­
денного сегмента конечности. Вытяжение, которое весьма же­
лательно при транспортной иммобилизации, не преследует
цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Преду­
сматриваются лиш ь более или менее адекватное противодействие
мыш ечному сокращ ению и частичная репозиция отломков.
• Транспортная ш ина прикрепляется к конечности бинтом.
П оследний долж ен плотно охватывать конечность, не вызывая
в ней наруш ения кровообращ ения.
• П ри транспортной им м обилизации необходимо береж ное
отнош ение к повреж денной конечности во избеж ание нанесе­
ния дополнительной травмы. Ж ел ател ьн о наклады вать ш ину с
пом ощ никам и, которы е удерж иваю т конечность в нуж ном по­
ложении.
• В зим нее время года травм ированная конечность более
подвержена отм орож ению , чем здоровая, особенно при по­
вреж дении сосудов. П оэтом у конечность с налож енной ш иной
необходимо утеплять.
• В случаях повреж дений крупных нервных стволов, сосу­
дов и сухожилий конечность необходимо согнуть (или разо­
гнуть) в суставах так, чтобы предупредить расхождение по­
врежденны х образований.
С редст ва т ранспорт ной имм обилизации
П о прингйш у действия средства транспортной им мобилиза­
ции подразделяю тся:
• на ф иксационны е;
• экстензионны е.
О ни могут быть:
• стандартны м и — выпускаю тся пром ы ш ленностью для ос­
нащ ения м едицинских учреж дений;
• нестандартны м и — прим еняю тся в отдельных учреж де­
ниях здравоохранения и не выпускаю тся промыш ленностью ;
• им провизированны м и - изготавливаю тся из подручных
средств.
С тандартны е ш ины разделяю т:
• на универсальны е — для ш инирования лю бой части тела;
• специальны е - для ф иксац ии какой-то одной конечности
или участка тела.
209
Д ля им м обилизации было
предлож ено больш ое количе­
ство ш ин и аппаратов различ­
ны х ко н стр у кц и й , од н ако
Рис. 6.47. Фанерная транспортная
м ногие из них не наш ли ш и­
шина
рокого при м ен ения. Н аибо­
лее при знаны и распростране­
ны
следую щ и е
средства
т р а н с п о р т н о й им м об и л и за­
ции.
Фанерная шина. Предлож е­
на в 1932 г. А .М . Баранцевич
Рис. 6.48. Лестничная шина (Крамера) и И .И . Куслик. И зготавливает­
ся и з листовой ф анеры , изо­
гнутой в поперечной плоско­
сти (рис. 6.47). Выпускают ф анерны е ш ины длиной 125 и 70 см,
ш ириной 8 см. П реим ущ ествам и данной ш ины являю тся деш е­
визна, прочность и небольш ая масса, а недостаткам и — отсут­
ствие пластичности.
Лестничная шина. Э то металлическая конструкция являет­
ся результатом усоверш енствования ш ины К рам ера, предло­
ж енной в 1887 г., и представляет собой зам кнуты й прямоуголь­
ни к из толстой проволоки, н а которую в поперечном направле­
н и и натянуты более то н ки е проволочки (рис. 6.48). Л естнич­
ны е ш ины выпускаю тся д ли ной 120 и 80 см, ш ириной И и
8 см соответственно. Ш ина легко моделируется, обладает высо­
кой пластичностью , легко дезинф ицируется.
Транспортная шина для нижней конечности (Дитерихса).
П редлож ена русским хирургом М .М . Д итерихсом в 1923 г. и по­
сле некоторого усоверш енствования с 1934 г. получила ш иро­
кое распространение. В слож енном виде им еет длину 115 см,
массу 1,6 кг. О тносится к категории экстензионны х шин.
Ш ина состоит из двух раздвиж ны х дощ аты х костылей, ф а­
нерной подош вы, деревянной палочки-закрутки и двух матер­
чатых (брезентовы х) ремней (рис. 6.49).
Шина транспортная пластмассовая. И спользуется для им­
м обилизации верхней конечности, голени, стопы и представля­
ет собой пластмассовую полосу, арм ированную алю м иниевой
проволокой (рис. 6.50). П о бокам кром ки ш ины имею тся
отверстия, которы е необходимы для проведения ш нура, пред­
назначенного для ф иксац ии ш ины.
210
Рис. 6.49. Транспортная шина Дитерихса:
а - бранша наружного костыля; 6 — бранща внутреннего костыля; в —дере­
вянная подошва; г - закрутка
Рис. 6.50. Пластмассовая шина
Ш ина им еет три типоразм ера:
I тип — ш ирина 115 мм, длина 900 и 1300 мм;
II тип — ш ирина 100 мм, д ли на 900 и 1300 мм;
III тип - ш ирина 85 мм, длина 750 и 1100 мм.
Ш ина I ти п а предназначена для им м обилизации голени и
предплечья; П —для верхней конечности и III — для верхней и
ниж ней конечностей у детей.
Ш ина м едицинская пневмат ическая (Ш М П ). С остоит из
двухслойной, герметичной, прозрачной полимерной оболочкикамеры, застеж ки-молнии и клапанного устройства с трубкой
для нагнетания воздуха в камеру.
Выпускается Ш М П в полиэтиленовы х пакетах трех типораз­
меров (рис. 6.51 а—в):
I тип — для кисти и предплечья, масса 0,25 кг;
II тип — для стопы голени, масса 0,3 кг;
III тип —для коленного сустава и бедра, масса 0,4 кг.
Преимущ ествами Ш М П являю тся малая масса, простота
наложения, м иним альная травматизация пострадавш его при
ее наложении, возмож ность вести наблю дение за состоянием
конечности и хорош ая рентгенопроницаемость.
211
Рис. 6.51. Шина медицинская пневматическая:
а - I тип; б - I I тип; в - III тип
Ш М П вызывает небольш ое сдавление мягких ткан ей конеч­
ности и тем самым ухудшает условия их кровоснабж ения.
В связи с этим прим енять Ш М П рекомендуется в тех случаях,
когда сроки доставки пострадавш его не превы ш аю т 1 ч. О со­
бенно об этом следует пом н ить в холодное время года.
Пластмассовая пращевидная шина. П рим еняется для транс­
портной им м обилизации при переломах ни ж ней челю сти. О на
им еет две основны е детали: ж есткую подбородочную пращ у из
пластмассы и матерчатую опорную шапочку. П ращ а соединя­
ется с опорной ш апочкой при пом ощ и отходящ их от нее рези­
н о к (рис. 6.52).
Н осилки иммобилизирующ ие вакуумные. П редназначены для
транспортной им м обилизации при переломах позвон очн ика и
костей таза, а такж е для создан ия щ адящ их условий при транс­
портировке пострадавш его с другими травмами. О ни представ­
л я ю т собой резинотканевую воздухонепроницаемую оболочку,
наполненную на 2/3 объема гранулами пенополистирола, по
внеш нем у виду напом инаю щ ие спальны й м еш ок. М асса носи-
Рис. 6.52. Пластмассовая пращ евидная шина
Рис. 6.53. Носилки иммобилизирующие вакуумные с пострадавшим в поло­
жении лежа и полусидя
лок 13 кг, длина — 1950 мм, ширина —600 мм, толщина — 200 мм.
П ри создан ии разряж ения с пом ощ ью прилагаем ого вакуумно­
го насоса гранулы пенополистирола, располож енны е внутри
оболочки, сближ аю тся, сцепление между ними резко увеличи­
вается и носилки приобретаю т ж есткость (рис. 6.53).
Ш ины из поливика. П оливик — отечественны й материал ме­
дицинского назначения. О н является термопластическим по­
лимером, которы й обладает свойством размягчаться при нагре­
вании и вновь отвердевать пр и охлаждении. П оступает в лечеб­
ны е учреж дения в виде листов телесного или розового цвета.
Ф орм ат листов различны й, а толщ ин а о т 2 до 5 мм. М ожет при­
меняться для создания им мобилизирую щ их повязок к ак для
транспортной, так и для лечебной имм обилизации.
Т ранспорт ная им м обилизация при повреж дениях
позвоночника
Транспортная и^& обилизация при повреж дениях позво­
ночника, особенно при переломах, долж на предупредить по­
движ ность сломанны х позвонков, их см ещ ение, угрожаю щ ее
сдавление спи нного мозга, повреж дение его сосудов с образо­
ванием вне- или внутристволовых гематом.
О чень важ но заф икси ровать позвоночник, слегка разогнув
его, так к а к сгибание приводит к см ещ ению повреж денны х по­
звонков.
Повреждения шейного отдела позвоночника. Для транспорт­
ной им м обилизации прим еняется ватно-марлевый воротник
Ш анца (рис. 6.54). Н а ш ею пострадавш его в полож ении лежа
наклады ваю т циркулярную , заранее приготовленную , высо­
213
кую ватно-марлевую повязку со слоем
ваты толщ иной около 4—5 см. П овязку
ф иксирую т бинтами. В последнее вре­
мя чащ е начали прим енять картонно­
м арлевый воротник. И з куска картона
делаю т фигурную заготовку размером
430x140 мм. Затем картон оберты ваю т
слоем ваты, покры ваю т двойны м сло­
ем м арли, кр ая к о то р о й сш иваю т.
С каж дой стороны к заготовке приш и­
ваю т п о две завязки. О сторож но при­
Рис. 6.54. Ватно-марлевый п о д н яв голову постр адавш его, под
воротник Шанца
ш ею подводят картонно-марлевый во­
ротник и завязы ваю т завязки. В оротник хорош о ф иксирует
ш ейны й отдел позвоночника, если достигается упор ш ины сза­
ди в заты лочны й бугор, а спереди — в подбородок и углы ниж ­
ней челюсти.
В настоящ ее время для транспортной им м обилизации по­
вреж дений ш ейного отдела позвон очн ика вы пускаю тся спе­
циальны е пластм ассовы е ш ины с поролоновы м покры тием
(рис. 6.55).
Повреждения шейного и верхнего грудного отделов позвоноч­
ника. Н адеж ная ф и ксац и я достигается с п ом ощ ью ш ины
К .М . Башмакова, которая изготавливается и з стандартных
лестничны х ш ин. П острадавш его кладут н а живот. Вначале мо­
делирую т «сагиттальную» ш ину в соответствии с контурами го­
ловы , задней поверхности ш еи и спины (рис. 6.56). Н а верхнем
конце под прям ы м углом отгибаю т «козырек» длиной 6 - 1 0 см,
которы й долж ен находиться на уровне переносицы . Н иж ний
конец ш ины долж ен доходить д о по­
ясничной области. П осле этого шину
обклады ваю т ватно-марлевыми подуш ­
кам и. П ри м оделировании «фронталь­
ной» ш ины следует учитывать, ч то она
наклады вается на «сагиттальную». Бо­
ковы е отделы ш ины , повторив конту­
ры головы и шеи, опускаю тся на надплечья. Ч асть ш ины в области надплечья надо выгнуть в виде желоба, а
концы загнуть вверх для того, чтобы
движ
ения в плечевых суставах не сме­
Рис. 6.55. Фиксирующий
шейный воротник
щ али ш ину и не сползали укрепляю214
» Рис. 6.56. Шина Башмакова:
а —отмоделированная «сагиттальная» шина; б - отмоделированная «фронтальная»
ш ина
щ ие ее бинты. «Фронтальную» ш ину такж е необходимо обло­
ж ить ватно-марлевыми подуш ками. Вначале круговы ми и спи­
ральными турами бинта ф иксирую т «сагиттальную» ш ину к ту­
ловищу, а косы ми —«фронтальную» к надплечьям . Затем на го­
лове круговыми турами бинта сцепляю т обе ш ины . П осле на­
лож ения им мобилизирую щ ей повязки пострадавш его осто­
рож но поворачиваю т н а спину.
П ри переломах грудного и поясничного отделов позвоноч­
ни ка для транспортной им м обилизации использую т вакуум­
ные носилки и спинальный щ ит (рис. 6.57).
П ри отсутствии вакуумных носилок и спинального щ ита
пострадавш его укладываю т н а спину н а щ ит (доски, дверь,
л ист ф анеры и т.д.), после чего аккуратно и береж но фиксиру­
ю т его к щ иту (рис. 6.58).
М ож но использовать и обы чны е носилки с матерчатым по­
лотнищ ем, уложив н а них 3—4 связанны е между собой лестнич­
ные шины. Щ ит или ш ины покрываю т сложенным вдвое одея­
лом. Пострадавшего кладут на спину. П од поясничный изгиб по­
звоночника желательно подлож ить небольш ой валик.
Рис. 6.57. Спинальны й щ ит
Рис. 6.58. Использование подручных средств для транспортной иммобилиза­
ции при переломе позвоночника
Если нет возм ож ности создать непрогибаю щ ую ся поверх­
ность или в области поясницы имеется больш ая рана, то постра­
давш его укладывают н а м ягкие носилки на живот. В целях пре­
дотвращ ения сгибания позвоночника под грудь и таз подкладываю т валики. П ри одноврем енном повреж дении спинного моз­
га пострадавш его необходимо привязать к носилкам в целях
предупреждения пассивных движений туловищ а и конечностей
при транспортировке, дополнительного смещ ения повреж ден­
ных позвонков, а такж е сползания больного с носилок.
Т ранспорт ная им м обилизация при повреж дениях грудной
клет ки и ж ивот а
П ри повреж дениях грудины и ребер транспортная иммоби­
лизаци я в такой степени, в какой о на осущ ествляется при пере­
лом ах костей конечностей, практически невозм ож на, ибо до­
стигнуть обездвиж ивания грудной клетки нельзя, не наруш ив
сущ ественны м образом ды хания. П оэтом у им м обилизация но­
сит частичны й характер. Д авящ ие повязки, прим енявш иеся ра­
нее у этой группы пострадавш их для обезболивания, значи­
тельно затрудняю т ды хательны е движ ения, наруш ая легочную
вентиляцию , приводят к ателектазам и пневмониям.
Переломы ребер. В целях транспортной им м обилизации во
время выдоха п о ходу повреж денны х ребер от позвон очн ика до
грудины наклеиваю т в виде черепицы несколько полосок лей­
копластыря ш ириной 5 см. Т акая повязка, не наруш ая легоч­
ной вентиляции, обеспечивает надеж ную иммобилизацию .
Перелом грудины. Н аиболее простой способ транспортной
им м обилизации — налож ение плотной бинтовой повязки на
грудь с пом ещ ением п о д нее в области спины ватно-марлевого
валика для создания небольш ого переразгибания в грудном от­
деле позвоночника кзади.
Во время транспортировки пострадавш ему с повреж дением
грудной клетки при даю т полусидячее Положение.
П ри повреждениях ж ивота в целях транспортной иммобили­
зации мож но наклады вать ум еренно давящ ую повязку, захва­
ты ваю щ ую полностью передню ю и боковые стен ки живота.
Т ранспорт ная им м обилизация при повреж дениях
п лечевого пояса и верхн их конечност ей
Повреждения лопатки и ключицы. П ри повреж дениях лопат­
ки хорош ая им м обилизация достигается подвеш иванием верх­
ней конечности н а косы нке, и л и ш ь при переломах ш ей ки л о
патки следует производить им м обилизацию лестн ичн ой ш и­
ной, к а к при повреж дениях плечевого сустава и плеча.
И мм обилизацию клю чицы м ож но производить восьмиоб­
разной повязкой и з косы нки или ш ирокого бинта.
П ом ощ н и к упирается коленом в м еж лопаточную область и
руками о т в о & и т назад плечевы е суставы больного. В этом п о л о
ж ен ии и наклады ваю т восьмиобразную косы ночную повязку.
В межлопаточную область под перекрещ ивание косы н ки подклады ваю т ватном арлевую подуш ечку (рис. 6.59).
Рис. 6.59. Косыночная восьми образная повязка при переломе ключицы:
а —вид спереди; б —вид сзади
Рис. 6.60. Иммобилизация при переломе ключицы ватно-марлевыми кольцами
Дельбе:
а - вил спереди; б - вид сзади
Для им м обилизации переломов клю чицы достаточно часто
использую тся ватно-марлевые кольца Дельбе (рис. 6.60). И х из­
готавливаю т иЗ ж гута ваты, обш итого бязью или обернутого
бинтом. В нутренний диам етр кольца не долж ен превыш ать бо­
лее чем на 2—3 см диам етр верхней конечности в месте перехо­
да ее в плечевой сустав. Толщ ина их долж на быть не менее 5 см.
Кольцо надевают на верхнюю конечность и надплечье и стягива­
ют на спине резиновой трубкой или, в крайнем случае, бинтом.
И м мобилизацию восьм иобразной косы ночной повязкой
или повязкой Д ельбе дополняю т подвеш иванием верхней ко­
нечности на косынке.
В целях транспортной им м обилизации при переломах клю­
чицы прим еняется такж е прибинтовы вание верхней конечно­
сти к туловищ у с пом ощ ью повязки Д езо или Вельпо.
Повреждения плеча, плечевого и локтевого суставов. Наибо­
лее соверш енны й вариант транспортной им м обилизации до­
стигаю т использованием л естн ичн ой ш ины . П рим еняется
лестничная ш ина длиной 120 см. О на долж на проходить от ме­
диального края лопатки здоровой стороны до кончиков паль­
цев. Предварительно-Ш ину подготавливаю т: оберты ваю т ватой
и бинтом, а к проксим альном у концу привязы ваю т две марле­
вые тесьмы длиной 70—80 см каж дая. М оделирование шины
прощ е сделать на себе (рис. 6.61).
В подмыш ечную область подклады ваю т ватно-марлевый ва­
лик. Его укрепляю т турами бинта через надплечье здоровой
стороны , наклады ваю т шину. Тесьму, прикрепленную к перед­
нему углу проксим ального отдела ш ины , перекиды ваю т через
здоровое надплечье и привязы ваю т к переднему углу дисталь218
Рис. 6.61. М о д е л и р о в а н и е л е с т н и ч н о й ш и н ы д л я и м м о б и л и за ц и и п ер ел о м а
п леча, п о в р е ж д е н и я п л еч ев о го и ли л о к т е в о г о сустава
ного отдела ш ины. Тесьму от заднего угла проксим ального кон­
ца ш ины проводят через подмы ш ечную область и привязыва­
ю т к заднем у углу дистального конца ш ины . Н атяж ение тесе­
мок долж но быть таким, чтобы рука была согнута в локтевом
суставе под углом 90°, а предплечье своей тяж естью приж им а­
л о ш ину к спине. П редплечье укладываю т в полож ении, сред­
нем между супинацией и пронацией. Л адонь долж на быть об­
ращ ена к животу (рис. 6.62). Д ля обеспечения ты льного сгиба­
ния кисти в ладонь пострадавш его вклады ваю т ватный шар.
П рибинтовы вание ш ины следует начинать с кисти, оставляя
свободны м и пальцы для кон троля за состоянием кровообращ е­
ния в конечности. Д ля ф и ксац ии ш ины наклады ваю т восьм иобразную ,повязку на лучезапястны й сустав, спиральную —
на предплечье и плечо, черепаш ью — на локтевой сустав и к о
лосовидную —на область плечевого сустава. П осле бинтования
Рис. 6.62. Иммобилизация верхней конечности лестничной шиной при
повреждениях плеча, плечевого или локтевого сустава
Рис. 6.63. Иммобилизация верхних конечностей лестничными шинами при
повреждениях обеих плечевых костей, обоих плечевых или локтевых суставов
верхню ю конечность с ш и н о й дополнительно подвеш иваю т на
косынке. И м м обилизация при переломе обеих плечевых ко­
стей, при повреж дении обоих плечевых или локтевых суставов
представлена на рис. 6.63.
Пластмассовую транспортную ш ину наклады ваю т п ри м ер­
н о такж е. У крепляю т пластмассовую ш ину плеча с пом ощ ью
ш нура. Руку пом ещ аю т н а косынку.
Ш ину м едицинскую пневматическую (тип I) м ож но прим е­
н ять пр и повреж дениях в области локтевого сустава. Д ля этого
раскры ваю т замок-молнию, развертываю т ш ину и подводят ее
под область локтевого сустава. Зам ок-м олния долж ен быть рас­
полож ен по оси конечности, локтевой сустав — н а середине
длины ш ины . Закры в зам ок, следует откры ть клапан воздухо
водного устройства, повернув его против хода часовой стрелки
на од ин полны й оборот. Н агнетаю т воздух в пластиковый ме­
ш о к ртом . Д авление 40—45 мм рт. ст. определяется п о уп руго
сти ш ины — надавливание пальцем руки долж но вызывать не­
больш ое продавливание. П рим енять ш ину медицинскую пнев­
матическую при такой локализац ии повреж дения допустимо
н а короткое время — 50—60 мин.
Повреждение предплечья. Л естничную ш ину укорачиваю т до
необходимой длины и сгибаю т под прям ы м углом на уровне
локтевого сустава. Для обеспечения лучш его прилегания к
предплечью и плечу ш ину п родольно ж елобовато изгибают, об­
клады ваю т ватой и оберты ваю т бинтом.
П ом о щ н и к рукой, од ноим енной с повреж денной у б о л ь н о
го, берет его кисть к а к для рукопож атия и производит умерен­
ное вы тяж ение предплечья, одноврем енно создавая противотя220
Рис. 6.64. Иммобилизация лестничной шиной при переломах костей пред­
плечья
гу второй рукой в области ниж ней трети плеча пострадавш его.
П редплечье укладываю т на ш ину в полож ении, среднем между
пронацией и супинацией. В ладонь, обращ енную к животу,
вкладываю т ватно-марлевый валик диам етром 8—10 см. Н а ва­
лике осущ ествляют ты льное сгибание кисти, противопоставле­
ние 1-го пальца и частичное сгибание остальны х пальцев. В та­
ком полож ении ш ину прибинтовы ваю т и конечность подвеш и­
ваю т н а косы нке (рис. 6.64). П ластмассовую ш ину наклады ва­
ю т также.
Х орош ая им м обилизация предплечья и ки сти достигается
п ри и сп о л ьзо в ан и и ш и н ы м ед и ц и н ско й пн евм ати ч еской
(тип I). Внанале раскры ваю т зам о к ш ины , затем подводят ее
п од конечность, захватывая предплечье и кисть, закры ваю т
зам о к и надуваю т шину. К онечность разогнута в локтевом
суставе.
Повреждения лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Для
транспортной им м обилизации использую т лестничную или
ф анерную ш ину, которую наклады ваю т о т локтевого сустава
до кончиков пальцев, заходя на 3—4 см дистальнее их. П ред­
плечье уклады ваю т н а ш ину в полож ении пронации. К исть
ф иксирую т в состоянии небольш ого ты льного сгибания, а
пальцы — полусогнутыми с противопоставлением 1-го пальца,
для чего под ладон ь подклады ваю т ватно-марлевый в а л и к Н а­
чиная с предплечья, ш ину прибинтовываю т, делая перегибы
бинта над ш иной, чтобы уменьш ить давление н а м ягкие ткани.
Н а кисти циркулярны е туры бинта проходят между 1-м и 2-м
пальцами. К валику на ш ине прибинтовы ваю т обы чно только
221
Рис. 6£5. Иммобилизация при
повреждении пальцев кисти
Рис. 6.66. Иммобилизация при
повреждении 1-го пальца
повреж денны е пальцы. И м м обилизацию заканчиваю т подве­
ш иванием предплечья на косынке.
П ри повреж дениях только пальцев производится такая же
транспортная им м обилизация, как описано выше. О днако
мож но ограничиться и прибинтовы ванием пальцев к ватно­
марлевому шару или валику (рис. 6.65) и подвесить предплечье
и кисть на косынке.
П ри повреж дениях 1-го пальца кисти всем пальцам прида­
ю т полож ение цилиндрического захвата, для чего используют
валик, не выходящ ий за край ш ины (рис. 6 .6 6 ).
Т ранспорт ная им м обилизация при повреж дениях т аза
и ниж них конечност ей
Повреждения таза. Т ранспортировка больных с травмами
таза может вызвать см ещ ение костны х отломков и поврежде­
ние внутренних органов, что утяж еляет ш оковое состояние п о­
страдавш его, которое обы чно сопровож дает подобны е травмы.
Н а месте происш ествия ш ироким бинтом, полотенцем циркул ярн о стягиваю т таз на уровне кры льев подвздош ных костей и
больш их вертелов.
С тандартной транспортной ш иной для подобных травм яв­
л яю тся носилки им м обилизирую щ ие вакуумные, которые ра­
скрываю т, осторож но переклады ваю т на них пострадавш его и
закрепляю т держ атели. П од резинотканевы й м еш ок до откачи­
вания из него воздуха подклады ваю т в поперечном направле­
нии на уровне коленны х суставов валик. П осле этого носилки
заш нуровывают, нем ного при подним аю т туловищ е и откачи­
ваю т воздух из резинотканевого меш ка. П о сл е придания н о ­
силкам необходимой ж есткости валик убираю т и прекращ аю т
поддерж ивать туловище.
П ри отсутствии носи лок иммобилизирую щ их вакуумных
пострадавш его укладываю т на щит, к а к и при переломах п о зв о
ночника. Обе ноги связы ваю т между собой, предварительно
уложив ш ирокую ватно-марлевую прокладку между коленны ­
ми суставами, а под ним и пом ещ аю т вы сокий валик. П од голо­
ву подклады ваю т валик в виде подуш ки.
В крайнем случае, если невозм ож но создать ж есткую под­
стилку, допустимо укладывать пострадавш его на обычные но­
силки в полож ении «лягушки». Н иж ние конечности сгибаю т в
тазобедренны х и коленны х суставах под углом 45° и разводят в
стороны . П од колени подклады ваю т валик из одежды, подуш ­
ки, одеяла и т.д. В аж но привязывать к носилкам подколенны й
валик, так к а к он легко смещ ается во время транспортировки.
Повреждения бедра, тазобедренного и коленного суставов.
Лучш ей стандартной ш иной является дистракцион ная ш ина
Дитерихса. Н алож ение ш ины начинаю т с подгонки костылей.
Б ранш и наруж ного костыля раздвигаю т так, чтобы головка
упиралась в подмы ш ечную впадину, а ш ип выходил за край
стопы на 10-15 см.
Раздвигаю т бранш и внутреннего костыля таким образом,
чтобы его головка упиралась в промежность, а дистальный ко­
нец, исклю чая откидную планку, заходил за край стопы на 10—
15 см. Раздвинутые бранш и обоих костылей ф иксирую т ш пень­
ками. Головки обоих косты лей обклады ваю т ватой, которую
прибинтовываю т, а через верхние и ни ж ни е прорези проводят
рем ни или бинты.
Подготовив костыли, приступаю т к моделированию задней
лестничной шины. Н ачавш ись в поясничной области, она долж­
н а повторить контуры ягодичной области, подколенной ям ки
(угол 170—17J50), икронож ной м ы ш цы и закончиться в области
пятки. Ш ину покры ваю т ватой, которую прибинтовываю т.
П ри переломах ниж ней трети бедра коленны й сустав сгибаю т
до 160—165°, подклады вая под него ватно-марлевый валик.
Обувь с повреж денной конечности не снимают.
П осле этого к стопе прибинтовы ваю т ф анерную подош ву
ш ины Дитерихса. Ф иксация подош вы долж на быть прочной,
но при этом проволочны е петли и уш ки ее необходимо оста­
вить свободны м и о т бинтов. М ежду косты лями и костны ми вы­
ступами (на уровне лоды ж ек, мыщ елков бедра, больш ого вер­
тела, гребня подвздош ной кости) помещ аю т ватно-марлевые
прокладки.
Д истальны й конец наруж ного костыля проводят в ушко
прибинтованной подош вы, а затем костыль продвигаю т вверх
д о упора в подм ы ш ечную впадину. Введенный ранее в верхние
прорези костыля рем ень (бинт) связываю т на здоровом над223
плечье над ватном арлевой подкладкой. В нутренний костыль
проводят в соответствующ ее уш ко подош вы и продвигаю т до
упора в пром еж ность (седалищ ны й бугор). О ткидную планку
надеваю т на ш ип наруж ного костыля. П од конечность п о д в о
дят подготовленную ранее лестничную шину. К остыли ф икси­
руют рем ням и (бинтам и) в области таза и повреж денного бедра.*Ш нур завязы ваю т на закрутке в средней части, где имеет­
ся прорезь. О ба кон ца ш нура проводят через отверстие в план­
ке внутреннего костыля и ф иксирую т к петле подош вы.
О сторож ны м потягиванием за стопу производят вытяж ение
конечности до тех пор, пока ось повреж денной конечности не
будет исправлена, а головки верхних бранш ей обоих костылей
не упрутся в пром еж ность и в подмы ш ечную впадину. Достиг­
нутое ручным вьггяжением полож ение ф иксирую т закруткой.
Ц иркулярны м и ходами бинта окончательно ф иксирую т шину
Д итерихса и дополнительную лестничную ш ину к туловищу и
конечности (рис. 6.67).
П ри отсутствии ш ины Д итерихса следует воспользоваться
лестничны м и ш инам и. Д ве ш ины связы ваю т вместе по длине,
изгибая н и ж ни й конец одной и з них на расстоянии 2 0 см от
края в поперечном направлении. Э та удлиненная ш ина пред­
назначена для налож ения по наруж ной поверхности повреж­
денной конечности и по боковой поверхности туловищ а до
подм ы ш ечной впадины . Третью лестничную ш ину подготавли­
ваю т для уклады вания по внутренней поверхности конечности,
такж е изгибая ее дистальны й кон ец буквой «Г». Четвертая
ш ина долж на бы ть отм оделирована так, чтобы имелись углу-
Рис. 6.67. Иммобилизация шиной Дитерихса при повреждении бедра, тазобе­
дренного или коленного сустава (а - в )
бление для пятки, икронож н ой м ы ш цы , небольш ой угол сги­
бания в коленном суставе и подстопник. Эта ш ина наклады ва­
ется по задней поверхности повреж денной конечности. Все
ш ины тщ ательно оберты ваю т ватой и бинтом. К остны е высту­
пы дополнительно покры ваю т ватой. Ш ины уклады ваю т на ко­
нечность и прибинтовываю т.
П ри повреж дении только внутренних элем ентов коленного
сустава им м обилизация достигается с пом ощ ью одной или
двух лестничны х ш ин.
П ри изолированных повреждениях в области коленного су­
става вполне удовлетворительной иммобилизации можно достиг­
нуть, прим енив ш ину м едицинскую пневматическую (тип III).
П ри отсутствии стандартны х ш ин им м обилизацию прои з­
водят подручны ми средствами. Э то могут быть рейки, лы жи,
лы ж ны е палки, пучки хвороста и другие предметы, имею щ ие
достаточную длину, чтобы обеспечить ф и ксац ию в трех суста­
вах повреж денной конечности: тазобедренном , коленном и го­
леностопном (рис. 6 .6 8 ).
П ри отсутствии подручны х средств для осущ ествления
транспортной им м обилизации следует прим енить м етод ф и к ­
сации «нога к ноге»:
• повреж денную кон ечн ость в 2—3 местах связы ваю т со здо­
ровой конечностью (рис. 6.69);
• повреж денную конечность укладываю т на здоровую та­
ким образом, чтобы область ахиллова сухожилия повреж ден­
ной ноги леж ала на передней поверхности голеностопного су-
Рис. 6.68. Иммобилизация перелома бедра деревянными планками
Рис. 6.69. И м мобилизация перелом а бедра методом «нога к ноге»
става здоровой ни ж ней конечно­
сти. В этом случае достигается наи­
более ф изиологическое положе­
ние конечности, а при осторож ­
ном вы прям лении здоровой ноги
происходит легкое вы тяж ение по
длине повреж денной. В этом по­
лож ении конечности скрепляю т
бинтом, полотенцем, ремнем или
куском лю бого материала.
Если им м обилизация выполне­
на способом «нога к ноге», при
первой ж е возм ож ности надо на­
лож ить стандартную шину.
Повреждения голени и голено­
стопного сустава. Н аиболее надеж­
Рис. 6.70. И м м о б и л и зац и я при
ная им м обилизация достигается
л естн и ч н ы м и ш и н ам и . З ад н яя
ш ина наклады вается от верхней
трети бедра и на 7—8 см дистальнее концов пальцев. Е е необходи­
м о тщ ательн о отм оделировать.
П лощ адка для стопы перпендикулярна к остальной части
ш ины. Ф ормирую т «гнездо» для пятки. Далее ш ина повторяет
контуры икронож н ой мы ш цы , а в подколенной области ее из­
гибаю т под углом 160°. Боковы е две лестничны е ш ины изгиба­
ю т в виде буквы «П» или «Г». О ни ф иксирую т голень с обеих
сторон (рис. 6.70). Обувь при налож ении ш ин обы чно не сни­
мают.
П ри повреж дении лоды ж ек или голеностопного сустава
транспортную им м обилизацию м ож но вы полнить двумя лест­
ничны м и ш инам и, к ак это показано на рис. 6.71.
Н аиболее просты м и быстрым
способом им м обилизации голени
и стопы является налож ен ие
ш ины м едицинской пневматиче­
ской (тип II).
И м м обилизация перелома ко­
стей голени п одручн ы м и сред ­
ствами показана на рис. 6.72.
П ластмассовую ш ину можно
Рис. 6.71. Иммобилизация при
переломе лодыжек
налож ить так же, как и лестничп о вр еж ден и ях голени и гол ено­
сто п н о го сустава:
а - моделирование шин; б — при­
клады вание их к конечности;
в - фиксация шин
226
Рис. 6.72. Иммобилизация перелома ко­
стей голени подручными средствами
Рис. 6.73. Иммобилизация
при повреждении стопы и
пальцев
ную, пом естив ее по задней поверхности, предварительно отмоделировав, как было реком ендовано выше, и добавив вторую
пластмассовую иш ну по передней поверхности голени.
Повреждения стопы и пальцев. О бы чно достаточно одной
лестничной шины, проходящ ей по задней поверхности голени
и подош венной поверхности стопы. П роксим альны й конец
ш ины долж ен находиться на уровне верхней трети голени, а ди­
стальный — выступать на несколько сантим етров за пальцы
стопы . С топа ф иксируется в полож ении под прям ы м углом к
голени (рис. 6.73). И згибы ш ины в области пятки и икронож ­
ной мыш цы моделируются так же, к ак при налож ении ш ины
на голень. Следует учитывать, что повреж дения стопы нередко
сопровож даю тся значительны м травматическим отеком, в ре­
зультате чего происходит сдавление мягких тканей в неподат­
ливой обуви или при тугом бинтовании. П оэтом у перед накла­
ды ванием ш ины обувь рекомендуется снять или разрезать.
П ри переломе стопы и пальцев для транспортной иммоби­
лизации м ож но использовать ш ину м едицинскую пневматиче­
скую (тип II) и ш ину транспортную пластмассовую.
Травматическая ампутация конечности. Ш ина в этих случаях
накладывается для защ иты раневой поверхности о т повторных
повреждений во время транспортировки пострадавш его. На ме­
сте происшествия после выполнения остановки кровотечения
на культю наклады ваю т асептическую повязку, а затем произво­
дят иммобилизацию П-образно изогнутой лестничной или сет­
чатой ш иной. П од ш ину помещ ается ватно-марлевая прокладка.
6.4. Отвердевающие повязки
О твердеваю щ ими назы ваю тся повязки, в состав которых
входит бы стротвердею ш ее вещ ество, при даю щ ее повязке
8*
227
жесткость. Для лечебной им м обилизации различны х отделов
человеческого тела при повреж дениях и воспалительных забо­
леваниях опорно-двигательного аппарата наиболее ш ироко
прим еняю тся гипсовые повязки. Все остальны е отвердева­
ю щ ие повязки использую тся редко. П ервы м гипсовую повязку
применил Н.И. Пирогов во время Кры мской войны 1853—1856 гг.
•Tfftic представляет собой водную сернокислую соль каль­
ция (C a S 0 4 • 2Н 20 ) и является самым распространенны м ми­
нералом в природе из группы сульфатов. П ри нагревании при­
мерно до 130 °С гипс теряет часть воды, превращ аясь в так на­
зы ваем ы й «жженый» гипс, которы й, см еш анны й с водой, сно­
ва восприним ает кристаллизационную воду и быстро образует
твердое соединение. Если гипс продолжать нагревать до 300 °С,
то он теряет последню ю часть воды и превращ ается в ангидрид
(C a S 0 4) — «мертвый» гипс, которы й от соприкосновения с в о
дой не твердеет.
М едицинский гипс представляет собой белый, м ягкий на
ощ упь, м елкий порош ок, легко впиты ваю щ ий воду.
С целью ускорения отвердевания гипса достаточно взять
для его зам ачивания теплую воду (до 40 °С) или к воде, в к о т о
рой намачивается гипсовы й бинт, добавить квасцов — до 1%,
поваренной соли - до 4% или известковое молоко в пропорции
100 г на ведро воды. Больш ее количество соли зам едляет отвер­
девание
Ч тобы замедлить отвердевание гипса, для зам ачивания ис­
пользую т холодную воду или в нее добавляю т ж и дкий столяр­
ный клей из расчета 30 г на ведро воды, крахм альны й клейстер
в том ж е количестве, ж елатин или гуммиарабик.
Для зам ачивания гипсовы й бинт берут двумя руками за оба
конца, чтобы гипс не высыпался при переносе, и горизонталь­
но опускаю т в таз с водой, которая долж на полностью покры ­
вать бинт. М ож но сразу опустйть в воду 2—3 бинта, которые п о
еле полного пром окания {о чем судят по прекращ ению выде­
л ения пузырьков воздуха), последовательно извлекают. Для
пром окания бинта бывает достаточно 0,5—1 мин при темпера­
туре воды + 3 0 -3 5 °С. С м оченны й бинт вы нимаю т из воды бы­
стро, н о бережно, удерживая обеими руками по краям, чтобы
предупредить вы м ы вание гипса, и осторож но отж им аю т (рис.
6.74). Выкручивать бинт при этом не рекомендуется, так как
вместе с водой может уйти больш ая часть гипса.
Гипсовы е повязки бываю т бесподкладочны е и подкладоч­
ные. С подкладкам и повязки в последнее время прим еняю т
228
главным образом после ортопеди­
ческих операций на суставах, при
обездвиж ивании по поводу воспа­
лительных заболеваний. В этих слу­
чаях гипсовую повязку наклады ва­
ю т поверх мягкой эластичной про­
кладки из ваты или ватина, а иног­
да из ф ланелевы х или трикотаж ны х
бинтов. О собенно тщ ательно следу­
ет покры вать все выпуклости ко­ Рис. 6.74. Огжатие гипсового
бинта
нечности там, где близко под кожей
расположена кость.
П ри свеж их повреж дениях после репозиции отломков труд­
н о удержать ф рагм енты в правильном полож ении до момента
срастания, прибегая к использованию гипсовых повязок с мяг­
ким и прокладкам и. В этой ситуации наклады ваю т бесподкла­
дочную гипсовую повязку непосредственно н а кожу, не сбри­
вая волосяного покрова и не см азы вая поверхности. Д ля защ и­
ты от давления на костны е вы ступы (м ы щ елки, лоды ж ки, греб­
ни подвздош ных костей, больш ой вертел и т.д.) над последни­
м и нуж но укрепить ватно-марлевые подуш ечки. Бесподкладоч­
ные гипсовые повязки при нарастании отека или гематомы над
повреж денны м местом иногда становятся слиш ком тугими и
тогда их необходимо продольно разрезать или сменить. П ри
быстром ум еньш ении отека или рассасы вании гематомы п о­
вязка такж е может перестать вы полнять свою роль, что потре­
бует ее замены.
П равильно налож енная гипсовая повязка долж на соответ­
ствовать следующим требованиям:
• обеспечивать надежную неподвиж ность отломков;
• быть достаточно прочной, но не толстой и не тяжелой;
• не вызывать давления на м ягкие ткани и костны е вы­
ступы;
• быть красивой и опрятной.
П ри наложении гипсовой повязки необходимо соблюдать
определенны е правила.
• Д ля наложения сипсовой повязки все долж но быть зара­
нее приготовлено и правильно разложено.
• Для достиж ения полной им м обилизации конечности при
переломах длинны х трубчатых костей повязка долж на быть на­
лож ена на достаточном протяж ении.
229
• П ри наложении гипсовой повязки следует обеспечить сво­
бодный доступ к повреж денной конечности и необходимые
условия по уходу за больным.
• П ри налож ении повязки н а длительный срок надо при­
дать конечности ф ункционально вы годное положение.
• П ри больших гипсовых повязках подкладочны й материал
должен быть равном ерно пролож ен на протяж ении всей повяз­
ки и несколько выходить за ее пределы. В дальнейш ем высту­
паю щ ий край мягкой подкладки заворачивается на гипс и за­
крепляется 1 -2 ходами гипсового бинта.
• Во время изготовления гипсовой повязки нельзя менять
полож ение конечности, так к ак в незасты вш ем гипсе могут об­
разоваться складки, которы е после отвердения, вдавливаясь в
м ягкие ткани, способны вы звать пролеж ни или более серьез­
ны е ослож нения.
• Для придания неподвиж ности репонированны м отлом­
кам при переломе необходимо, чтобы пом ощ ники равномерно
вытягивали повреж денную конечность, не допуская каких-либо движ ений в месте перелома.
• П ом ощ ники долж ны правильно удерживать повязку и не
допускать в ней пальцевых вдавлений. П ерехватывание рук для
пропускания бинта необходимо делать спокойно, не м еняя по­
лож ения конечности.
• Ц иркулярную гипсовую повязку следует накладывать от
пери ф ерии к центру, а бинтование производить без натяж ения.
Д ругой рукой каж ды й ход налож енного бинта проглаживается
(моделируется).
• Если при бинтовании происходит врезание одного края
бинта и отставание другого от леж ащ его под ним хода, то сле­
дует рассечь образующ уюся перетяж ку и разгладить.
• Если циркулярная гипсовая повязка подкрепляется гипсо­
выми лонгетами, особенно в области крупных суставов, то на­
лож енную и отмоделированную лонгету дополняю т круговы­
ми ходами гипсового бинта, причем складки, образую щ иеся
при бинтовании, долж ны лож иться на лонгете.
• Н а передней поверхности повязки химическим каранда­
шом необходимо обозначить дату наложения, а при переломах
костей дать схематическое изображ ение перелома.
• П роцесс наложения повязки считается законченны м п о
еле отвердения гипса. С тепень высыхания определяется посту­
киванием пальцем. Сухая повязка издает при этом коробоч­
ный звук. Отвердевш ая, но ещ е сырая повязка непрочная и тре­
230
бует береж ного обращ ения. П олное высы хание гипсовой по­
вязки происходит через 2—3 суток.
• П осле налож ения гипсовой повязки больной долж ен нахо­
диться под наблю дением м едицинского персонала, чтобы во­
время обнаружить возм ож ны е ослож нения и устранить их.
О слож нения могут быть вы званы местным давлением повязки
на м ягкие ткани, м агистральны е сосуды и нервны е стволы или
общ им сдавлением конечности.
• Д о полного высыхания повязки ее не следует накрывать
просты ней или одеялом, высуш ивать в суховоздуш ной ванне
или ф еном .
• К онтрольны е рентгенограм мы при необходимости делаю т
к а к в процессе налож ения повязки, т а к и после.
Виды гипсовых повязок
Ц иркулярная повязка. О на покры вает ко­
нечность или туловищ е п о окруж ности в
виде пан ц и р я (рис. 6.75). П ротяж енность
ее зависит о т уровня повреж дения или забо­
левания. П ри налож ении такой повязки на
конечности пальцы оставляю т свободны ­
ми. Ее изготавливаю т н а подкладке и без
п о д к л ад к и . П р и п о д кл ад о ч н о й повязке
тело покры ваю т м ягкой прослойкой (вата,
ватно-марлевые прокладки, трикотаж ны й
бинт и т.д.-), поверх которой раскатываю т
см оченны е гипсовы е бинты. П р и беспод­
кладочной повязке бинты раскаты ваю т не­ Рис. 6.75. Циркуляр­
ная гипсовая повязка
посредственно н а тело.
Лонгет ная повязка. Л онгета представляет собой полосу, со­
стоящ ую из 7—12 слоев гипсового бинта. В виде ж елоба (рис.
6.76) она охватывает конечность и прибинтовы вается марлевы­
ми бинтами. Следует пом нить, что лонгетная повязка не созда­
ет полной и надеж ной им м обилизации и в связи с этим приме­
няется в наиболее легких случаях. П овязка позволяет избежать
ослож нений, обусловленных нарастаю щ им отеком конечно­
сти, и поэтом у удобна в амбулаторной практике.
Лонгетно-циркулярная повязка. П ри налож ении этой повяз­
ки вначале на конечность наклады ваю т лонгету, которую затем
ф иксирую т круговыми или спиральны м и ходами гипсового
бинта (рис. 6.77).
231
Рис. 6.77. Лонгетно-циркулярная гипсо­
вая повязка
Рис. 6.76. Л о н ге т н а я
ги п со в ая п о вязка
С м оченны е гипсовые бинты раскаты ваю т и моделируют на
конечности, находящ ейся в определенном полож ении, выж и­
даю т до полного затвердевания гипса, а затем снимаю т, заде­
лы ваю т края и высушивают. П ри этом получаю т так назы ва­
емые гипсовые шины. О ни идеально подходят только для конеч­
ности, по поверхности которой моделированы, поэтом у изгота­
вливаются для индивидуального использования.
Тутор. П редставляет собой разновидность циркулярной
или лонгетно-циркулярной гипсовой повязки. Н акладывается
на отдельный сустав для обеспечения его покоя или удержания
в более приемлемом полож ении (рис. 6.78). Тутор мож но про­
дольно разрезать, чтобы освободить конечность для выполне­
ния тех или иных лечебных процедур. Тогда такая повязка бу­
дет называться съемной.
Окончатая гипсовая повязка. П редставляет собой циркуляр­
ную или лонгетно-циркулярную повязку с «окном» над раной
(рис. 6.79). «Окно» может быть оставлено при изготовлении по­
вязки. Н о прощ е наложить повязку, а затем над раной его вы-
Рис. 6.78. Тутор
Рис. 6.79. Окончатая гипсовая повязка
232
Рис. 6.8 0. Мостовидная гипсовая повязка
резать. Для этого перед налож ением циркулярной гипсовой по­
вязки поверх асептической наклейки наклады ваю т ватно-марлевую подуш ечку несколько больш их размеров, чем рана, и
толщ иной около 2 см. П ри налож ении гипсовой повязки в
этом месте образуется возвы ш ение, по краям которого выреза­
ю т «окно». П ри перевязках асептический материал в области
«окна» меняют. Если необходимость в перевязках миновала, то
«окно» загипсовываю т.
М остовидная повязка. О на наклады вается такж е в целях
обеспечения доступа к области повреж дения, но на уровне су­
става или другого сегмента конечности, которы й ж елательно
оставить откры ты м по всей окруж ности (рис. 6.80). Н еподвиж ­
ность всей конечности в таких случаях обеспечивается с п ом о­
щ ью мостов из металла или дерева (отсю да и название повяз­
ки ), создаваемых между проксим альной и дистальной частям и
повязки и покры ваем ы х ходами гипсового бинта.
Ш арнирная повязка. П рим еняется о тносительно редко.
Ц ель ее —создать подвиж ное соединение в глухой гипсовой п о ­
вязке для разработки движ ений в суставе (рис. 6.81). Ш арниры
представляю т собой соединенны е подвиж но металлические
полосы, которы е вгипсовы ваю т по боковым поверхностям су­
става так, чтобы центры движ ения
ш арниров совпадали с осью движе­
ния в суставе. С тандартны е ш арн ир­
ны е соединения вы пускаю тся про­
мыш ленностью .
Э т апная гипсовая повязка. Со­
стоит из двух циркулярны х гипсо­
вых повязок, соединенны х съем ны м
кольц ом . О н а п р и м ен я ется для
устранения контрактур и деф орм а­
ций. Н а первы е 10 дней ее наклады ­
ваю т на конечность в полож ении
имею щ ейся контрактуры (деф орм а­
ции). П ервоначально наклады ваю т Рис. 6.81. Шарнирная гипсо­
несъем ны е циркулярны е гипсовые
вая повязка
8а
Зак. 3106
233
Рис. 6.82. Г и п совы й корсет.
а —при поражении нижних грудных и поясничных позвонков; б—при поражении
верхних грудных позвонков; в —при пораж ении ш ейных позвонков
повязки с пром еж уткам и между ним и в области д еф орм аци и
или контрактуры . П ри их налож ении особое вним ание следует
обратить н а обработку краев. П ром еж уток между повязками
заполняю т ватой, поверх которой наклады ваю т 1 -2 слоя мар­
левого бинта. Д еф орм ацию , насколько это возмож но, корриги­
руют без грубого насилия, и обе ранее налож енны е гипсовые
повязки скрепляю т ци ркулярно гипсовы м бинтом.
П ри этапном устранении контрактуры (д еф орм аци и) ф и к­
сирую щ ее гипсовое кольцо между циркулярны м и повязками
разрезаю т и снимаю т. Н е при чи няя боли, .вновь производят
коррекцию контрактуры (д еф о р м ац и и ) и в достигнутом поло­
ж ении несъем ны е циркулярны е повязки снова скрепляю т гип­
совым кольцом.
Гипсовый корсет. П редставляет собой циркулярную подкла­
дочную гипсовую повязку, ф иксирую щ ую позвоночник. П ри­
м еняю т для ф иксации, разгрузки и реклинации позвоночника,
чащ е всего при туберкулезных спондилитах. П ри пораж ении
поясничны х и ниж них грудных позвонков корсет наклады ваю т
до подмы ш ечны х областей, при пораж ении верхних грудных
позвонков его делаю т с плечикам и, при пораж ении ш ейных по­
звонков — с ош ейником (рис. 6.82).
Гипсовы й корсет при м ен яю т обы чно в раннем периоде ле­
чения. В последующ ем его мож но зам енить более легким и
удобным нитролаковы м или кож аны м корсетом.
Гипсовая кроватка. П редставляет собой гипсовую ш ину для
туловищ а, которая покры вает задние и боковые поверхности
тела. О на создается для леж ания на спине и в больш ей степе234
Рис. 6.83. Гипсовая кроватка (а, б)
ни, чем лю бая другая повязка, может обеспечить покой и м ак­
симальную разгрузку позвоночника, что особен но важ но при
воспалительны х и дегенеративны х процессах, искривлениях и
переломах позвоночника. Гипсовую кроватку изготавливаю т с
таким расчетом, чтобы пораж енны й отдел позвоночника был в
полож ении разгибания (рис. 6.83).
Снят ие гипсовой повязки
С нятие лонгетной гипсовой повязки не представляет осо­
бых трудностей (рис. 6.84). Б и н т разрезаю т нож ницам и Купе­
ра или разматываю т, а края лонгеты отгибаю т клиновидны ми
щ ипцам и. Д ля снятия ц и ркулярной гипсовой повязки предло­
ж ено нем ало приемов. С начала необходимо нам етить линию
разреза гипса. Затем гипс разрезаю т, используя для этого нож
или специальную пилку. Л учш им инструментом для этой цели
являю тся нож ницы Ш тилле. П роцесс снятия облегчается, если
Рис. 6.84. С н я ти е ги п совой п овязки
8а*
235
Рис. 6.85. И н струм ен ты дл я сн я т и я ги п совы х п о в я зо к
повязку п о лини и предполагаемого разреза см очить раствором
поваренной соли. П одкладочную повязку разрезаю т нож ни­
цами Купера (рис. 6.85). П ри сн яти и бесподкладочной повяз­
ки для предохранения кож и о т повреж дений между телом и по­
вязкой пом ещ аю т картон. Когда повязка рассечена, то края ее
отгибаю т с пом ощ ью клю вовидны х щ ипцов, вручную разводят
и повязку снимаю т.
Глава 7
КРОВОТЕЧЕНИЯ
П од кровотечением пон им аю т истечение крови из кровет
носны х сосудов при наруш ении целостности или проницаем о­
сти их стенки. Кровоизлияние является разновидностью крово­
течения. Э тот терм ин использую т при кровотечении в ткани
или полости организм а, не связанны е с внеш ней средой.
Кровотечение является угрож аю щ им и наиболее опасным
спутником м ногих ранений, повреж дений и заболеваний, вы­
зы вает несоответствие меж ду м ассой циркулирую щ ей крови и
емкостью сосудистого русла, сопровож дается качественны м и
и количественны ми изм енениям и гомеостаза. О но приводит к
наруш ению адекватного снабж ения тканей и органов кислоро236
дом, сниж ению тканевой перф узии и ф ункциональны м рас­
стройствам органов и систем. Где бы мы ни сталкивались с его
проявлениям и (в операционной, эндоскопическом кабинете, в
походных условиях и быту), о т врача требуются квалиф ициро­
ванные и быстрые действия для его остановки и предотвращ е­
ния необратимы х последствий кровопотери.
Для остановки кровотечения предложено огром ное количе­
ство способов хирургического и м едикам ентозного гемостаза.
Так, в знам енитом египетском папирусе Эберса (около 3000 лет
до н.э.) описывается лечение кровоточащ их ран наложением
повязок с аром атическим и маслами, медом и склеиваю щ ими
веществами. Д ревние целители М еждуречья и И ндии успеш но
останавливали кровотечение из ран их заш иванием.
Aulus Cornelius Celsus ещ е в I в. н.э. предложил использо­
вать перевязку (лигирование) кровоточащ его сосуда в ране. Но
под сильны м влиянием G alen, предпочитавш его приж игания,
этот м етод не получил распространения. П оэтом у со II в. н.э.
и вплоть до конца XVIII в. для остановки кровотечений при ра­
нениях практиковалось приж игание ран калены м ж елезом и
кипящ им и маслами, а такж е наложение давящ их повязок с тра­
вяными бальзамами. И только в 1552 г. А. Раге заново открыл
принцип лигирования, после чего эта техника остановки кро­
вотечения была оценена и признана. В 1800 г. Physick стал ис­
пользовать для лигирования рассасы ваю щ иеся ш вы из оленьей
кожи и пергамента, а в 1881 г. Lister для этой цели предложил
хромированны й кетгут. В 1858 г. Simpson ввел в практику про­
волочный шов. В 1900 г. H alsted сделал упор на важ ность вве­
дения как м ож но м еньш его количества инородного материала
в тело больного при остановке кровотечения и обратил внима­
ние на преимущ ества шелка.
С 1879 г. начала ш ироко прим еняться там понада кровото­
чащ ей раны йодоф орм н ой марлей и гигроскопическим и сал­
ф етками, пропитанны м и адреналином и желатином. В 1911 г.
ам ериканским нейрохирургом Cushing был предлож ен про­
грессивны й м етод м естного гем остаза с использованием ске­
летной м ы ш цы , а совм естно с Bovie — клипирование серебря­
ны ми сосудисты м и клипсам и. П риж игание, предлож енное
Galen, было возобновлено в 1928 г., когда Cushing и Bovie для
остановки кровотечения из труднодоступны х зон головного
мозга прим енили электрический ток. В последую щ ие годы
для гемостаза предлож ен целы й ряд хим ических и биологиче­
ских средств.
237
7.1. Классификация кровотечений
К ровотечение настолько разнообразно по своему клиниче­
скому проявлению , что предусмотреть все в единой классиф и­
кац ии невозмож но. О днако наиболее часто встречаю щ иеся в
клинической практике различны е виды кровотечения можно
представить в виде следующей классиф икации.
► По происхождению (этиологии):
• травматические;
• нетравматические (нейротроф ические).
Травматические кровотечения обусловлены механической
при чи ной (операции, переломы , разм озж ение ткан ей и т.д.).
К этой группе следует отнести и кровотечения, при чи ной кото­
рых явилось изм енение кровян ого или атм осф ерного давле­
ния. В незапное повы ш ение кровяного давления, нап рим ер при
удушье, сдавлении грудной клетки, сильном каш ле или судоро­
гах, проявляется кровоизлияниям и в соединительную оболоч­
ку глаз, слизисты е оболочки и другие ткани. П р и пониж ении
атм осф ерного давления такж е наблю дается кровотечение, на­
пример, при прим енении банок в виде точечны х кровоизлия­
ний, кровотечения из ушей, носа, бронхов, в суставы при бы­
стром переходе от пон иж ен ного давления к нормальному. К р о ­
вотечения могут возникать при внезапном закры тии просвета
артерии тром бом или эм болом при ин ф арктах сердца. П ри
склеротических явлениях в артериях повы ш ение давления в
них часто ведет к разрыву стен ки сосуда и кровоизлияниям в
мозг. П овы ш ение венозного давления может вы звать кровоте­
чен ие и з вен прям ой ки ш ки и троф и чески х язв ниж них конеч­
ностей.
Нейротрофические кровотечения обусловлены изм енения­
ми проницаем ости сосудистой стенки. М еханизм этого про­
цесса заклю чается в воздействии вы раж енной интоксикации
на организм , что вы зы вает появление патологической импульсации, приводящ ей к расш ирению сосудистой стен ки и замед­
лению кровотока. Эти кровотечения могут наблю даться при
некоторы х ин ф екцион ны х заболеваниях (скарлатина, оспа,
группа геморрагических лихорадок и др.), септических процес­
сах, токсических изм енениях сосудов экзогенного происхожде­
ния (отравления бензолом, ф о сф о р о м и т.д.), токсических из­
м енениях сосудов эндогенного характера (аутоинтоксикации),
наприм ер при уремии. В эту ж е группу относятся геморрагии,
возникш ие в связи с наруш ениям и обмена веществ и синтеза
238
белка при заболеваниях печени (деком пенсированны е цирро­
зы ), кровотечения при гем оф илии вследствие резкого сниже­
ния свертываемости крови.
► По механизму возникновения:
• от разры ва (haemorrhagia per rhexin);
• разъедания — аррозивные (haemorrhagia per diabrosin)-,
• просачивания ( haemorrhagia per diapedesin).
►По виду кровоточащего сосуда:
• артериальные;
• венозные;
• капиллярные;
• паренхиматозные;
• см еш а н н ы е ..
Артериальное кровотечение наиболее опасно, так как в тече­
ние короткого промеж утка врем ени из кровеносного русла вы­
текает больш ое количество крови, что быстро приводит к ос­
трому малокровию . Запазды вание с оказанием помощ и в таких
случаях мож ет привести к гибели человека. В более легких слу­
чаях наступает угроза иного характера: гибель конечности, до­
ставка крови к которой в связи с повреж дением артериальной
магистрали почти полностью прекращ ается. К ритический по­
рог переносим ости тканям и гипоксии не превы ш ает 8—10 ч.
П ри артериальном кровотечении ярко-красного цвета кровь
вы брасывается струей, вы сота которой м еняется с каж дой
пульсовой волной. П ри отсутствии коллатералей кровь вытека­
ет из проксим ального кон ца повреж денной артерии, а п ри на­
личии такорых кровоточат оба конца.
Венозное кровотечение характеризуется непреры вны м и рав­
ном ерны м истечением крови, им ею щ ей темную окраску, глав­
ным образом из периф ерического кон ца повреж денного сосу­
да. П ри ранении крупных вен с повы ш енны м венозны м давле­
нием, чащ е вследствие затруднения оттока, кровь может выте­
кать струей, н о она обы чно не пульсирует. В редких случаях
возм ож на легкая пульсация, обусловленная передачей пуль­
совой волны с артерии, проходящ ей рядом с повреж денной ве­
ной. П ри кровотечении из вен, располагаю щ ихся близко к
сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз: при вдыхании,
благодаря п ри сасы варщ ем у действию грудной клетки, к р о в о
течение уменьш ается, а во время выдоха кровяное давление в
венах повыш ается и кровотечение усиливается, т.е. приобрета­
ет синхронны й с ды ханием тип. П ри этом кровотечение на­
блю дается и из центрального конца вены. П овреж дения круп­
239
ных вен ш еи и грудной клетки опасны возм ож ностью возник­
новения воздуш ной эмболии, так как в м ом ент вдоха в этих ве­
нах возникает отрицательное давление. Случаи воздуш ной эм ­
болии могут наблю даться и при ранениях венозных синусов
твердой оболочки головного мозга.
Капиллярное кровотечение встречается при ранениях кожи,
мышц*»слизистых оболочек, костей. Ч ащ е оно наблю дается в
сочетании с кровотечением из мелких артерий и вен. При внеш­
нем осмотре создается впечатление, что кровоточит вся ткань.
К апиллярное кровотечение, к а к правило, останавливается са­
м остоятельно. Его продолж ительность сущ ественно увеличи­
вается при пониж енной сверты ваемости крови.
Паренхиматозное кровотечение наблю дается при повреж де­
нии паренхим атозны х органов (печени, селезенки, почек, лег­
ких) — кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия
кровеносны х сосудов. Это кровотечение сходно с капилляр­
ным, но значительно опаснее, обильнее и продолжительнее,
так как сосуды паренхим атозны х органов не спадаю тся вслед­
ствие особенностей их анатом ического строения (связаны со
стромой органа). Иногда такое кровотечение остановить невоз­
можно, поэтому прибегают к удалению части или целого органа.
►По месту излияния крови:
• наружные;
• внутренние;
• скрытые.
Наружное кровотечение — это истечение крови из просвета
сосуда через деф ект кож ны х покровов или в полость организ­
ма, связанную с внеш ней средой.
Н аиболее разнообразную по своему характеру и сложную в
диагностическом и тактическом отнош ении группу составля­
ю т внутренние кровотечения. О н и характеризую тся истечени­
ем крови в полости организм а, не связанны е с внеш ней средой,
а такж е в различны е ткани. Различаю т такж е скрытые крово­
течения, при которых нет явных признаков кровотечения, но
оно может быть выявлено специальны м и методами исследова­
ния. С кры ты е кровотечения в ткани (внутритканевы е, инте­
стинальные, внутри костны е) или кровоизлияния могут пропи­
тывать ткани, приводя к геморрагической инф ильтрации, или
образовы вать скопление изливш ейся крови в виде гематомы.
К ровотечения в полости редко останавливаю тся самостоятель­
но. Э то происходит потому, что, например, в полости плевры
имеется отрицательное давление, усиливаю щее истечение кро­
240
ви из пострадавш его сосуда, а серозны е оболочки полости, вы­
рабатывая антикоагулянты, обладаю т способностью задерж и­
вать свертывание крови.
►По времени возникновения:
• первичные;
• вторичны е (ранние, поздние, рецидивирую щ ие или пов­
торны е).
Первичные кровотечения начинаю тся сразу после травмы,
разрыва сосуда.
Ранние вторичные кровотечения начинаю тся в первы е часы
и сутки после травмы и связаны с вы талкиванием тром ба из
повреж денного сосуда или с расш ирением сосуда, которы й до
этого был спазмирован.
Поздние вторичные кровотечения возникаю т в любой момент
после развития инф екции в ране и вызваны гнойным расплавле­
нием тромба, аррозией, расплавлением сосудистой стенки.
Таким образом, причинам и вторичны х кровотечений могут
быть:
• недостаточная остановка кровотечения (соскальзы вание
лигатур);
• повыш ение кровяного давления после операции (особен­
но паренхим атозны е кровотечения);
• часты е травмирую щ ие перевязки (после ожогов и т.п.);
• изменение химического состава крови (авитам иноз, повы­
ш ение ф ерм ентативной активности, пониж ение свертываемо­
сти);
• гнойн о-оптическое состояние (гнилостная, анаэробная
инф екция);
• расплавление тромба под воздействием протеолитических
ф ерментов бактериального происхождения;
• распад злокачественной опухоли.
►По локализации: в зависимости о т топографо-анатомической области, в которой имеется кровотечение.
►По клиническому проявлению:
• продолжающ ееся;
• остановивш ееся.
►По клиническому проявлению и локализации:
• кровохарканье (haemaptoe);
• кровавая рвота ( haemotemesis);
• маточное кровотечение (metrorrhagia);
• кровотечение в мочевыделительную полостную систему
(haematuria)',
241
• дегтеобразны й стул ( m elena);
• носовое кровотечение ( epistasis) и т.д.
►По величине кровопотери:
• легкое (кровопотеря до 20 объема циркулирую щ ей к р о ­
ви);
• средней тяж ести (кровопотеря о т 20 до 30% объем а цирку­
лирую щ ей крови);
• тяж елое (кровопотеря более 30% объема циркулирую щ ей
крови).
Тяж елая кровопотеря м ож ет быть ком пенсированной, деком пенсированной и необратим ой. П ереход о т ком пенсиро­
ванной к деком пенсированной ф о р м е и, наконец, к необрати­
мой кровопотере зависит о т исходного состояния больного,
объема кровопотери, интенсивности кровотечения.
П р и компенсированной кровопотере организм справляется с
деф ицитом крови за счет изм енений со стороны сер д еч н о со ­
судистой системы , им ею щ их лиш ь ф ункциональны й характер.
В ответ н а кровотечение возникает периф ерическая вазоконстрикция, обусловленная вы делением катехоламинов. О дно­
временно уменьш ается венозны й возврат и, следовательно,
сниж ается центральное венозное давление.
П р и декомпенсированной кровопотере спазм периф ериче­
ских сосудов уже не ком пенсирует малый сердечны й выброс,
вследствие чего происходит сни ж ение артериального давле­
ния. В свою очередь, централизация кровоо0ращ ения для под­
держ ания в долж ной степени органного кровотока становится
н еэф ф ективной , особенно в головном мозге, сердце, печени,
почках, киш ечнике. В результате уменьш ения почечного кро­
вотока и сниж ения гидростатического давления развивается
олигурия. В о время диастолы кам еры сердца остаю тся незапол­
ненны м и. Резко сниж ается сократительная способность мио­
карда. З а счет вы раж енной периф ерической вазоконстрикции
происходит сброс артериальной крови в венозную систему че­
рез раскры ты е артериовенозны е шунты. Из-за нарастаю щ ей
тканевой гипоксии развивается вы раж енны й ацидоз.
П ри необратимой кровопотере на ф оне всеуглубляющихся
патологических изменений, характерных для декомпенсирован­
ной кровопотери, наступает «кризис микроциркуляции», обуслов­
ленны й прекращ ением ф ункционирования микроциркуляторных русел. Сущ ественным признаком развития необратимости
кровоп отери являю тся пон иж ен ие гем атокрита, сн и ж ение
объема плазмы, появление в плазме свободного гемоглобина.
242
7.2. Факторы, способствующие развитию тяжелой
клинической картины при кровотечениях
Скорость кровопотери. Ч ем бы стрее кровопотеря, тем боль­
ш ая опасность угрожает организму. П ри бы строй потере к р о
ви организм не успевает вклю чить свои механизмы защ иты,
вследствие чего сердце не получает достаточного количества
крови (д еф и ц и т наполнения) и кровообращ ение становится
невозмож ны м . В озникает угроза остановки сердца и наступле­
ния смерти, хотя, казалось бы, общ ий объем потерянной к р о
ви не очень велик. П ри быстром истечении крови человек м о
ж ет погибнуть о т потери всего лиш ь 20—25% объема крови,
т. е. чуть больш е Г л. В то ж е время, при м едленном кровотече­
нии, даж е в тех случаях, когда организм лиш ается значительно
больш его объема крови, необратимых расстройств не наступа­
ет, так как сосудистое русло успевает приспособиться к медлен­
но уменьш ающ емуся объему циркулирую щ ей крови и орга­
низм оказы вается в состоянии полностью использовать свои
резервны е возможности.
Возраст и пол. Д аж е при ум еренной кровопотере тяжелое
состоян ие развивается в первую очередь у лю дей преклонного
возраста, так как ком пенсаторны е возм ож ности у них сниж е­
ны. Ж е н щ и н ы переносят кровотечение несколько легче, чем
мужчины, и без особой опасности для ж и зни могут терять
большее количество крови. Т акая законом ерность обусловлена
ф изиологическим и особенностям и их организм а, выработав­
ш его надеж ны е способы устранения последствий периодиче­
ски повторяю щ ихся ф изиологических кровотечений.
Состояние сердца и кровеносных сосудов. С осудистой систе­
ме принадлеж ит реш аю щ ая роль в приспособлении к к р о в о п о
те ре, поэтом у им енн о о т ее ф ункционального состояния будет
зависеть та или иная степень опасности. В м олодом возрасте
сосуды им ею т упругие, эластичны е, быстро сокращ аю щ иеся
стенки, что позволяет организм у бы стро и эф ф ек ти вн о при­
способиться к условиям кровопотери. В то ж е время п ри пора­
ж ен ии сердца и сосудов атеросклеротическим процессом , что
часто наблю дается у л и ц пож илого и старческого возраста, с о
судистая стенка утрачивает эластичность и способность к с о
кращ ению . П оэтом у пож илы е лю ди более чувствительны к
кровопотере и плохо ее переносят. П ри сниж ении сократитель­
ной ф ункции сердечной м ы ш цы вследствие сердечной п а т о л о
гии невозможным становится увеличение сердечного выброса —
243
одного из ком понентов ком пенсаторного м еханизма при кро­
вотечении.
Общее состояние здоровья. Здоровы е лю ди значительно лег­
че переносят кровопотерю , чем страдаю щ ие каким-либо хро­
ническим заболеванием. О трицательно сказы ваю тся на спо­
собности организма компенсировать потерю крови общ ее утом­
ление, психическая или ф и зи ч еская нагрузка, недоедание, пе­
реохлаждение или перегревание.
7.3. Клиническая картина и диагностика кровотечений
К линическая картин а кровотечения состоит из субъектив­
ных и объективны х симптомов.
Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту,
ж аж да, тош нота, потем нение в глазах, нарастаю щ ая слабость,
шум в ушах, головная боль и боль в области сердца.
Объективные симптомы: бледность и влаж ность кож ны х по­
кровов, осунувш иеся черты лица, часты й и слабый пульс, уча­
щ ен ное дыхание, в тяж елых случаях ды хание Ч ейна—С токса,
сниж ение венозного и артериального давления, возбуждение,
эй ф ори я, потеря сознания.
О днако при медленном кровотечении клинические про­
явления могут не соответствовать количеству потерянной кро­
ви. В аж но определить величину кровопотери, что наряду с
остановкой кровотечения им еет реш аю щ ее значение для выбо­
ра лечебной тактики. О пределение содерж ания эритроцитов,
гемоглобина, гем атокритного числа необходимо производить
сразу при поступлении больного и повторять в дальнейш ем.
И спользование субъективных сведений, объективных внеш ­
них признаков и лабораторны х показателей могут дать только
ли ш ь ориентировочны е дан ны е о размерах кровопотери. Д аж е
гематокритное число, относительная плотность крови и плаз­
мы, исследованны е в первы е часы после начала кровотечения,
не отраж аю т истинны х разм еров кровопотери, т а к к ак остаю ­
щ аяся в организм е кровь подвергается аутогемодиллю ции не
сразу, а только через несколько часов. Э тот процесс достигает
максимума через 1,5—2 суток. Следовательно, если от начала
кровотечения прош ло более 24 ч и благодаря гидремической
реакции наступило значительное восстановление массы цирку­
лирую щ ей крови и ее гем одилю ция, то количество эритроци­
тов, уровень гемоглобина, гем атокритное число, относитель­
244
ная плотность крови и плазмы отраж аю т степень анемии и мо­
гут быть использованы для определения степени кровопотери
(табл. 7.1).
Таблица 7.1. Степень тяжести кровопотери (А.И. Горбашко, 1982)
Показатель кровопотери
Ч и с л о эр и т р о ц и т о в
Степень кровопотери
легкая
средняя
тяжелая
Б о л ее 3,5-109
3 ,5 1 0 —2,5 109
Б олее 2,5-10*
Б олее 83
У ровен ь гем о гло б и н а, г/л
Б о л ее 100
8 3 -1 0 0
Ч а с т о т а п ульса
Д о 80
8 0 -1 0 0
Выш е 100
С и с т о л и ч ес к о е а р тер и ал ьн о е
давление, к Л а (м м . рт. ст.)
Б о л ее 14 (110)
1 4 -1 2 (1 1 0 -9 0 )
М ен ее 12 (9 0 )
Г ем ато к р и тн о е чи сл о , %
Б о л ее 30
2 5 -3 0
М ен ее 25
Д е ф и ц и т гл обулярн ого
о б ъ е м а , % о т д о л ж н о го
Д о 20
О т 20 д о 30
3 0 и более
П росты м методом для определения объема кровопотери яв­
ляется ф орм ула Moore:
H t] - H t2
V= P q ------------ ,
H tx
где V — объем кровопотери, мл; Р — вес больного, кг; q — эм пи­
рическое число, отраж аю щ ее количество крови в килограмме
массы тела (7 0 мл - для м уж чин и 65 мл - для ж енщ ин); Я /, гем атокритное число в норм е (40—50 для мужчин и 40—45 для
ж енщ ин); H t2 ~ гем атокритное число больного через 12—24 ч
от начала кровотечения. П огреш ность расчета по этой методи­
ке обы чно составляет не более 2 0 0 -3 0 0 мл.
С ниж ение центрального венозного давления в динам ике
свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу
вследствие уменьш ения объема циркулирую щ ей крови. Оно
измеряется в верхней или нижней полой вене с помощ ью катете­
ра, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра.
О пределение деф иц ита циркулирую щ ей крови основано на
введении определенных индикаторов (красителя Эванса сине­
го, радиоизотопов и др.) в сосудистое русло. П о концентрации
разведенного в крови .индикатора определяется объем цирку­
лирую щ ей плазмы. У читывая гематокритное число, с помо­
щ ью таблиц вы числяю т объем циркулирую щ ей крови и глобу­
лярны й объем. Д олж ны е показатели объема циркулирую щ ей
крови и его ком понентов находят по таблицам, где указаны
245
масса тела и пол пострадавш его. П о разнице между долж ны м и
и ф актическим и показателям и определяю т д еф и ц и т объема
циркулирую щ ей крови, глобулярного объема, объема циркули­
рующей плазмы, т.е. величину кровопотери.
Следует помнить, что судить о величине кровопотери мож­
но по совокупности клинических признаков и результатов ла­
бораторны х исследований.
Н аруж ное кровотечение в диагностическом плане трудно­
стей не представляет. Д иагностика внутренних кровотечений
более сложна, так как их клиническая картина складывается из
общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных
признаков, зависящ их от локализации источника кровотечения.
Если кровотечение происходит в просвет полых органов и
кровь изливается через естественны е отверстия наружу, то ис­
точн ик такого кровотечения можно установить, только исполь­
зуя специальны е методы исследования. Так, выделение крови
через рот может быть обусловлено кровотечением из легких,
трахеи, глотки, пищ евода, желудка, двенадцатиперстной киш ­
ки. П оэтом у имеет значение цвет и состояние изливш ейся кро­
ви: пенистая алая кровь — п р и знак легочного кровотечения,
рвота «кофейной гущей» — желудочного или дуоденального.
Д егтеобразны й стул является признаком кровотечения из верх­
них отделов желудочно-киш ечного тракта, выделение из пря­
мой ки ш ки алой крови — из сигм овидной или прям ой киш ки,
наличие крови в м оче — из почки или мочев^ыводящих путей.
В этих случаях для выявления источн ика кровотечения необхо­
димо выбрать методы исследования с учетом предполагаемой
локализации кровотечения: зондирование ж елудка или пальце­
вое исследование прям ой киш ки, эн доскопические методы
(бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуоденоскопия, ректором аноскопия или колоноскопия при желу­
дочно-киш ечных кровотечениях, цистоскопия при пораж ении
мочевыводящ ей системы и др.). Больш ое значение им ею т ульт­
развуковое, рентгенологическое и радиологическое исследова­
ния, особенно для определения кровотечений, которые имею т
незначительны е или нехарактерны е проявления.
Более сложна диагностика кровотечений в зам кнуты е поло­
сти тела. Такие кровотечения характеризую тся признакам и
скопления ж идкости в полости и общ ими сим птом ами крово­
потери.
Н аиболее слож ны е патоф изиологические явления наблю да­
ются при внутричерепном кровотечении, которое может быть
246
эпидуральны м, субдуральным, субарахноидальны м и внутриж елудочковы м. Л о кал ьн о е внутричерепное кровои злияние
объемом до 60 мл не сопровож дается сим птом ам и сдавления
головного мозга. Гематома, содерж ащ ая 7 0 -9 0 мл крови, про­
текает с клиническим и явлениям и сдавления головного мозга,
а 100—120 мл — нередко оказы вается несовм естим ой с ж изнью ,
что связы ваю т со сры вом компенсаторно-приспособительны х
реакций головного м озга. К ом пенсаторны е механизмы вклю­
чаю т расш ирение субарахноидального пространства спинного
мозга и переход в него и з полости череп а ликвора, увеличение
всасываемости последнего, ум еньш ение объем а головного моз­
га за счет сдавления вен и венозны х синусов с вы теснением из
них крови. П ри продолж аю щ ем ся кровотечении по мере за­
полнения резервны х пространств с последующ им сры вом ком­
пенсаторны х механизмов появляю тся сим птом ы сдавления го­
ловного мозга. Н ередко при внутричерепном кровоизлиянии
возникаю т сим птом ы раздраж ения головного м озга в виде
эпилептических припадков, суж ения зр ач ка на стороне гемато­
мы, сглаж енности носогубной складки, девиации языка, сим*
птомы раздраж ения м енингеальны х оболочек, а при продол­
ж аю щ ем ся кровотечении возм ож но угнетение деятельности
мозга. Таким образом, п р и сдавлении головного м озга гемато­
мой развиваю тся к а к общ емозговые, так и очаговы е невроло­
гические сим птом ы . Д иагностике пом огаю т У ЗИ , КТ, МРТ,
ангиограф ия.
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) возни­
кает при наруш ении целостности или увеличении проницаем о­
сти сосудов легких, плевры, стенки грудной клетки или средо­
стения. Значительное кровотечение наблю дается при повреж­
дении межреберны х и внутренней грудной артерий.
Гемоторакс может бы ть малый (уровень ж идкости на рент­
генограм м е грудной клетки в вертикальном полож ении боль­
ного находится в пределах реберн о-ди аф раш альн ого синуса),
средний (уровень ж идкости достигает угла лопатки), большой
(уровень ж идкости — до II—III ребра). В тех случаях, когда
кровь, находящ аяся в плевральной полости, равном ерно сж и­
мает все легкое, свободное от сращ ений, говорят о тотальном
гемотораксе. К ровь, изливш аяся в плевральную полость, вызы­
вает сдавление легкого и см ещ ение средостения. Вследствие
этого происходит ум еньш ение дыхательной поверхности лег­
кого, приводящ ее к усугублению расстройств ды хания и крово­
обращ ения. С м ещ ение средостения со сдавлением полых вен и
247
легочных сосудов, в свою очередь, неблагоприятно влияет на
гемодинамику. К линическая картина гем оторакса зависит от
интенсивности кровотечения, сдавления или смещ ения легких
и средостения. В тяж елых случаях отмечаю тся беспокойство
больного, боли в груди, оды ш ка, бледность и цианоз кожи, ка­
шель, иногда с кровью , учащ ение пульса и сниж ение арте­
риального давления. П ри перкуссии в проекции располож ения
изливш ейся крови определяется тупой звук, а голосовое дрож а­
ние и дыхание ослаблены. С тепень анем ии зависит от величи­
ны кровопотери. П рисоединение ин ф екц и и превращ ает гемо­
торакс в пиоторакс. Д иагноз гем оторакса подтверж дается дан­
ны м и рентгенологического исследования и плевральной пунк­
цией. О чень важ но при гемотораксе установить, продолжается
ли кровотечение в плевральную полость или уже остановилось.
Э тому помогает проба Рувилуа—Грегуара, суть которой заклю ­
чается в плевральной пункции и изучении полученной крови
при хорош ем освещ ении. Если в пунктате имею тся сгустки
крови, то это говорит о продолж аю щ ем ся кровотечении в пле­
вральной полости, если ж е сгустков нет, то кровотечение оста­
новилось. О бъясняется это тем, что при продолж аю щ емся кро­
вотечении антикоагулянты , вырабатываемые легочной тканью
и плеврой, не могут справиться со сверты ваю щ ей системой
вновь поступаю щ ей крови и поэтом у образуются сгустки.
Гемоперикард — это скопление крови в полости околосер­
дечной сумки. Различаю т травматический гем оперикард, в том
числе связанны й с диагностическим и м анипуляциям и и хирур­
гическими вмеш ательствами на сердце, и нетравматический.
Скопление небольш ого количества крови в полости перикарда
не сказы вается на ф ункц ии сердца и обы чно протекает бес­
симптомно, а в пределах 200 мл сопровож дается появлением
начальной сим птом атики гем оперикарда. Н аличие в полости
перикарда 400—500 мл крови ведет, к ак правило, к остановке
сердца вследствие образования сгустков и тампонады сердца.
П ри сдавлении сердца наруш ается при ток крови в правое пред­
сердие, что сопровож дается повы ш ением центрального веноз­
ного давления. П ри этом резко сниж ается сердечный выброс,
падает артериальное давление, наруш ается кровоток во вну­
тренних органах и возникает вы раж енная гипоксия тканей.
Клинически наблю даю тся беспокойство больного, оды ш ка, та­
хикардия, часты й и слабого наполнения пульс, сниж ение арте­
риального давления, отмечается испуганное вы раж ение лица.
Выявляю тся смещ ение или исчезновение сердечного толчка,
248
расш ирение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца.
П ри подозрении на гем оперикард производят диагностиче­
скую пункцию .
•:
Гемоперитонеум — это скопление крови в брю ш ной поло­
сти. О н обусловлен откры той или закры той травмой живота,
повреж дением паренхиматозны х органов, сосудов брыжейки,
наруш енной трубной беременностью , разры вом яичника, про­
резы ванием или соскальзы ванием лигатуры, налож енной на
сосуды бры ж ейки или сальника во время проведенной ранее
операции, и другими причинам и. О строе внутрибрю ш ное к р о ­
вотечение представляет значительны е трудности для диагно­
сти ки и серьезную опасность для ж и зни. П ри небольш ом кро­
вотечении (до 500-г700 мл) кровь обы чно скапливается в отло­
гих местах ж ивота и в полости малого таза. П ри м ассивном
кровотечении (свы ш е 700 мл) она распространяется п о всему
животу, что затрудняет определение локализации источника
кровотечения. Н едиагностированны й гемоперитонеум часто
инф ицируется и ведет к развитию перитонита. К линически
при гемоперитонеуме ж и вот ограниченно участвует в дыхании,
мягкий, болезненны й, слабо вы раж ены симптомы раздраж е­
ния брю ш ины (сим птом Щ еткина—Блю мберга — усиление
боли при бы стром отпускании руки). И ногда определяется лег­
кая мы ш ечная защ ита. П ри скоплении около 1000 мл крови в
отлогих местах ж ивота вы являю тся притупление перкуторного
звука и полож ительны й сим птом Раздольского (усиление бо­
лезненности при перкуссии), а у ж ен щ и н при вагинальном ис­
следовании мож ет наблю даться вы пячивание заднего свода
влагалища. Следует пом нить, что при одноврем енном разрыве
паренхиматозного и полого органов м естны е при знаки крово­
течения будут м аскироваться сим птом ам и развиваю щ егося пе­
ритонита. Д ля уточнения диагноза больш ое значение имеет
пункция заднего свода влагалищ а у ж енщ ин, лапароскопия и
лапароцентез с прим енением «шарящего» катетера.
Гемартроз — скопление крови в полости сустава, возника­
ющ ее при закры ты х или откры ты х травмах суставов (перело­
мы, вывихи и т.д.), гем оф илии, цинге и ряде других заболева­
ний. П ри значительном кровотечении клинически ф ункц ия су­
става ограничена, контуры его сглажены, возникает зыбление
(ф лю ктуация), а при повреж дении коленного сустава — балло­
тирование надколенника. Д ля уточнения диагноза и выявле­
ния костных повреж дений производится рентгенологическое
исследование. П ункция сустава является к а к диагностической,
так и лечебной манипуляцией.
249
К ровотечение внутрь тканей
вы зы вает образование гемато­
м ы , которая иногда может быть
значительных размеров. Так, при
переломе костей предплечья ко­
личество изливш ейся в ткани
крови достигает 3 0 0 -500 мл, пе­
реломе плеча — 600 мл, голени —
Рис. 7.1. П ульси рую щ ая гем атом а
600-800 мл, бедра - 1500-1800 мл,
позвоночника — 500—2000 мл, а костей таза — 2500—3500 мл.
Н аиболее опасны м и и больш ими по объему являю тся гемато­
мы, возникаю щ ие при повреж дении м агистральных сосудов.
В тех случаях, когда гематома сообщ ается с просветом артерии,
развивается так назы ваем ая пульсирующая гематома (рис. 7.1),
которая в последующ ем после развития соединительноткан­
ной капсулы, отграничиваю щ ей ее о т здоровых тканей, превра­
щ ается в ложную аневризму. В зависимости от того, с просве­
том какого сосуда связана гематома или аневризма, их подраз­
деляю т на артериальные, венозные и артерио-венозные (рис. 7.2).
Н аряду с общ ими симптомами острой кровопотери для
пульсирующей гематомы характерны два основных признака:
дующий, свистящ ий систолический шум при аускультации и
пальпаторно определяемая пульсация над опухолевидным обра­
зованием, которы е синхронны с пульсом. К онечность при по­
вреждении магистральной артерии находится в состоянии иш е­
мии: кож а бледная и холодная на ощупь, наруш ена ее чувстви­
тельность, пульс на дистальных отделах артерии не определяет­
ся, резко ограничены или отсутствуют активные движения.
В этой ситуации необходимо экстренное оперативное вмеша­
тельство для восстановления кровообращ ения в конечности.
Рис. 7.2. А ртериальная ан еври зм а (а), артерио-венозны й сви щ ( б) и артерио-вен о зн ая ан евр и зм а (в)
250
7.4. Способы остановки кровотечений
К ровотечение из мелких артерий и вен, а такж е капилляров
может остановиться сам остоятельно до обескровливания орга­
низма, чему способствую т ком пенсаторны е механизмы орга­
низма. О становке кровотечения пом огает такж е сокращ ение
просвета сосуда и вворачивание повреж денной интимы внутрь
с образованием естественного клапана. С ущ ественное значе­
ние в процессе гем остаза играю т реф лекторное уменьш ение
кровотока в повреж денном сосуде, падение артериального да­
вления и ф орм ирование тромба. С ам остоятельная остановка
кровотечения из мелких артерий и вен может произойти такж е
при кровотечении в полости или ткани, если давление в поло­
сти или в гематоме и в кровоточащ ем сосуде постепенн о вы­
равниваю тся. О днако это не ум еньш ает опасности для ж изни,
особенно в случаях, когда количество крови, изливш ейся в по­
лость или ткани, слиш ком велико. П ри патологии свертываю ­
щ ей системы , а такж е пр и повреж дении средних и крупных ар­
териальны х стволов сам опроизвольная остановка кровотече­
ния мож ет не наступить, так как вы текаю щ ая п о д давлением
струя крови смывает кровяны е сгустки и препятствует образо­
ванию тром ба. В таком случае о т врача требую тся неотлож ны е
меры, направленны е на предотвращ ение невосполним ой кро­
вопотери.
О становка кровотечения м ож ет быть временной и оконча­
тельной.
В р е м е н н а я о ст а н о вк а к р о во т е ч е н и я
В рем енная остановка кровотечения предприним ается в по­
рядке оказания неотлож ной пом ощ и на срок, необходимый
для при няти я мер к окончательной остановке кровотечения.
П ри кровотечениях из небольш их артерий и вен, а такж е ка­
пилляров м ероприятия по врем енной остановке кровотечения
могут привести к окончательному гемостазу.
П росты м и быстрым способом врем енной остановки крово­
течения является приж ат ие сосуда пальцем в ране, что чащ е
всего прим еняется хирургом во время операции. К лассическим
прим ером пальцевой остановки кровотечения служит прием
Pringle —переж атие общ ей печеночной артерии, позволяю щ ее
выявить источник кровотечения в области пузы рной артерии
или печени. П альцевое приж атие является самы м щ адящ им ме­
251
тодом остановки кровотечения,
т а к к а к и сп о льзо ван и е даж е
атравматичны х заж им ов приво­
дит к повреж дению интимы сосу­
Рис. 7.3. Остановка кровотечения да, что после восстан овлен и я
наложением салфетки на рану и кровотока повы ш ает р и ск тром­
т прижатием
боза. Н едостаток пальцевого при­
жатия сосуда — невозм ож ность его длительного прим енения.
П ри оказан ии первой пом ощ и на месте происш ествия можно
через салф етку или другую т к а н ь придавить рану и кровоточа­
щ ий в ней сосуд ладонью (рис. 7.3).
Е щ е одним просты м методом гемостаза является пальцевое
приж атие сосуда на его протяж ении (рис. 7.4, 7.5). П ри арте­
риальном кровотечении сосуд приж им ается к костям скелета
проксим альнее места повреж дения, а п р и венозном — дистальнее. Рекомендуемый прием вы полняю т со значительны м уси­
лием для полного перекры тия просвета сосуда. К ак показала
практика, удобнее всего переж им ать сосуд больш ими пальца­
ми обеих кистей, укладывая о д ин Цалец н а другой, а такж е ла­
д он ью или кулаком. П ри кровоте­
чении из сонной артерии ее при­
ж им аю т к сонному бугорку попе­
речного отростка ш естого ш ей­
н ого позвон ка. П ри повреж де­
нии лицевой артерии ее прида­
вливаю т к горизонтальной ветви
н и ж н е й челю сти у перед н его
края ж евательной мы ш цы . П од­
клю чичную артерию приж им аю т
к первому ребру. Д ля этого руку
пострадавш его отводят книзу и
назад, после чего давят на арте­
ри ю позади клю чицы на уровне
ее середины . Плечевую артерию
приж им аю т к плечевой кости по
ходу м едиальной борозды двугла­
вой м ы ш цы плеча, а подмыш еч­
ную —к головке плечевой кости в
Рис. 7.4. Т и п и ч н ы е м еста д л я п ри­ подм ы ш ечной ям ке по передней
ж ати я ар тер и й н а п р о тяж ен и и :
границе роста волос. Бедренную
1 — подклю чичной: 2 — подмыш еч­
ной; 3 — бедренной; 4 — плечевой; артерию придавливаю т к гори­
зонтальной ветви л он н ой кости
5 —сонной
252
Рис. 7.5. П ал ьц ево е п р и ж ати е ар тер и й дл я врем ен н ой остановки к ровотечен и я:
а — сонной; 6 — лицевой; в — височной; г — подключичной; д — плечевой;
е —подмыш ечной; ж —бедренной
на границе м едиальной и средней трети паховой складки. Сле­
дует отметить, что удерж ивать м агистральны й сосуд в сжатом
состоянии пальцам и очень трудно. Здесь требуется больш ая
вы держ ка и ф изическое напряж ение.
Н есмотря на то, что это т способ практически исклю чает
возм ож ность транспортировки пострадавш его, он удобен для
экстренной остановки кровотечения, так к ак обеспечивает
прекращ ений кровопотери, не наруш ая в тоже врем я асептику
раны, и позволяет приготовить все необходимое для использо­
вания более удобного метода гемостаза.
} '
К ровотечение из небольш их вен и артерий, а такж е капил­
ляров, сравнительно легко удается остановить путем наложе­
ния давящ ей повязки. П редварительно на рану накладываю т
сложенны е в несколько слоев стерильную марлю и вату, кото­
рые туго прибинтовываю т.
М аксимальное поднятие конечности вверх при повреж де­
нии ее артерий уменьш ит кровопотерю за счет сниж ения кро­
венаполнения сосудов и будет способствовать более быстрому
образованию тромба. О днако это т м етод не следует прим енять
при изолированном повреж дении вен конечности, так к ак под­
нятие ее вверх усилит отток крови по венозному руслу и крово­
течение.
253
П ри кровотечении из глубокой раны с целью временной его
остановки м ож но прим енить тампонаду раны м арлей — марле­
вый тампон вводят в рану, туго заполняя ее, и ф иксирую т давя­
щей повязкой. О днако следует с осторож ностью относиться к
тугой там понаде ран в подколенной области, так к ак в этом
случае может развиться иш емия конечности и ее гангрена
вслеЛСтвие сдавления магистральных сосудов. П ри катастро­
ф ах и в военное время, когда имеется больш ой поток постра­
давш их, а время окончательной остановки кровотечения по
тем или ины м причинам откладывается, кожную рану над там­
понами м ож но ушить.
Д овольно эф ф ективны м способом остановки кровотечения
из сосудов конечности является м аксимальное сгибание ее в су­
ставах с временной ф иксац ией в таком полож ении (рис. 7.6).
При ранении сосудов предплечья производится максималь­
ное сгибание в локтевом суставе, при кровотечении из сосудов
голени — в коленном суставе. П ри этом в локтевую или подко­
ленную ям ку надо полож ить валик из м арли или ваты. П ри кро­
вотечении из подм ы ш ечной или периф ерических частей под­
клю чичной артерии оба плеча м аксим ально отводят кзади и
ф иксирую т одно к другому на уровне локтевых суставов. Бе­
д ренная артерия может быть пережата максим альны м приведе­
нием бедра к животу.
Рис. 7.6. В р ем ен н ая о стан о в к а к ровотеч ен и й из сосудов п редп леч ья (а), голе­
н и (б), п о дк л ю чи чн о й (в ) и бед р ен н о й (г) ар тер и й м етодом м аксим ального
сги б ан и я конечности в суставе
254
О дним из самых надеж ны х способов врем енной остановки
кровотечения из артерий конечностей является налож ение
ж гута, предложенное в 1873 г. Эсмархом. Ранее ж гут представ­
лял собой резиновую трубку дли ной 1,5 м. В настоящ ее время
прим еняется ж гут из ленточн ой резины , которы й отличается
более неж ны м действием. Следует помнить, что применение
ж гута при венозном или капиллярном кровотечении недопустимо!
О трицательной стороной м етода является сдавление жгу­
том не только кровоточащ его кровеносного сосуда, но и его
коллатералей, мягких тканей и нервов. Д ля предупреждения
побочного воздействия жгута н а ткан и и нервы при его нало­
ж ении следует соблю дать определенны е правила:
• наклады вать ж гут к а к м ож но ближе к ране и только на
мягкую подкладку;
• к ж гуту или одеж де пострадавш его прикрепить записку с
указанием даты и врем ени его наложения;
• чтобы ж гут был хорош о зам етен, нельзя поверх него на­
кладывать повязки;
• обеспечить неподвиж ность пострадавш его участка тела с
пом ощ ью ш и н или подручного материала;
• эвакуировать пострадавш его с налож енны м ж гутом в п ер­
вую очередь;
• периодически проверять целесообразность дальнейш его
оставления ж гута и в случае прекращ ения кровотечения снять
его, а на рану налож ить давящ ую повязку;
• в холодное врем я года после налож ения ж гута конечность
тепло укутать.
К онечности, на которую наклады ваю т жгут, придаю т верти­
кальное полож ение. П редполагаем ое место налож ения жгута
оберты ваю т м ягким материалом (рис. 7.7). П ервы й тур накла­
ды ваю т сильно растянуты м жгутом. П оследую щ ие фиксирую -
Рис. 7. 7. Этапы наложения жгута (а-г)
255
Рис. 7.8. Места наложения кровоостанавливающего жгута:
1 — подмыш ечная артерия; 2 — подвздош ная артерия; 3 — артерия голени;
4 - бедренная артерия; 5 - лучевая и локтевая артерии; 6 — плечевая артерия
щ ие 2—3 тура вы полняю т по типу спиральной повязки при лег­
ком растяж ении жгута, при кры вая преды дущ ий тур н а 2/3.
Оставш ую ся часть жгута продолж аю т наклады вать п о прави­
лам бинтования спиральной повязки, н о без растяж ения, с п о­
следующей ф иксац ией крю чка к цепочке.
П овреж дение конечности в верхних отделах диктует необхо­
дим ость наложения жгута м аксим ально высоко, что представ­
л яет большую трудность. В таких случаях, во избеж ание со­
скальзы вания жгута, его ф иксирую т одним туром бинта или
ремня, которы й проходит п о противополож ной стороне таза
или груди (рис. 7.8). П ри кровотечениях из сон н ой артерии к
жгуту прибегаю т редко и только в критической ситуации. П ри
этом необходимо защ итить здоровую сторону ш еи о т сдавле­
ния, для чего м ожно использовать ш ину К рам ера, которая бу­
дет служит каркасом (рис. 7.9). П ри отсутствии ш и н ы в каче­
стве каркаса м ож но использовать руку со здоровой стороны ,
которую кладут на голову и прибинтовываю т.
Если ж гут наложен правильно, то артериальное кровотече­
ние прекращ ается, пульс на периф ерических артериях исчеза­
ет, конечность становится бледной и хо­
лодной, а чувствительность снижается.
Н ельзя забывать, что к ак продолж и­
тельное оставление жгута, так и чрез­
м ерное его затягивание могут вызвать
нар у ш ен и е
ф у н кц и и
кон ечн ости
вплоть до развития паралича, возник­
новение которого обусловлено вторич­
ной травмой нервных стволов от сда­
вливания. П оэтом у жгут следует накла­
ды
вать без чрезм ерного затягивания и
Рис. 7.9. Наложение жгута
только с такой силой сж атия, которая
на шею
256
позволяет прекратить истечение крови. В то ж е время, слабое
затягивание жгута не сопровож дается достаточным сжатием
м агистральной артерии и кровотечение будет продолжаться.
В последнем случае сдавливается только вена, что приводит к
развитию венозного застоя, которы й в случае артерио-венозного повреж дения усилит венозное кровотечение.
Для предупреж дения омертвения тканей и развития гангре­
ны жгут в летнее время на ниж ней конечности можно оста­
влять не более чем на 2 ч, а на верхней — 1,5 ч, в зим ний период
максимально допустимое врем я нахож дения жгута на конечно­
сти меньш е и составляет Ь5 и 1 ч соответственно.
П ри транспортировке пострадавш его в лечебное учреж де­
ние в течение более чем 1,5—2 ч жгут следует на короткое вре­
мя (10—15 м и н ) периодически снимать для восстановления
коллатерального артериального кровотока, придавливая по­
вреж денны й сосуд тупф ером в ране или производя пальцевое
приж атие артерии. Затем ж гут наклады ваю т вновь, но несколь­
ко выш е или ниж е того места, где он находился. В последую­
щем, при необходимости, процедуру снятия жгута повторяю т
зим ой через каж ды е 30 мин, а летом — 50—60 мин.
Ранее ш ироко использовались матерчатые жгуты, которые
представляли собой ленту из плотной ткани ш ириной 3 см с
металлической пряж кой и деревянной закруткой. Э тот вид
жгута не потерял своего значения и в настоящ ее время. Ленту
жгута наклады ваю т вокруг конечности выше места кровоточа­
щ ей раны, продеваю т в пряж ку и затягивают, как поясной ре­
мень. Вращ ением закрутки обеспечиваю т необходимую силу
сж атия тканей до прекращ ени я кровотечения. Закрутку затем
ф иксирую т в специальны х пазах ленты жгута или бинтом. Су­
щ ественным недостатком матерчатого жгута является отсут­
ствие эластичности, что приводит к более тяж елому дополни­
тельному травм ированию тканей.
П ри отсутствии специальны х жгутов можно использовать
подручны е материалы: косынку, салфетку, пояс, галстук, ре­
мень (рис. 7.10), которы м и обвязы ваю т конечность выш е места
ранения. В образовавш ую ся петлю вставляю т палочку, кото­
рую закручиваю т до того момента, пока не прекратится крово­
течение (рис. 7.11). Для предупреж дения раскручивания концы
палочки надеж но ф иксирую т к конечности кусочком бинта,
марли, носовы м платком и т.д. И м провизированную закрутку
наклады ваю т на одежду или на м ягкую подкладку, а контроль
за ней проводят по тем ж е правилам, которые используются
9
Зак. 3106
257
Рис. 7.10. И сп о л ьзо в ан и е п о я сн о го р е м н я в кач естве кровоостан авл и ваю щ его
жгута:
а. б. в. г —этапы наложения жгута; д, е —подготовка двойной петли
при налож ении жгута. Н и в коем случае нельзя использовать в
качестве подручного материала очень тонки е и ж есткие пред­
меты (проволоку, тонкую веревку), так как при круговом пере­
тягивании конечности они вы зы ваю т глубокие повреж дения
мягких тканей.
Л учш им и способами врем енной остановки кровотечения
все ж е следует считать те, которы е производятся в самой ране.
Э то налож ение кровоостанавливаю ­
щ его заж им а на кровоточащ ий сосуд
или внутреннее ш унтирование по­
в р еж д ен н о го сосуда. О днако оба
этих м етода могут быть выполнены
только врачом при наличии необхо­
дим ого оснащ ения.
Н алож ение кровоост анавливаю ­
щ
их
заж имов на кровоточащие сосу­
Рис. 7.11. О ста н о в к а к р о во те­
ч ен и я с п о м о щ ью жгута-за­ ды ш ироко используется в хирургиче­
крутки
ской практике. При этом нельзя на258
кладывать их вслепую, иб о эт о н еэф ф екти вн о и часто приво­
дит к повреж дению к а к сам ого сосуда, та к и структур, распола­
гающ ихся рядом с ним. Кровоостанавливаю щ ие заж им ы могут
быть такж е с успехом при м ен ены при кровотечении и з сосу­
дов, расположенны х глубоко в ране. О днако следует помнить,
что это т способ при транспортировке может привести к реци­
диву кровотечения вследствие вы скальзы вания повреж денно­
го сосуда и з бранш ей заж им а.
В нут реннее ш унт ирование сосуда является способом восста­
новления кровообращ ения п р и повреж дении крупных арте­
риальны х сосудов. В оба кон ца повреж денной артерии вводят
эластическую трубку, которую ф иксирую т лигатурами. П о та­
кому временному ш унту восстанавливается артериальное кро­
вообращ ение, которое м ож ет ф ункционировать о т нескольких
часов д о нескольких суток.
Окончательная остановка кровотечения
О кончательная остановка кровотечения производится вра­
чом в лечебном учреж дении. О на осуществляется механически­
ми, ф изическим и, химическими, биологическими и комбини­
рованными методами.
Выбор каж дого и з них зависит от ряда условий. Так, при на­
ружном кровотечении прим еняю тся в основном механические
методы, а при внутреннем, если не производится оперативное
вмешательство, используются ф изические, химические, биоло­
гические и комбинированны е.
Механические методы. С амы м распространенны м и надеж­
ным способом остановки кровотечения в хирургии до настоя­
щ его врем ени остается перевязка (лигирование)
сосуда в ране (рис. 7.12). Д ля это й цели на кро­
воточащ ий сосуд наклады ваю т кровоостанав­
ливаю щ ий заж им, после чего сосуд перевязыва­
ют. Ч ащ е перевязку сосуда делаю т при хирурги­
ческой обработке раны или во время операции.
П ри повреж дениях крупных сосудов необходи­
мо перевязы вать как центральны й, так и пери­
ф ерические концы.
В тех случаях, когДа кровоточащ ий сосуд
невозм ож но выделить, захватить кровоостанав­
ливаю щ им заж им ом и перевязать, прибегаю т к
обшиванию сосуда Z-образным, или «кисетным», рис
Ц 2. Перевяз­
ПеревязРис. 7.12.
ШВОМ (рис. 7.13).
ка сосуда в ране
9*
259
П еревязка сосуда на прот яж ении
{метод Гунтера) прим еняется при не­
возм ож ности обнаруж ения концов со­
суда в ране, а такж е при вторичных
кровотечениях, когда аррозированны й
сосуд находится в воспалительном ин­
фильтрате. Д ля этой цели вы ш е места
повреж дения производят разрез, обна­
ж аю т и перевязы ваю т соответствую ­
Рис. 7.13. О бш и ван и е сосуда щ ую артерию (рис. 7.14). П еревязка со­
судов на протяж ении не гарантирует
надеж ной остановки кровотечения, так как при это м кровь м о ­
ж ет поступать по коллатералям в пери ф ерический конец по­
вреж денной артерии, которы й не перевязан и будет продол­
ж ать кровоточить. К ром е этого, при перевязке на протяж ении
лигируется более крупны й артериальны й ствол, возм ож но с вы­
клю чением коллатералей, что грозит опасностью наступления
некроза в зоне его кровоснабж ения. О дноврем енная перевязка
сосуда на протяж ении и в ране лучш е обеспечивает остановку
кровотечения и гарантирует защ иту о т повторны х кровотече­
ний. В некоторы х случаях возникает необходимость в исполь­
зовании эндоваскулярны х хирургических вмеш ательств, когда
производится перевязка кровоточащ его сосуда эндопетлей.
Закручивание сосуда используется при повреж денны х сосу­
дах небольш ого калибра. Сосуд мож но захватить кровоостана­
вливающ им заж им ом и вращ ательны ми движ ениям и закру­
тить. П одобного рода м анипуляция прим еняется очень редко
и чащ е всего п р и хирургической обработке ран и оперативном
вмешательстве. П ри закручивании сосуда ликвидируется его
просвет, разруш ается интим а, что способствует ф орм ирова­
нию прочного тром ба и остановке кровотечения.
Тампонада раны используется при кровотечении из сосудов
мелкого калибра. М арлевы е там п оны прим еняю тся к ак сухи-
Рис. 7.14. П ер ев я зк а сосуд а н а п ротяж ен и и
ми, так и см оченны м и различны м и растворами. Типичным
примером остановки кровотечения данны м методом является
передняя и задняя там понада носа при кровотечении. В каче­
стве тампонов могут использоваться биологические ткани:
больш ой сальник, мы ш цы и др.
Клипирование кровоточащ их сосудов металлическими скоб­
ками прим еняется в тех случаях, когда кровоточащ ий сосуд
трудно или невозм ож но перевязать. Э тот метод ш ироко приме­
няется при лапаро- и торакоскопических вмешательствах, а так­
же в нейрохирургии.
П ри кровотечениях в полости организм а, когда не могут по­
мочь другие методы окончательного гемостаза, прибегаю т к
удалению части или всего органа. Н апример, резекция 2/3 же­
лудка п ри кровоточащ ей язве, спленэктом ия при разры ве селе­
зенки и т.д.
Искусственная эмболизация сосудов используется при ле­
гочных, желудочно-киш ечных кровотечениях и кровотечениях
из сосудов головного мозга. О на вы полняется с пом ощ ью лизирую щ ихся (желатиновы й, м ы ш ечны й гом огенат) и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.
П ри окончательной остановке кровотечения из крупной ар­
терии или вены с целью восстановления целостности сосуда,
зам ещ ения разм озж енного или патологически изм ененного
участка его во время операции могут быть прим енены сосуди­
стый шов, вшивание сосудистого протеза или аутовены (рис.
7.15, 7.16). П ри сш ивании повреж денны х сосудов или сосуди­
стого протеза идеальным является соединение «конец в конец».
П ри краевых повреж дениях сосудов наклады ваю т боковой
сосудистый шов, укрепляя его с пом ощ ью ф асц и и или мышцы,
Рис. 7.15. Сосудистый шов по А.Каррелю
261
Рис. 7.16. Вшивание сосудистого протеза для замещения
бифуркации аорты
или ж е использую т заплаты из ф асции, апоневроза, стенки
вены и т.д.
-Пломбировка сосудов —это метод гемостаза, которы й прим е­
няется при кровотечениях из сосудов губчатого вещ ества ко­
стей, наприм ер при вы полнении трепанации черепа, когда по­
вреждаю тся и кровоточат диплоэтические вены в костях свода
черепа. П лом бировку сосудов вы полняю т стерильной пастой,
которую втираю т в кровоточащ ую поверхность губчатого веще­
ства кости. П аста состоит из 5 частей параф ина, 5 частей вос­
ка и 1 части вазелина.
Физические методы. В настоящ ее время в распоряж ении хи­
рурга имею тся сам ы е разнообразны е приборы, использую щ ие
ф изические ф акторы остановки кровотечения.
Диат ермокоагуляция (рис. 7.17) является одним и з основ­
ных методов остановки кровотечения, которы й прим еняется
при кровотечениях из повреж денны х сосудов подкож ной ж и­
ровой клетчатки, мы ш ц, мелких сосудов головного мозга, па­
ренхиматозны х органов и т.д. М етод основан на использова­
нии токов ультравысокой частоты , вызываю щ их коагуляцию
белков крови и стен ки сосуда.
Вследствие разцрй проводимости
тканей тепловой эф ф ек т возникает
преж де всего в крови, а затем уже в
стен к е сосуда. Д иатерм окоагуля­
ци ю нельзя прим енять вблизи от
крупных сосудов и нервов, а такж е
металлических инородны х тел, так
ка к сосуды и нервы могут бы ть по­
вреж дены от воздействия сильного
тепла, а металлическое инородное
тело, нагреваясь, м ож ет вызвать
Рис. 7.17. Диатермокоагуляция ожог окруж аю щ их тканей.
262
М икроволновый нож представляет собой инструмент, позво­
л яю щ и й концентрировать вы сокоэнергетическое микроволно­
вое поле вокруг режущ его края острия. Благодаря поглощ ению
м икроволн тканям и, м етод обеспечивает глубокую коагуля­
цию , что особенно необходимо для остановки паренхим атозно­
го кровотечения.
Ультразвуковой нож представляет собой хирургический ин­
струмент, основанны й н а эф ф ек те ультразвука, одновременно
позволяю щ ий рассекать ткан и и приж игать кровоточащ ие со­
суды, обеспечивая эф ф екти вн ы й гем остаз п р и пересечении со­
судов до 3 м м в диам етре без использования клипс или лигатур.
Аргоновый лучевой коагулятор использует концентрирован­
ны й пучок ионизированного аргона для воздействия на ткани
электрического то ка вы сокой частоты без непосредственного
контакта. Э тот м етод использую т для остановки кровотечения
к а к из поверхностных ран, так и из паренхиматозных органов
(печени, почек, селезенки). А ргоновы й лучевой коагулятор
обеспечивает более эф ф ек ти вн о е приж игание сосудов, чем
электронож , и характеризуется м еньш им повреж дением окру­
ж аю щ их т к а н е й .'
Л азеры использую т для рассечения, испарения и одновре­
м енной коагуляции нам еченного участка без повреж дения
окруж аю щ их тканей. М еханизм действия лазера заклю чается в
накоплении энергии в кровоточащ ем сосуде и стимуляции
сверты вания. И спользование лазера сопровож дается хорош им
гемостазом, что позволяет прим енять его п р и эндоскопиче­
ских и открытых хирургических вмешательствах.
Криохирургия, или ж е местное прим енение ни зкой темпера­
туры, используется при операциях н а сильно васкулязированных органах (мозг, печень, почки ), особенно при удалении опу­
холей. М етод основан на локальном зам ораж ивании тканей,
ч то способствует гемостазу.
П р и диф ф узн ом кровотечении из костной раны или парен­
хим атозного органа м ож но использовать приклады вание к ра­
невой поверхности салф еток, см оченны х горячим изотониче­
ским раствором натрия хлорида.
В клинической практике ш ироко прим еняю т прикладыва­
ние пузыря со льдом при подкож ны х гематомах и глот ание ку­
сочков льда при желудочном кровотечении.
Химические методы. Х им ические методы остановки крово­
течения основаны на прим енении сосудосуживаю щ их, умень­
ш аю щ их проницаем ость сосудистой стенки и повы ш аю щ их
свертываемость крови лекарственны х средств.
263
К средствам, повышающим свертываемость крови, относится
10% раствор кальция хлорида, который вводится медленно вну­
тривенно по 10 мл. Ионы кальция, являясь одним из компонентов
свертывающей системы, стимулируют тромбообразование. Кро­
ме этого, препарат понижает проницаемость сосудистой стенки и
повышает тонус периферических сосудов, что усиливает сосудистыЙ*компонент гемостаза. Аналогичным действием обладает
кальция глюконат, который применяют также внутривенно в виде
10% раствора по 10 мл или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Л окальное использование таких препаратов, как эпинефрин
и адреналин вызывает вазоконстрикцию в зоне повреж дения,
что способствует ум еньш ению кровопотери и ф орм ированию
тромба. О днако длительное прим енение этих препаратов мо­
жет привести к их всасыванию , систем ны м гипертензионны м
эф ф ектам и усилению кровотечения. П оэтом у в настоящ ее
время прим енение этих препаратов ограничено стоматологией,
отоларингологией и эндоскопической практикой при кровото­
чивости слизистых оболочек.
Гемостатическое действие г-аминокапроновой кислоты (ами■
нокапрон, эпсикапрон) основано на ингибировании ф ибринолиза (угнетает действие плазм ина). П рим еняется внутривенно
для остановки кровотечений при повы ш енной ф ибринолитической активности плазм ы при оперативных вмешательствах
на печени, поджелудочной железе, предстательной железе, лег­
ких и массивном переливании ком понентов крови.
Транексамовая кислота ( трансамча) ингибирует действие
активатора плазм ина и плазм иногена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанны х с повыш ением
ф ибринолиза. Вводится внутривенно и з расчета 10—15 м г/кг
массы тела. Гемостатический эф ф ек т превосходит таковой в
сравнении с ам инокапроновой кислотой. Следует отметить,
что систем ны е ингибиторы ф ибринолиза значительно увели­
чиваю т возм ож ность тром бообразования не только в месте
кровотечения, но и во всем организм е, что значительно увели­
чивает риск тромбоэмболических осложнений.
Десмопрессин (адиуретин, минирин, эмосинт) является синте­
тическим аналогом антидиуретического горм она задней доли
гипоф иза (АДГ, вазопрессина). Гемостатическое действие ос­
новано на стимуляции образования ф актора Виллебранда и
ф актора VIII. П ри внутривенном введении эф ф ек т наступает в
течение 20—30 мин, достигая максимума через 2 ч при дозиров­
ке 0,4 мкг/кг.
264
Этамзилат натрий (дицинон) оказы вает активирую щ ее
влияние на ф орм ирование тром бопластина. Э ф ф е к т его про­
является через 5—15 м ин после внутривенной инъекции в дозе
250—500 мг, а м аксим альны й э ф ф е к т достигается через 1—2 ч
после введения.
Ж елатиновые губки (спонгостан, жельфоум) им ею т однород­
ную и пористую структуру, изготавливаю тся из вы суш енной
очищ енной ж елатиновой пены. Л окальны й гемостатический
э ф ф ек т основан н а активации тромбоцитов, попадаю щ их в
поры губки, ф орм ировании тром боцитарного агрегата н а ее
поверхности и образовании ф ибринового сгустка. Д анны е
средства идеальны при капиллярны х, паренхиматозных и ве­
нозны х кровотечениях в стоматологии, малой проктологии, аб­
дом инальной хирургии, отоларингологии и гинекологии. П ол­
ная биодеструкция губок наступает через 3—5 недель.
Препараты целлюлозы (гемостаз, оксицелодекс, серджисел) —
порош ки, состоящ ие и з окисленной целлюлозы, полиглю кина
и воды. Готовятся непосредственно перед прим енением и ис­
пользую тся в качестве гемостатического плом бировочного ма­
териала в стоматологии, а такж е при пункционны х транскутанны х биопсиях паренхиматозны х органов.
С гемостатической целью м естно прим еняю т раствор сере­
бра нитрата в разведении 1:200, 3% раствор водорода пероксида.
Биологические методы. Б и ологи чески е препараты , при­
меняем ы е для остановки кровотечения, делятся на препараты
общ его (резорбтивного) и местного действия.
П репарат ы резорбтивного действия чащ е всего исполь­
зую тся п р и внутренних кровотечениях.
В качестве сосудосуж иваю щ их средств пр и м ен яю т эк­
стракт спорыньи по 25 капель 2 - 3 раза в день внутрь, эк­
стракт калины обыкновенной ж и дкий по 20—40 капель 2—3 раза
в день в день внутрь, экстракт водяного перца ж идкий п о 30—
40 капель в д ен ь внутрь. П оследних два препарата чащ е всего
назначаю т при маточны х кровотечениях.
Препараты витамина К (менадиона натрия бисульфит) по­
вы ш аю т сверты ваемость крови за счет усиления вы работки в
печени ф акторов: II (протром би на), VII (проконвертина),
IX (плазм енного тром бопластина) и X. Э ф ф е к т проявляется
через 16—18 ч после внутрим ы ш ечного введения 2 мл водного
раствора препарата. В наш ей стране известен под торговы ми
названиям и викасол, менадион.
9а
Зак. 3106
265
Д ля уменьш ения проницаем ости сосудистой стен ки исполь­
зуют витамин Р (рутин) и витамин С (аскорбиновую кислоту).
Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал, ингитрил) являет­
ся ингибитором ф ибринолиза, инактивирует протеиназы плаз­
мы и тканей, в том числе и калликреин. П рим еняется при вто­
ричном гиперф ибринолизе в высоких дозах (д о 1 ООО ООО ЕД).
.Для общего гемостатического дейст вия такж е использую т
следую щ ие препараты.
Свежезамороженную плазму получаю т путем центрифугиро­
вания или плазм аф ереза из цельной донорской крови. Гемостатический э ф ф е к т ее основан на высоком содерж ании ф акто­
ров сверты вания крови и их ингибиторов.
Концентрат фактора V III (антигемофильный фактор А, К о
эйт-ДВИ) получаю т из донорской плазмы. К атализирует реак­
цию превращ ения протром бина в тром бин и способствует об­
разованию ф ибринового сгустка. П ри внутривенном введении
40—50 М Е /к г эф ф ек т наступает в течение 15 м ин и обеспечи­
вает повы ш ение ф актора V III на 80—100%. П оказан и я к введе­
нию препарата ограничены . В основном прим еняется для про­
ф илактики кровотечений в предоперационном периоде у лиц,
страдаю щ их гемофилией.
Криопреципитат такж е является продуктом обработки и
концентрации донорской плазмы. П репарат содерж ит ф акто­
ры сверты вания крови (VIII, X III, Виллебранда, ф ибриноген и
ф и б рон екги н ) и прим еняется при деф и ц и те указанны х ф акто­
ров и ДВС-синдроме.
П ри капиллярны х и паренхим атозны х кровотечениях ис­
пользую т гемост ат ические препараты местного действия.
Тромбин — препарат, получаем ы й и з донорской крови, спо­
собствует переходу ф ибр и н о ген а в ф ибрин. Раствором тромби­
на пропиты ваю т марлевые салф етки, которы е наклады ваю т на
кровоточащ ую поверхность.
Фибриновый клей («Тиссукол Кит», «Берипласт»), основным и
ком понентам и которого являю тся ф ибриноген, ф акто р X III и
тромбин, вы деляю щ иеся и з д онорской плазмы. П ри нанесении
на раневую поверхность происходит полим еризация клея с об­
разованием эластичной ф ибриновой пленки. В ходе заживле­
ния раны образовавш иеся ф ибриновы й сгусток полностью
рассасывается. Клей прим еняется в хирургической практи­
ке для остановки паренхим атозны х и капиллярны х кровоте­
чений, герм етизации анастом озов, склеивания и ф иксац ии
тканей.
266
Фибринную пленку, изготовленную из ф ибриногена и тром­
бина, н ан осят на кровоточащ ую поверхность.
Коллагеновые пластинки («Тиссу Флайс», коллагеновая гемостатическая губка, «Колапол») — ш ироко распространенны е
местные гем остатические средства, кровоостанавливаю щ ий
эф ф ек т которых основан на агрегации тромбоцитов на разветв­
ленной сети коллагеновых волокон пластины . П рим еняю тся в
общ ехирургической практике для остановки паренхиматозных
и капиллярны х кровотечений, остановки кровотечения из си­
нусов твердой мозговой оболочки и костномозговы х каналов.
Н ередко комбинирую тся с антисептическим и препаратам и и
антибиотикам и.
Губка гемостатическая коллагеновая, состоящ ая и з коллаге­
на, ф урацилина и борной кислоты , оказы вает гемостатическое
действие, стимулирует восстановление тканей и полностью
рассасывается в полости или ране. Губка используется для мест­
н ого гемостаза п р и операциях на паренхиматозны х органах,
после лазерной операции п о поводу эрози и ш ейки м атки, для
остановки п остэкстракц ионн ого альвеолярного кровотечения
и носовых кровотечений. О н а м ож ет бьггь использована к а к ра­
невое покры тие при лечении ран, троф ических язв и пролеж­
н ей в общ ей хирургии, гинекологии. Для борьбы с кровотече­
нием из ин ф и цированн ы х ран используется антисептическая
гемостатическая губка, насы щ ения антибиотикам и.
О дним из сам ы х надеж ны х локальны х гем остатических
препаратов является «Тахокомб», состоящ ий и з коллагеновой
пластины , п окры той сухими ф иб риногеном , тром бином и апротенином . П осле кон такта с раневой кровоточащ ей поверх­
ностью ф акто р ы сверты вания растворяю тся и создаю т проч­
ны е связи меж ду коллагеном и раневой поверхностью . О дно­
врем енно тром бин катализирует превращ ение ф и б ри н оген а в
ф и б ри н , а ап р отенин то р м о зи т ф ибринолиз. П олная биодеге­
нерация пластины происходит в организм е в течение 3—6 не­
дель. И спользуется в качестве м естного гем остатика в общехи­
рургической практи ке при кровотечениях из паренхим атоз­
ных органов, для гем остаза в местах проколов и других опера­
тивны х пособиях.
Хорош им местны м кровоостанавливаю щ им средством при
кровотечении из паренхим атозны х органов является свобод­
ная пересадка на кровоточащ ий участок кусочка органической
ткани, богатой тром бокиназой (м ы ш цы , сальника, ф асции, ж и­
ровой ткани).
9а*
267
7.5. Основные принципы лечения острой
кровопотери
К основны м принципам лечения острой кровопотери следу­
ет отнести:
• ^исполнение окончательного гемостаза, используя опера­
тивны й м етод и препараты гиперкоагулирующ его действия;
• восстановление объема циркулирую щ ей крови и ликвида­
цию гиповолемии;
• обеспечение на долж ном уровне центрального кровоснаб­
жения;
• ликвидацию наруш ений м икроциркуляции и восстановле­
ни е перф узии тканей;
• повы ш ение кислородной емкости крови;
• норм ализацию транскапиллярного обмена;
• улучш ению реологических свойств крови;
• коррекцию наруш ений ды хания, транспортной ф ункции
крови и ликвидацию гипоксии;
• восстановление наруш ений ки сло тн о о сн о вн ого состоя­
ния и водно-электролитного баланса;
• норм ализацию коагулирую щ их свойств крови;
• поддерж ание энергетического баланса организм а в постгеморрагическом периоде.
О стан овка кровотечения является одним из непрем ен­
ных условий эф ф ек ти вн о го лечени я наруж ной и внутренней
кровопотери. О н а долж на бы ть нем едленной, т а к к а к исхо­
ды л ечени я пострадавш их, ранены х и больных с остры м кро­
вотечением находятся в прям ой зависим ости от сроков гемо­
стаза.
Л ечение острой кровопотери долж но бьггь ранним , ком п­
лексны м , направленны м н а активацию защ итны х реакц ий и
устранение патологических наруш ений, тесн о связанны м со
стадиям и гем оррагического ш ока.
Глава 8
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
И ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ
Успехи соврем енной м едицины и особенно хирургии во
многом связаны с переливанием крови, ее ком понентов или
препаратов. В озрастаю щ ий транспортны й травматизм, лю бые
катастроф ы и военны е конф ликты сопряж ены с резким увели­
чением потребностей в донорской крови. В настоящ ее время в
мире каж дую секунду появляется человек, которы й нуждается
в переливании крови или ее компонентов. Н есм отря на огром­
ны е достиж ения соврем енной хирургии и реаним атологии, во
многих случаях ж и зн ь человеку удается спасти только путем
переливания крови о т другого человека.
О ткры тие групп крови, определение ее слож ного антиген­
ного состава, развитие методов консервирования и ф ракц и о­
нирования д онорской крови являю тся вы даю щ им ися достиж е­
ниям и мировой цивилизации XX в.
В течение нескольких десятков лет цельная кровь считалась
универсальной трансф узионной средой, обладаю щ ей м ного­
сторонним действием. Ее ш ироко использовали не только с це­
лью зам естительной терапии п р и ш оке, кровоп отере и анеми­
ческих состояниях, но и к ак средство стим уляции различны х
органов и систем организм а, дезинтоксикации, гем остаза и па­
рентерального питания. С толь ш ирокое и неоправданное пере­
ливание крови приводило не только к отсутствию ожидаемого
лечебного эф ф ек та, н о и нередко представляло определенную
опасность: реципиент получал пом им о эритроцитов ф ункцио­
нально неполноценны е тром боциты и лейкоциты , иммуноагресеивны е лим ф оциты , антитела и антигены , бактерии и ви­
русы, которы е порой являлись причиной посттрансф узионны х
реакций, ослож нений и нередко неизлечимы х заболеваний.
Соврем енны е подходы к трансф узионной терапии основы­
ваются на принципе возм ещ ения конкретных, недостаю щ их ор­
ганизму ком понентов крови при то й или и н о й патологии. Э то
привело к развитию и внедрению ком понентной гемотерапии.
Д аж е рациональное прим енение ко м п онентной гемотранс­
ф узии не устраняет ее опасны е последствия. П оэтом у при на­
269
значении гемотерапии врач долж ен быть уверен в необходимо­
сти данного лечения и взвесить соотнош ение ож идаем ого ле­
чебного эф ф ек та и возм ож ного риска. О днако следует при­
знать, что во многих случаях избежать гем отрансф узии не
представляется возможным.
. *■
8.1. История переливания крови
Е щ е в древние времена лю ди проявляли серьезны й интерес
к крови, видели кровь к ак источн ик всех ж и зненн ы х сил и пы­
тались использовать ее для исцеления. О днако до XVII в. пере­
ливание крови практически не производилось, а о на использо­
валась в основном для лечения ран.
Н ачиная с XVII в. проводились эксперим енты на ж ивот­
ных. С деланы попы тки переливания крови ж ивотны х душев­
нобольны м лю дям . В 1667 г. к Ж .Б . Д ени, знам енитом у врачу
ф ранцузского короля Л ю довика XIV, привели буйного сума­
сш едш его п о им ени А. М оруа. Ж .Б . Д ени, казалось, знал, как
исцелить безумного: перелить ему кр о вь ягненка, которая, по
его м нению , долж на была оказать успокаиваю щ ее действие на
больного. Н о для А. М оруа все обернулось печально. П равда,
после второго переливания ему стало лучш е, н о вскоре им сно­
ва завладело безумие, и через короткое врем я это т ф ранцуз
умер.
...
Х отя позднее и установили, что А . М оруа на самом деле
умер в результате отравления м ы ш ьяком , во Ф ранции разгоре­
лись споры по поводу опы тов с кровью ж ивотны х, которые
проводил Ж .Б . Д ени. В кон це концов, в 1670 г. н а эту процеду­
ру наложили запрет. Со временем такое ж е решение принял анг­
лийский парлам ент и даж е П ап а Рим ский. В течение следую­
щ их 150 лет о переливании крови практически н е вспоминали.
К концу XVII столетия в Европе вы полнено всего 20 перелива­
ний крови больным.
Д о M X в. одним из основны х препятствий на пути развития
хирургии явилось неумение бороться с кровотечением и отсут­
ствие методов лечения острой анем ии. Э то заставило врачей
снова вернуться к переливанию крови. Важную роль в этом воп­
росе сыграл английский акуш ер Д ж . Бланделл. О н усоверш ен­
ствовал хирургические приемы , использовал самы е новы е ин­
струменты и настаивал на переливании только человеческой
крови. В 1819 г. он произвел первое переливание крови от че­
270
ловека человеку и предложил специальны й аппарат для гемо­
трансфузии.
Н о в 1873 г. польский врач Ф. Гезеллиус охладил интерес к
переливанию крови пугаю щ им откры тием: больш е половины
тех, кому делалось переливание, умирали. Узнав об этом, име­
нитые врачи начали подвергать этот метод критике. П ерелива­
ние крови вновь утратило популярность.
Затем в 1878 г. ф ранцузский врач Ж . Аием предложил в ка­
честве кровезаменителя использовать специально приготов­
ленны й соляной раствор. В отличие от крови этот раствор не
давал побочны х эф ф ектов, он не сворачивался и его можно
было легко перевозить. Вполне понятно, что соляной раствор
Ж . А иема начали повсеместно использовать. Удивительно, но
вскоре вновь стали отдавать предпочтение крови.
В 1901 г. венский бактериолог К. Л андш тейнер откры л три
группы крови человека (А, В, С ). О н разделил всех лю дей на
три группы по способности сы воротки и эритроцитов к изогемагглю тинации (склеиванию эритроцитов). О днако в 1902 г.
сотрудники К. Л андш тейнера А. Д екастелло и А. Ш турли вы­
явили людей, группа крови которых отличалась от эритроци­
тов и сы вороток упомянутых трех групп. Э ту группу они рас­
сматривали как отклонение от схемы К. Ландштейнера. В 1907 г.
чеш ский учены й Я. Я нский доказал, что новая группа крови
является сам остоятельной и все лю ди по иммунологическим
свойствам крови делятся не на три, а на четы ре группы, и обоз­
начил их рим ским и ц и ф рам и (I, II, III и IV).
Э ти откры тия дали объяснение, почему не все группы кро­
ви совместимы друг с другом. Н еудивительно, что в прош лом
очень м ногие переливания заканчивались трагически. Теперь
стало понятно, что группа крови д онора долж на быть совме­
стим а с группой крови реципиента. В 1930 г. за откры тие изо­
антигенов эритроцитов человека и групп крови К. Ландш тей­
нер был удостоен Н обелевской прем ии.
Во время П ервой м ировой войны кровь в огром ном количе­
стве переливали ранены м солдатам. Кровь, к а к известно, бы­
стро сворачивается, и сначала ее было практически невозмож­
н о доставить на поле боя. П оэтом у вторым важны м этапом в
гем отрансф узиологии является откры тие Ю стеном (1914 ) спо­
собности цитрата натрия предотвращ ать сверты ваемость кро­
ви, что позволило начать научно обоснованны е гемотрансф у­
зии. Э то было важнейш ее собы тие в истории переливания кро­
ви, так к ак сделало возмож ны м консервирование и хранение
271
донорской крови. Ц итрат натрия как составная часть консер­
вантов крови используется и до настоящ его времени.
В этом ж е году русскими исследователями В.А. Ю ревичем
и Н .К . Розенбергом в эксперим енте впервые вы полнен плазмаф ерез. В гем отрансф узионной практике плазм аф ерез стал про­
водиться только с 1946 г.
В *1925 г. Бехер, основы ваясь на бактерицидном действии
ультрафиолетовых лучей, предположил, что им и м ож но воз­
действовать на м икроорганизм ы , находящ иеся в кровотоке
при общ ей гнойной ин ф екции . Впервы е кровь, облученная
УФЛ, была реинф узирована в 1928 г. больной после септиче­
ского аборта, у которой ранее проводим ое лечение было безус­
пеш ны м. П осле этого больная выздоровела.
В бывшем Советском С ою зе в Л енинграде в 1926 г. был ор­
ганизован первы й в м ире институт переливания крови, 1 мар­
та 1926 г. была сф орм и рована первая группа доноров. О ргани­
зация службы переливания крови способствовала развитию хи­
рургической помощ и. С истем а донорства в Республике Бела­
русь и в настоящ ее время является одной из лучш их.
В 1928 г. В.М. Ш ам ов предложил переливание трупной кро­
ви. Ч ер ез 2 года С.С. Ю дин впервы е произвел переливание
трупной крови человека.
В 1940 г. К. Ландш тейнер и А. Винер открыли резус-фактор —
новый агтлю тиноген второй п о значим ости антигенн ой систе­
мы, играю щ ей важную роль в иммуногематологии. П рактиче­
ски с этого момента во всех странах м ира стали интенсивно
изучать антигенны й состав крови человека.
К ром е уже известных эритроцитарны х антигенов в 1953 г.
были откры ты тром боцитарны е антигены . В 1954 г. Ж . Д оссе
с сотрудниками выявили лейкоцитарны е антигены, а в 1956 г. —
откры ли системы антигенов гистосовместимости лейкоцитов
человека — H LA , что позволило производить типирование тка­
ней (Н обелевская прем ия по иммуногенетике, 1980 г.).
Во второй половине XX в. стали разрабатываться способы
консервирования крови, внедряться в практику препараты на­
правленного действия, возник вопрос о создании искусствен­
ной крови и плазмы. В это ж е время начинается интенсивная
работа по созданию кровезаменителей. П олучены препараты,
вы сокоэф ф ективны е по своим заместительны м ф ункциям и ли­
ш енны е антигенных свойств. В 1966 г. группой сотрудников
Ц ентрального научно-исследовательского института гематоло­
гии и переливания крови (С.В. Скуркович и соавт.) впервые
была получена гиперим м унная стаф илококковая плазма.
272
К онец XX столетия (80—90-е гг.) ознам еновался значитель­
ны ми достиж ениям и в области ф р акци онировани я донорской
крови с внедрением автоматических сепараторов и соверш ен­
ствованием методов консервирования, что позволило иметь за­
пасы различных клеток крови. Благодаря успехам химической
науки появилась возм ож ность синтезировать соединения, вы­
полняю щ ие ф ункции отдельных ком понентов крови организ­
ма человека. Больш им достиж ением науки в будущем явится
создание искусственной крови. И нтенсивны е исследования в
этом направлении ведутся во многих странах мира.
С овременная трансфузиология обладает многим и эф ф ектив­
ными методами коррекции состава и ф ункции крови, способна
влиять на ф ункции различных органов и систем пациента.
П оявление способов восполнения кровопотери значитель­
н о расш ирило возм ож ности хирургии. Э то позволило не толь­
ко спасать пациентов о т массивны х кровотечений, но и выпол­
н ять больш ие травм атичны е хирургические вмешательства.
В настоящ ее время сф орм и ровалась отдельная отрасль, спе­
циальная дисциплина, рассм атриваю щ ая сам ы е разнообраз­
ны е аспекты переливания крови, ее ком понентов и замените­
л ей — трансфузиология.
Трансфузиология (о т лат. transfusio — переливание, смеш ива­
ние, logos — учение) — раздел м едицинской науки об управле­
н и и ф ункциям и организм а путем целенаправленного воздей­
ствия на м орф ологический состав крови с пом ощ ью перелива­
н и я цельной крови, ее ком понентов, кровезам енителей и дру­
гих средств.
Гемотрансфузия — переливание цельной крови или ее ком­
понентов.
8.2. Агтлютиногены и агглютинины
(изосерологические свойства крови)
Группа крови и резус-принадлежность человека являю тся
генетически обусловленными признакам и, не м еняю щ им ися в
течение ж и зн и . О ни зависят о т антигенного состава, т.е. специ­
ф ических белков ф орм ен ны х элементов крови (эритроцитов,
лейкоцитов и тром боцитов).
И зучением антигенны х свойств групп крови человека зани­
мается специальная наука, носящ ая название изосерология.
В последние годы это т раздел м едицины бурно развивается в
27 3
связи с тем, что достиж ения изосерологии необходимы во мно­
гих областях практического здравоохранения. Н апример, без
определения группы крови больного (рецип иента) и донора
нельзя заним аться вопросам и пересадки органов. Д остиж ения
изосерологии помогаю т по-новому рассматривать некоторы е
вопроры антенатальной охраны плода и т.д.
В настоящ ее время в результате многочисленны х исследова­
ний в крови человека обнаружено более 500 различны х антиге­
нов, причем больш е половины и з них находится н а поверхно­
сти эритроцитов. Э ритроцитарны е антигены (агглю тиногены )
группируются по системам: ABO (ABO), R hesus (R h), Kell (Kel),
Duffy (Fy), K idd (Jk), Lewis (L e), P ( P I ) , M N Ss (M N S ), Lutheran
(L u) и др. О ни являю тся по структуре полисахаридами, термо­
стабильны , длительное время сохраняю тся в вы суш енном со­
стоянии.
Д ругие ф орм ен ны е элем енты крови (лейкоциты и тром бо­
циты ) содерж ат свои антигены , обладаю щ ие тканевой и инди­
видуальной специф ичностью . Н аибольш ее клиническое значе­
ние им ею т антигены лейкоцитов системы H L A (H um an Leuco­
cyte A ntigen), которы е назы ваю т антигенам и гистосовместимо­
сти. Различное сочетание более чем 120 антигенов дан н ой си­
стемы образует 50 млн лейкоцитарны х групп крови. HLA-систе­
ма имеет большое значение при трансплантации тканей, перели­
вании лейкоцитарной и тром боцитарной массы. Различие мате­
ри и плода по антигенам HLA-системы при повторных беремен­
ностях могут привести к выкидыш у или гибеЗш плода. И ммуно­
логическое исследование, позволяю щ ее определить антигены
гистосовместимости, назы ваю т тканевым тит рованием.
Сущ ествую т такж е плазм енны е антигены , которы е распола­
гаю тся н а поверхности молекул белков. В настоящ ее время их
разделяю т на 10 групп.
К ом бинации различны х антигенов образую т более 1,5 млрд
групп крови. Вполне возмож но, что каж дом у человеку прису­
щ а своя индивидуальная антигенная принадлеж ность крови, и
только однояйцовы е близнецы им ею т абсолю тно одинаковы е
группы крови.
О днако в клинической практике и в настоящ ее время кровь
человека подразделяю т н а 4 группы крови и на резус-положительных и резус-отрицательных, так ка к наиболее сильны м и ан­
тигенам и, способны м и вы звать посттрансф узионную реак­
цию , являю тся антигены эритроцитов систем ы AB0 и RhoD.
С истем у AB0 составляю т 3 антигена и 2 естественных антитела-агглю тинина — а и (3.
274
Агглю тиноген 0 (ин огда его назы ваю т Н -ф актор) является
настолько слабым антигеном , что даж е при м ногократном вве­
дении в организм антител к нему практически не образуется.
И звестны разновидности агглю тиногена А: А], А 2, А 3 и др.
А бсолю тное больш инство лю дей второй группы (87%) имеет
агглю тиноген A j, в 12% случаев встречается А 2, на долю других
разновидностей агглю тиногена А приходится около 1%.
А гглю тиноген В такж е неоднороден. О днако антигенная
структура его разновидностей оч ен ь близка и не им еет большо­
го клинического значения.
Естественны е антитела являю тся строго специф ичны м и.
А гглю тинин а соединяется только с антигеном А , а агглюти­
ни н Р —только с антигеном В. В результате взаим одействия аг­
глю тининов с соответствую щ ими агглю тиногенам и наступает
реакция агглютинации (о т лат. agglutinatio — приклеивание) —
склеивание эритроцитов в виде зерен или конгломератов.
В отличие от агглю тиногенов агглю тинины разруш аю тся
при температуре вы ш е 60 °С . О ни являю тся у-глобулинами
(IgM ) плазм ы крови. К ром е естественны х агглю тининов суще­
ствуют иммунны е антитела (IgG ) — анти-А и анти-В, которы е
появляю тся у лю дей в результате им м унизации чуж еродными
агглю тиногенами. В заимодействие иммунных антител с соот­
ветствую щими агглю тиногенам и приводит к возникновению
реакции гемолитического типа. Н е следует забывать, что число
естественно им м унизированны х лю дей очень велико. Иммун­
н ы е антитела вы являю тся у 42% доноров группы В (III), у 44%
доноров группы А (II), а среди д оноров группы 0 (I) дан ная ве­
л и ч и н а достигает 68%. Э то является особенно актуальным в
случае прим енения крови т а к назы ваем ого «универсального
донора».
И так, группы крови разделяю тся с учетом наличия в эрит­
роцитах человека агглю тиногенов А и В и соответственно в сы­
воротке крови агглю тининов а и р.
Группа крови 0 (I) — в эритроцитах нет агглю тиногенов, а
имею тся агглю тинины а и р.
Группа А (II) — в эритроцитах содерж ится агглю тиноген А,
в сы воротке — агглю тинин р.
Группа В (III) —в эри троц итах содерж ится агглю тиноген В,
в сы воротке — агглю тинин а .
Группа АВ (IV ) — в эритроцитах содерж атся агглю тиногены
А и В, в сы воротке агглю тининов нет.
275
После агглю тиногенов А и В, второе место по своей антигенности (способности вызывать выработку антител) занимает
антиген D системы резус. Д анная систем а (синоним ы — систе­
ма антигенов D C E или Rh-Нг-система) объединяет около
40 родственных антигенов, например: rh ’(C ), rh ”(E ), hr’ (с), hr”
(е) ц д р . Ф акторы системы резус встречаются у лю дей с различ­
ной частотой и в разных сочетаниях, однако им енно по нали­
чию или отсутствию антигена D (резус-фактор R h0 (D )) тради­
ционно выделяют резус-положительных (86%) и резус-отрицательных (14%) лиц. Ф акторы «С», «Е», «с» «е» причиной посттрансф узионны х реакций и ослож нений бываю т редко, при­
чем последние чащ е всего наблю даю тся в акуш ерской практи­
ке. Их частота и тяж есть находятся в прям ой зависимости от
числа беременностей, родов, абортов и гем отрансф узий. Это
объясняется тем, что в отличие о т системы АВО в резус-систе­
ме отсутствуют врож денны е антитела к резус-антигену. В связи
с этим, аллоиммунизация резус-антигена может произойти при
следующих условиях:
1) повторное введение резус-отрицательным реципиентам
резус-положительной крови;
2) беременность резус-отрицательной ж енщ ины резус-полож ительны м плодом, от которого резус-фактор поступает в
кровь матери, становясь источником образования в ее крови
иммунных антител к резус-фактору. П ри накоплении в опреде­
ленной концентрации антитела анти-RhoD- из кровотока мате­
ри поступаю т в организм плода, ф иксирую тся на его эритроци­
тах и гемолизирую т их. В озникает т а к назы ваемы й «резус-кон­
фликт».
Антитела-антирезус сохраняю тся, к а к правило, пож изнен­
но. Титр их может снизиться, но при повторном контакте с ан­
тигеном продуцирование их в сенсибилизированном организ­
ме резко возрастает.
Однако, даж е среди D-позитивны х л и ц существуют 2 кате­
гории, способны е образовы вать анти*1>антитела. У абсолю тно­
го больш инства резус-положительных лю дей на м ембране эри­
троцитов обы чно экспрессировано 10 000—30 000 молекул D.
Н о встречаю тся лица со значительно сниж енной экспрессией
нормального D на м ем бране — 100-500 молекул на клетку, со
слабым D (первая категория). В зависимости от величины экс­
прессии D и качества диагностических реагентов ли ц а со сла­
бым D могут бьггь квалиф ицированы и как резус-положительные, и как резус-отрицательные.
276
Вторая категория —лица, у которы х эритроциты имею т из­
мененны й D (частичны й D). П редполагается, что белковая мо­
лекула D имеет 4 частично перекрывающихся эпитопа: W, X, Y, Z.
В редких случаях выявляется недостаток одного или несколь­
ких эпитопов. Соответственно, им мунная система л и ц к ча­
стичны м D способна вырабатывать антитела к отсутствующ им
эпитопам . В данной категории чащ е всего встречаю тся люди,
эритроциты которых несут только эп итоп Z. Установлено, что
эти лица могут вырабатывать антитела не только к частичному D
(исклю чая эпитоп Z ), но даже и к неизм ененном у D. Л иц а с ча­
стичным D квалиф ицирую тся к ак резус-положительные доно­
ры и резус-отрицательные реципиенты .
По-видимому, наличие слабого D или частичного D являет­
ся основной причиной несоответствий определяем ого резусф актора больного ш тампу в паспорте. К счастью, лю ди, отно­
сящ иеся как к первой, так и ко второй категории, встречаются
не часто.
8.3 . Определение групповой и резус-принадлежности
крови
О пределение группы крови производят согласно действую­
щ им «Инструкции по переливанию донорской крови и ее ком­
понентов» и «Инструкции по определению резус-принадлежно­
сти крови». J3 стационаре группу крови по системе АВО опре­
деляю т в 2 этапа. Н а 1-м этапе определение группы крови п р о ­
водится лечащ им врачом, врачом, переливаю щ им кровь или
под наблю дением врача процедурной медсестрой, прош едш ей
специальную подготовку по изосерологии. Н а 2-м этапе пере­
крестным методом группа крови определяется в лаборатории
врачом-лаборантом или специально обученны м лаборантом.
О кончательны й результат записывается в соответствующ ей
граф е титульного листа истории болезни с указанием даты и
подписью врача, определивш его группу крови.
Определение группы крови системы АВО
Групповая принадлеж ность крови определяется реакцией
агглю тинации при пом ощ и стандартны х изогемагглютинирующ их сы вороток, моноклональны х антител или стандартны х
эритроцитов.
277
Реакция агглю тинации может быть полож ительной (нали­
чие агглю тинатов эритроцитов) и отрицательной (агглю тинаты отсутствуют). Н а основании определенны х сочетаний поло­
ж ительны х и отрицательны х результатов делается заклю чение
о групповой принадлеж ности крови.
Д ля определения групп крови необходимы ком плект стан­
дартны х гемагглютинирую щ их сы вороток О (I), А (II), В (III)
групп двух различны х серий и одна ампула сы воротки АВ (IV)
(в каж дую ампулу с сы вороткой опускаю т сухую чистую пипет­
ку); ф лакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пи­
петкой; специальны е блю дцеобразны е пластины с лунками,
имею щ иеся в комплекте для определения групп крови (могут
использоваться лю бы е прозрачны е или белые пластины, на ко­
торых не растекаю тся капли сы вороток); палочки для смеш и­
вания крови.
Реакцию изоагглю тинации проводят в светлом помещ ении
при оптим альной температуре (около 20 °С ). О пределение
группы крови при температуре ниж е 15 °С или вы ш е 25 °С мо­
ж ет дать неправильны й результат.
П еред определением групп крови необходимо проверить
пригодность стандартны х сы вороток. Гемагглю тинирую щие
сы воротки готовятся в специальны х лабораториях, входящих в
состав системы службы крови. О ни изготавливаю тся из сыво­
ротки крови человека и содерж ат в различны х ком бинациях
групповые изоагглю тинины . С